ETUDE DE L APPORT DU TEST DE PROVOCATION LABIAL DANS L ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L ENFANT

1. ETUDE DE L’APPORT DU TEST DE PROVOCATION LABIAL DANS L’ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT Unité de Dermatologie Pédiatrique, Hôpital Des Enfants, Groupe Hospitalier Pellegrin, CHU de Bordeaux A A

2. DONNEES SUR L’ALLERGIE ALIMENTAIRE CHEZ L’ENFANT EN FRANCE Prévalence de l’allergie alimentaire dans la Population Générale estimée entre 2,1% et 3,8% (Kanny et al.) Prévalence de l’allergie alimentaire chez l’Enfant estimée à 8% (Moneret-Vautrin DA) Dans 80% des cas : œuf de poule (36%) arachide (24%) lait de vache (8%) moutarde (6%) poisson (4%)

3. DIAGNOSTIC EN PRATIQUE QUOTIDIENNE Diagnostic DIFFICILE : un INTERROGATOIRE MINUTIEUX, réalisation de TESTS CUTANES, de dosages de RAST et d’un REGIME D’EVICTION ALIMENTAIRE Nécessité de recourir souvent au test de provocation par voie orale (TPO) en double aveugle afin de poser ou d’éliminer le diagnostic d’allergie alimentaire avec quasi-certitude Le TPO en double aveugle est LONG, COUTEUX ET DANGEREUX D’autres techniques sont utilisées : - valeur prédictive positive selon le taux des RAST - le SAFT - le test de provocation labial

4. LE TEST DE PROVOCATION LABIAL (TPL) Rapide (< 30 min) et facile à réaliser Seule une dose unique est nécessaire Bon marché Effets secondaires : seulement 5% de manifestations graves sont rapportées (Rancé et al.)

5. OBJECTIFS DE L’ETUDE Calcul de la sensibilité, de la spécificité et des valeurs prédictives du test de provocation labial (TPL) Existent-ils des facteurs prédictifs d’un résultat très souvent + au TPL dans cette population d’enfants ? Le TPL peut-il se substituer au test de provocation par voie orale (TPO) en pratique quotidienne ?

6. POPULATIOND’ENFANTS SELECTIONNES 3 groupes d’enfants suspects d’allergie à un de ces allergènes : l’arachide, le lait de vache ou l’œuf Sélectionnés selon une histoire clinique évocatrice d’allergie alimentaire ou selon des résultats à des examens complémentaires réalisés hors CHU (résultats positifs à des prick-tests et/ou à un dosage de RAST)

7. METHODES PRINCIPE DU TEST DE PROVOCATION LABIAL Un TPL est réalisé et interprété par une IDE à la consultation d’allergo-dermatologie pour chaque enfant le matin même avant le début du TPO Une goutte de l’allergène ou aliment frais suspect est déposée sur la commissure externe de la lèvre inferieure de 10 s à 2 min, la bouche devant rester entrouverte Lecture à 15 min

8. 3 TYPES DE REACTIONS CONSIDEREES POSITIVES AVEC LE TPL

9. METHODES PRINCIPE DU TEST DE PROVOCATION ORAL Le TPO est effectué après que chaque enfant ait bénéficié, en théorie, d’un régime d’éviction strict de l’allergène suspect pendant au moins 6 semaines. Tout traitement antihistaminique a été stoppé au moins une semaine avant Le TPO est réalisé de façon « ouverte » par une IDE à l’Hôpital de Jour L’ interne est appelé, le TPO est stoppé et une thérapeutique est débutée à la moindre réaction clinique de l’enfant

10. RESULTATSPOPULATION D’ENFANTS SELECTIONNES Effectif total de l’étude: 479 tests 162 (groupe arachide), age moyen 5,2 249 (groupe œuf), age moyen 3,8 68 (groupe lait de vache), age moyen 2,6 La plupart de ces enfants ont un antécédent personnel de dermatite atopique (DA), certains présentant une DA lors de la 1ére consultation d’allergo-dermatologie au CHU Quelque soit l’allergène, plus de 50% des enfants sont suspects d’allergie alimentaire après l’apparition d’une symptomatologie rapportée par l’entourage Et la symptomatologie la plus souvent rapportée est dermatologique (urticaire, poussée d’eczéma, prurit, érythème péribuccal)

11. RESULTATS DU TPO ET DU TPL SELON L’ALLERGIE ALIMENTAIRE SUSPECTEE 

12. RESULTATS DU TPL SI TPO+ Groupe ŒUF - N=98 La sensibilité du TPL à l’œuf est de 14,3% (vrais positifs) % d’enfants pouvant être détectés allergiques par un TPL + : - seulement 13,8% de ceux avec une symptomatologie évocatrice après une ingestion alimentaire - seulement 15,1% de ceux avec des résultats biologiques réalisés en ville - seulement 13,6% de ceux ayant présenté une DA lors de la 1ére consultation au CHU - seulement 15,8% de ceux avec des résultats + au prick-test - seulement 13,8% de ceux avec un dosage de RAST positif

13. RESULTATS DU TPL DANS LA POPULATION D’ENFANTS SUSPECTS D’ALLERGIE A L’ŒUF MAIS DIAGNOSTIQUES NON ALLERGIQUES (TPO-) (N=151) la spécificité du TPL à l’œuf est de 94% (6% de faux positifs) % d’enfants détectés allergiques à tort par un TPL + : - 8,5% de ceux avec une symptomatologie évocatrice après une ingestion alimentaire - 2,9% de ceux avec des résultats biologiques réalisés en ville - 6,5% de ceux ayant présenté une DA lors de la 1ére consultation au CHU - 3,6% de ceux avec des résultats + au prick-test - 8,6% de ceux avec un dosage de RAST positif

14. RESULTATS VALEURS PREDICTIVES DU TPL A L’ŒUF DANS LA POPULATION D’ENFANTS SUSPECTS D’ALLERGIE A L’ŒUF (N=249) La prévalence de l’allergie à l’œuf dans cette population d’enfants est de 39,3% La valeur prédictive positive (VPP) du TPL à l’œuf est de 60,9% La valeur prédictive négative (VPN) du TPL à l’œuf est de 62,8%

15. RESULTATS DU TPL DANS LA POPULATION D’ENFANTS SUSPECTS D’ALLERGIE A L’ARACHIDE (N=162) Parmi les 44 enfants allergiques à l’arachide (TPO+) : - la sensibilité du TPL est de 16% - les valeurs des facteurs prédictifs d’un résultat + au TPL sont sensiblement les mêmes voir un peu supérieures que chez les enfants allergiques à l’œuf Parmi les 98 enfants non allergiques à l’arachide (TPO-) : - la spécificité du TPL est de 95% - les valeurs des facteurs prédictifs d’un résultat faux + au TPL sont sensiblement les mêmes voir un peu supérieures que chez les enfants non allergiques à l’œuf La prévalence de l’allergie à l’arachide dans cette population d’enfants (N=162) est de 27,2% La VPP du TPL à l’arachide est de 53,9%, sa VPN est de 75,2%

16. RESULTATS DU TPL DANS LA POPULATION D’ENFANTS SUSPECTS D’ALLERGIE AU LAIT DE VACHE (N=68) Parmi les 13 enfants allergiques au lait de vache (TPO+) : - la sensibilité du TPL nulle Parmi les 55 enfants non allergiques au lait de vache (TPO-) : - la spécificité du TPL est d’au moins 98,2% La prévalence de l’allergie au lait de vache dans cette population d’enfants (N=68) est de 19,1% La VPP du TPL au lait de vache est nulle, sa VPN est de 80,6%

17. DISCUSSION CARACTERISTIQUES DU TPL La sensibilité du TPL à l’œuf est de 14,3%. Donc seulement 1 enfant sur 7 allergiques à l’œuf peut être détecté par un TPL+, les 6 autres seront éventuellement exposés à une ou plusieurs complications La spécificité du TPL à l’œuf est de 94%, donc 6 enfants sur 100 non allergiques à cet allergène sont diagnostiqués comme allergiques et subiront à tort un régime alimentaire Aucun facteur clinique ou biologique n’est prédictif de façon significative d’un résultat + au TPL La VPP du TPL à l’œuf est de 61% = 1 enfant suspect d’allergie et qui présente un TPL + est réellement allergique à l’œuf dans seulement 61% des cas La VPN du TPL à l’œuf est de 63% = 1 enfant suspect d’allergie et qui présente un TPL négatif est réellement non allergique à l’œuf dans seulement 63% des cas

18. DISCUSSION CARACTERISTIQUES DU TPL Les sensibilités, spécificités et les VPP du TPL à l’arachide ou au lait de vache sont quasi-identiques voir même inferieures à celles du TPL à l’œuf et donc non satisfaisantes Seules les VPN du TPL à l’arachide ou au lait de vache sont supérieures à celle du TPL à l’œuf mais ne dépassent pas 80%. Or, seule une VPN de 100% est acceptable

19. DISCUSSION BIAIS DE L’ETUDE Biais de sélection de la population d’enfants pour un allergène : - symptomatologie clinique OU - résultats + à des tests cutanés et/ou à un dosage de RAST réalisés hors CHU Biais de sélection des enfants suspects d’allergie au lait de vache : simple intolérance ? Biais de mesure : - du TPL : protocole, réalisation et lecture - du TPO : réalisé en « ouvert »

20. A PROPOS D’UNE ETUDE MENEE SUR LE TPL AU CHU DE TOULOUSE (Dr RANCE) 142 enfants ayant subi 202 TPL Suspects d’allergie alimentaire d’après une histoire clinique associée à des prick-tests positifs et à un dosage de RAST > 1,5IU/ml 156 résultats + au TPL ; les enfants ayant présenté un TPL – bénéficient d’un TPO en simple aveugle et présentent tous un résultat positif au TPO Ceux avec un TPL + sont diagnostiques allergiques sans confirmation par un TPO La sensibilité du TPL à 77% est en réalité un taux de positivité du TPL (156 TPL +/ 202 TPL réalisés)

21. COMPARAISON DES 2 ETUDES La comparaison peut se faire sur les taux de positivité du TPL selon l’allergène entre les deux études : - 8% et 82% pour le TPL à l’arachide - 9,2% et 89,3% pour le TPL à l’œuf - nul et 23% pour le TPL au lait de vache Des différences existent-t-elles : - sur la symptomatologie initiale évocatrice d’allergie ? - sur l’âge moyen et le sexe ratio M/F des enfants ? - sur le niveau de sensibilisation des enfants en fonction du dosage des RAST ?

22. CONCLUSION Le TPL ne permet pas en pratique quotidienne de poser voir même d’éliminer le diagnostic d’allergie alimentaire à l’arachide, à l’œuf ou au lait de vache chez l’enfant Le principe même de ce test qui vise à limiter les complications graves, en reproduisant les conditions du syndrome oral, est probablement à l’origine de ses faibles résultats positifs D’autres études sont nécessaires afin de mettre éventuellement en évidence une population d’enfants dans laquelle un TPL + permettrait de se substituer au TPO afin de poser le diagnostic d’allergie alimentaire