ACNE Actualités Claudine Radix

1. ACNE ActualitésClaudine Radix Les Jeudis de l’Europe 022009

2. Physiopathologie Fausses acnés Acnés induites Formes cliniques acné Acné adolescent ou acné juvénile polymorphe Acné prépubertaire Acné femme adultes Hyperandrogenie Acnés à réserver aux spécialistes Traitements Hygiène Locaux Généraux Traitements des cicatrices importantes Plan

3. L’acné revisitée • Révolution depuis 20 ans avec introduction de l’isotretinoine pour l’acné nodulokystique • Réels espoirs par les progrès en immunologie et biologie moléculaire • Clinique • acne de l’adolescent • acne prepubertaire • acné de la femme adulte • Traitements démarche pratique

4. Physiopathologie acné données récentes • Pathologie inflammatoire chronique du follicule pilosébacé • Pourrait appartenir aux maladies auto inflammatoires • Rôle central de Pytirosporum.acnes confirmé • dans la réaction inflammatoire via l’immunité innée • dans la lésion d’acné des le stade de micro comédon

5. Facteurs etiopathogeniques • Prédisposition génétique • Production excessive de sébum • Hyperkératinisation folliculaire anormale • Rôle primordial de P.acnes dans la phase inflammatoire de l’acné(bactérie gram + anaérobie) • Cependant la séquence des événements dans l’initiation de l’acné n’est pas totalement élucidé

6. Terrain génétique • Pour Bataille et al 2002etude sur des jumelles 81%influence facteurs génétiques et histoire familiale sur l’acné • +++ facteur héréditaire comme facteur pronostique de l’acné • Lors d’ atcd familiaux • l’acné est souvent + précoce souvent prépubertaire (surtout si les 2 parents acnéiques) • plus sévère (nombre de lésions rétentionnelles ,extension des lésions) • plus difficile à traiter souvent nécessite le recours à l’isotretinoine avec un risque de rechute plus élevé

7. Hyperseborrhée et influence hormonale • Lien entre androgenes (T et DHT) production de sebum et survenue d’acne admis • Role de l’enzyme 5 alpha1 reductase • Hypersensibilité des récepteurs auxandrogènes augmentation de la production des androgènes à partir d’un précurseur le S-DHEA au niveau de la glande sébacée et des keratinocytes de l’infundibulum folliculaire • Bilans hormonaux et testostérone circulante normale le plus souvent

8. Nouveautés • Découverte de nouvelles cibles telles lesPPAR gamma Peroxysome Proliferator Activated Receptors: récepteurs hormonaux intranucléaires susceptibles d’induire une augmentation de la production de sébum chez des patients présentant un diabète ou une hyperlipidémie • Le sebum lui-même exerce une activité proinflammatoire

9. Hyperkeratinisation folliculaire anormale • Rôle prépondérant de P.acnes dans la formation du microcomédon • Formation d’une colle biologique biofilm • Secretion d’IL1alpha comedogénique

10. Role primordial de P .acnes dans la phase inflammatoire de l’acné • Les événements inflammatoires sont les + précoces dans la création d’une lésion acnéique • Il ne s’agit pas d’un processus infectieux • Action de P .acnes est liée à l’immunité innée • Il stimule la sécrétion de peptides antimicrobiens et de cytokines pro inflammatoires • Contribue à la prolifération et la différentiation de sébocytes

11. Role tres important de l’immunite innée • Peau composant important du système imunitaire inné • Role de récepteurs cellulaires les Toll-like recepteurs TLRs capables de reconnaitre des profils microbiens • Stimulation par P.acnes de TLR2 • Secretion de cytokines proinflammatoires • Profil TH1 dominant réponse immune cytotoxique

12. Rôle aussi du système des métalloprotéases :jouent très probablement un rôle majeur dans la formation des cicatrices • Discussion de l’appartenance de l’acné au groupe récemment créé des maladies autoinflammatoires (polyarthrites inflammatoires, maladie de Crohn, sarcoidose )

13. Facteursextrinsèques • Alimentation • Articles contradictoires • Intérêt de régimes non prouvés • Stress • Tabac rôle discuté • Soleil faux ami rebond

14. Facteurs extrinsèques • Alimentationregain d’intérêt • Moins d’acné: rôle des glucides; index glycémique bas (etudes certaines populations ) rôle de la prévalence des fibres et oméga 3 alimentation riche en poissons . • Plus d’acné: déficits en facteurs nutritionnels zinc acide folique vit A et E acides gras oméga 3 • Rôle de l’alimentation rediscuté aujourd'hui mais avec un niveau de preuve faible • Conseils diététiques pondérés mais pas de régime • Ni d’exclusion alimentaire

15. Difficulté diagnostic • En général le diagnostic est facile cliniquement • Savoir évoquer une fausse acné • devant une présentation atypique • une topographie anormale • des formes inflammatoires monomorphes • si les traitements prescrits sont inefficaces • plus souvent chez adulte

16. Les fausses acnés • La rosacée • Au stade lésions papulopustuleuses érythémateuses joues menton front • adulte terrain familial érythrose peau hyper réactive vent soleil cosmétiques • Absence de comédons microkystes localisation dos exceptionnelle • La dermite periorale ; la démodécidose • Lésions papulopustuleuses periorales;perinarinaires • Acné induite par les dermocorticoides • parasite demodex

17. Les fausses acnés • La rosacée • Au stade lésions papulopustuleuses érythémateuses joues menton front • adulte terrain familial érythrose peau hyper réactive vent soleil cosmétiques • Absence de comédons microkystes localisation dos exceptionnelle • La dermite periorale ; la démodécidose • Lésions papulopustuleuses periorales;perinarinaires • Acné induite par les dermocorticoides • parasite demodex

18. Les fausses acnés • La sarcoïdose autres lésions à rechercher • La syphilis recrudescence grande simulatrice autres lésions • Les folliculites papulopustules centrées par un poil dans zones pileuses; bactériologie germes banals, gram –ou P. ovale • Le pili-incarnati ou pseudo folliculite • La maladie de Verneuil ou acné inversa ou hidrosadénite papulopustules nodules kystes fistules brides chirurgie gluconate de zinc hautes doses

19. Les fausses acnés • Plus rares • Angiofibromes de la sclérose tubéreuse de Bourneville • Les kystes éruptifs à duvet • Le lupus érythémateux • La tuberculose cutanée • Des mycoses profondes • Les folliculites acnéiformes

20. Acnés induites • Apparition récente et aggravation rapide de l’éruption • Survenue à un âge autre que l’adolescence • Aspect monomorphe rétentionnel ou inflammatoire • Atteinte de territoires inhabituels et en particulier une topographie différente des zones séborrhéiques visage tronc oreilles bras fesses • Evolution chronique résistance ttt classiques

21. Hormones Contraceptifs -piluleOP1ere et 2eme generation microprogestatives cezarette -sterilet mirena à la progesterone levonorgestrel -Implanon-progestatif de 3eme generation -Evra dispositif transdermique -Nuvaring anneau vaginal Androgenes dopages DHEA »dermite periorale » Corticoides per os topiques ou inhalés Acnés induites

22. Acnésinduites • Antiepileptiques • Hydantoines,phenobarbital,trimethadone • Medicaments à usage psychiatriques • Amineptine haloperidol • Antituberculeux halogenes vit B12 • Inhibiteurs à l’EGFcetuximab (Erbitux) erlotinib(Tarceva) gefitinib(Iressa)

23. Acnés induites • Acnés aux cosmétiques • Femmes de phototype VI cosmétiques gras type vaseline cuir chevelu • Acnés chloriques(chloracné) • Seveso en 1976 en Italie • Mécaniciens imprimeurs pompiers • Lésions retentionnelles ou inflammatoires ensemble du tégument au contact du produit • Goudrons huiles de cade ...

24. Acné de l‘adolescent • Très fréquente 80% +précoce chez les filles +sévère chez les garçons + de cicatrices aussi chez les garçons; • Clinique typique Comédons papules pustules • Formes rétentionnelles • Formes inflammatoires • Acnés sévères nodulokystiques –de 2% • Topographie visage95%poitrine20% • acne du dos 40%

25. Autres acnes • Acné du nouveau né 20% (80%de garçons) • Caractère bénin et transitoire • Acné infantile plus rare entre 3 et 6 mois à 3 ans • Petits garçons atcd familiaux fréquents risque cicatricielrisque acné pubertaire plus sévère; causes médicamenteuses ou hormonales à rechercher mais rares • Acne prepubertaire tres tôt vers âge de 8 ans

26. Acné pubertaire précoce • Avant les autres signes d’imprégnation hormonale • Plus tôt chez les filles 8 ans • Comédons ouverts région mediofaciale • bilan hormonal recherche déficit en 21 hydroxylase à révélation tardive • Taux élèvé de sulfate de dehydroepiandrosterone prédictif d’une acné severe

27. En pratique bilan d’une acne prepubertaire • Le + souvent acné isolée • Interrogatoire prises médicamenteuses durant la grossesse ou après la naissance • Recherche signes d’hyper androgénie imprégnation hormonale avance staturoponderale hirsutisme pilosité des zones hormonodependantes modif taille OGE clitoris verge testicule • si anomalies bilan hormonal • T sdhea delta4 androstenedione • +- echo IRM scan rx • Recherche hyperplasie congénitale des surrénales tumeur gonadique ou hypophysaire

28. Acné de la femme adulte • Fréquente; phénomène récent ;étudiée depuis les années 2000 • Femmes de + de 25 ans -40ans et + • Facteurs incriminés variés • Poussées prémenstruelles, lésions limitées / adolescents • mais retentit sur la qualité de vie; souvent très mal vécue (chronicité)

29. Acné de la femme adulte • Evolution désespérément trainante: médiane 14ans 85% • Caractère familial noté dans 55 à 59% • 41%ou 20 % selon les études . des femmes sans acné adolescentes • Etude de Vexiau et celle de Dumont-Wallon

30. Les acnés de la femme adulte • Localisation plus fréquente maxillaires, menton, cou, parfois épaule et dos(homme) • Aspect clinique polymorphe :inflammatoire, kystique et ou cicatriciel ,lésions souvent excoriées • Acné persistante • Acné d’apparition tardive: acné menton inflammatoire prémenopause, acné sporadique • Acné apres ménopause exceptionnelle pas infl chercher tumeur maligne ovarienne

31. Acné de la femme adulte • Facteurs prédisposant multifactoriels: peau grasse 85%,règles 75%,stress 43%,soleil ,utilisation cosmétique • Hyperandrogenie • troubles des règles et /ou hyperménorrhée (50%)et/ou un hirsutisme(18,4%)et/ou une alopécie androgenetique(7%) atcd ovaires polykystiques(3,7%)kystes ovariens(9,5%)infertilité(5,8%) • (Vexiau1135questionnairesfemmes 25 à 40 ans)

32. Acné de la femme adulte • L’interrogatoire doit rechercher : • Apres avoir éliminer cosmétiques, cause professionnelle • Une prise médicamenteuse • Une contraception trop androgénique • Un stérilet comportant un progestatif de synthèse ou un implant • Bilan endocrinien proposé que s’il existe des anomalies cliniques de dysfonctionnement hormonal +écho ovaires • Pour éliminer OPK et bloc surrénalien déficit en 21hydroxylase

33. Hyperandrogenie suspectée • Spanioménorrhée persistant 2ans après apparition des règles • Hirsutisme ou alopécie androgenetique • Acné persistant ou survenant chez 1 femme de + de 25 ans ou rechutant rapidement après isotretinoine • acné de type masculine +++ dos régions maxillaires inferieures et du cou

34. Bilan hormonal • Début de cycle entre 3eme et 5eme j arret op depuis 3mois • Testostérone totale • 17 OH progestérone • Delta4 androstene dione • Si augmentation avis endocrinologique pour explorations complémentaires et ttt adapté(Recommandations Afssaps) • Acétate de cyproterone50mg/j ou spironolactone 100mg / j(hors AMM)

35. Hyperandrogenie • Fonctionnelle • Ovarienne syndrome des ovaires polykystiques • Surrénales bloc par deficit en 21 hydroxylase • Elévation isolée de DHEAS • Bloc 11 beta hydroxylase • Cushing • Idiopathique ou périphérique ‘acné isolée • Rarement tumorale • T virilisante de l’ovaire, luteome;t v de la surrénales, adenome hypophysaire

36. Syndrome des ovaires polykystiques • Hyperproduction androgenes ovariens60à 80%resistance à l’insuline • Hyperinsulinemie • 2 sur 3 critères • Oligo ou anovulation • Hyperandrogenie clinique et ou biologique • Ovaires microkystiques à l’échographie

37. Syndrome des ovaires polykystiques • 5 à 10 % des femmes en période génitale • Début adolescence • Diagnostic précoce pour éviter: obesité+-acanthosis nigricans, diabète ,troubles cardiovasculaires, HTA et stérilité

38. Acnés à réserver aux spécialistes • Acnés severes • Acné conglobata Acné fulminans • Acné avec suspicion pathologie sous jacente hyperandrogenie • Acné avec inefficacité des traitements • Formes rétentionnelles pour peelings et nettoyage de peau • Cicatrices à traiter peelings lasers

39. Acné à réserver aux spécialistes • En cas de suspicion d’une fausse acné • Besoin de bilans complémentaires d’histologie • En cas de contexte d’hyperandrogénie • en cas d’hirsutisme suspicion anomalie type anomalie enzymatique ou syndrome des OPK 5à10%des femmes en activité génitale

40. ACNE les traitements • Recommandations de Bonne pratique des traitements de l’acné par voie locale et générale 2007. Afssaps • Traitement long alternant traitement d’attaque et traitement d‘entretien • Jusqu’à l’extinction spontanée dans un délai variable

41. Acné les traitements • Préciser par un bilan clinique le type d’acné • Aspect clinique forme rétentionnelle, inflammatoire, polymorphe, topographie ,cicatrices ,acné nodulaire • Historique de la maladie • Le terrain âge; facteurs favorisants; hérédité, hyper androgénie, prise médicamenteuse, influence sur la qualité de vie

42. Acné et sévérité • Acné les + sévères sur le plan clinique • Age +jeune, sexe masculin, durée courte • Acné altérant le + la qualité de vie • Age + ancien ,sexe féminin, durée d’acné plus longue supérieure à 5 ans • Donc 2 profils différents

43. Traitements locaux T retinoine et dérivés seuls ou associes Peroxyde de benzoyle Antibactériens locaux Association des ttt Ttt attaque 3 mois Traitements généraux Antibiotiques cyclines macrolides Traitements hormonaux -estroprogestatifs -Estroantiandrogenes Retinoides Isotretinoine Gluconate de Zinc Acné les traitementstraitements médicamenteux avec AMM

44. Acné les traitements • Quoi de neuf en thérapeutique • Traitements combinés topiques • 2molecules intérêt potentialisation, utilisation + simple ;meilleure observance • Rétinoïde +BPO adapalene0,1%+BPO2,5% Epiduo gel • Sortie en 032008 • Ttt combiné topique +AB • Disulone topique non disponible en France

45. Roaccutane et génériques • Roaccutane retiré du marché depuis 01/10/2008 • 14 génériques comparaison • Excipients peuvent être différents • noms commerciaux de l’isotretinoine Curacné Procuta,...

46. Acné les traitements • Importance des soins d’hygiène • Toujours recommandés • Toilette quotidienne ou biquotidienne avec des gels ou pains dermatologiques sans savon • Application quotidienne d’une crème hydratante adaptée à la peau acnéique • Gamme Hyseac Uriage Cleanance Avene, Lipikar labo LRP,Sebium labo Bioderma

47. Schémas thérapeutiques En fonction du terrain

48. Acne adolescent adulte • Acné à predominance retentionnelle • Retinoides topiques • Adapalene 0,1%ou tretinoine0,025%1f/ j irritation espacer les applications emollients en // +- PBO • Femmes enceintes AHA • Microchirugie • Au bout de quelques semaines de traitements locaux • Peelings aux AHA + microchirurgie

49. Acné adolescent adulte • Acné à prédominance inflammatoire papulopustuleuse • Forme localisée • Traitements locaux: • 1ere intention PBO 5% 1f/j • Si intolerance adapalene 0,1% 1f/jpar jour • Ou antibiotique local erythromycine 4%ouclindamycine1% +retinoide local t retinoine 0,025%ou adapalene 0,1% • Forme étendue et généralisée • Traitement général cyclines • +Traitement local

50. Acné adolescent adulte • Acné à prédominance inflammatoire papulopustuleuse • Forme étendue et généralisée • Traitement généralCyclines per osdoxycycline 100mg/j(phototoxicité) lymecycline300mg/j 3moisde ttt continu • Pas minocycline en 1ere intention risque dress syndrome hépatite Autoimmunité • Erythromycine orale1g/j pour situations particulieres • +Traitements locaux: • PBO 5% 1f/j /lésions inflammatoires • Adapalene 0,1% 1f/j par jour ou retinoide local • Ou association des deux • L’association d’une antibiotherapie locale et d’une antibiotherapie générale n’est pas recommandée