42 - Troubles du comportement alimentaire de l enfant et de l adulte.

1. 42 - Troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adulte.

2. Objectifs pédagogiques Expliquer les principales modalités d’une hygiène alimentaire correcte. Diagnostiquer une anorexie mentale et une boulimie. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

3. Mots clefs Anorexie mentale : 6 A Adolescente (12-13; 18-19) Activité : hyperactivité psychique et intellectuel Altération de l’image corporelle Anorexie Amaigrissement Aménorrhée Bilan : dénutrition, kaliémie, ECG, glycémie CAT : contrat de poids Boulimie : Crise boulimique, stratégies de maintien de poids Rééducation alimentaire, TCC

4. Séquence alimentaire Triple fonction : énergétique et nutritionnelle répondant à des besoins biologiques, hédonique (plaisir) : d’ordre affectif et émotionnel, symbolique : d’ordre psychologique, relationnel et culturel Analyse de la séquence comportementale alimentaire Séquence comportementale La prise alimentaire s’organise en une séquence périodique de structure habituellement bien définie, comportant schématiquement trois phases. Phase pré-ingestive marquée par le stockage, le choix des aliments, la préparation du repas. Phase ingestive C’est la phase du repas ou phase prandiale. Elle se déroule en 3 temps : l’initiation du repas, la prise du repas, l’arrêt de la prise alimentaire. Phase post-ingestive Elle débute après le repas et dure jusqu’au repas suivant. La seule source d’information est l’interrogatoire du sujet qui décrit son comportement, les signaux, les sensations qui lui sont associés. Sensations de faim, d’appétit et satiété

5. TCA chez un nourrisson Anorexie de nourrisson 1ère semestre: grave! Éliminer pathologie organique Signes associés fréquents Vomissements Insomnie, hypersomnie, apathie Pleurs permanente, silence totale Colères intenses Étiologies Maltraitance, carence maternelle Contexte familial perturbé Manifestations précoces de troubles envahissements 2ème-3ème semestre Étiologies: Affection somatique récente à éliminer! Variation récente des habitudes alimentaires Séparation avec la mère, variation de MDV CAT Rassurer la mère Conseils hygiène – diététiques et pédagogiques

6. TCA chez l’enfant Hyperphagie ou potomanie Erreurs diététiques Maltraitance, carence affectif Troubles envahissants de personnalité Manifestations dépressives Pica Définition : Ingestion de substances non nutritives Ne représente pas une pratique culturellement admise. Étiologie : Carences martiales. Carences en zinc. Négligence et carences parentales. Retard de développement. Troubles psychiatriques (autismes, schizophrénie) Complications : Digestives : trouble du transit, occlusions intestinales bénignes, corps étrangers. Respiratoires : fausses routes répétées. Infectieuses, bactériennes ou parasitaires Saturnisme, déficit en Zn, hyperplombemie Traitement : Prise en charge complexe Les neuroleptiques : améliorations transitoires chez les patients délirants. TCC Aménagement des lieux et surveillance du patient en milieu institutionnel.

7. TCA chez l’enfantMérycisme Définition : Rumination avec régurgitation puis réinjection du bol alimentaire et ceci de façon répétée. Petit enfance : 6-8 mois Jeunes adultes anorexiques ou boulimiques. Clinique : Durée plus d’1 mois Sévère : si associé aux vomissements ou évolution long Étiologies : Le syndrome de rumination associé TCA dans 20 % des cas Enfants hospitalisés. Négligence et carences parentales. Retard de développement, RM Troubles psychiatriques (autismes, schizophrénie..) Examens complémentaires : Pas d’investigation particulière Bilan de dénutrition Évolution et complications : Dénutrition. Déshydratation. Retard de développement Traitement : techniques comportementales et de relaxation Parfois disparaît avec le traitement des troubles alimentaires sans action thérapeutique spécifique.

8. Anorexie mentale Critères de diagnostic de l’anorexie DSM IV: Refus de maintenir un poids au-dessus de IMC (indice de masse corporelle) = 17,5. IMC normal entre 20 et 25. Peur intense de devenir gros. Altération de la perception du corps, déni des troubles (non-reconnaissance de l’état de maigreur ou de danger vital) Aménorrhée > 3 mois Sous-type Restrictif (pur) Associé à boulimie (primaire ou passage de forme pur), vomissements, laxatifs Prepubertaire /tardif Forme masculine

9. Anorexie mentale Hypothèses étiopathogéniques : Facteurs biologiques Facteurs psychologiques : troubles du développement précoce entre 0 et 2 ans (séparation précoce entre mère et enfant), interactions familiales (cause ou conséquence) Facteur socioculturel (FdR) Facteur génétique: vulnérabilité Épidémiologie : Prévalence : 1 % de la population adolescente de plus de 16 ans. sex-ratio 1/9. Taux de mortalité : 15-20 %. Causes de mortalité essentiellement : dénutrition, suicide.

10. Anorexie mentaleClinique Début à l’adolescence. pouvant se faire sous la forme de restrictions, mais aussi de grignotages entraînant un léger surpoids. Amaigrissement rapide ou progressif Perte plus de 25% du poids corporelle Anorexie Début restriction volontaire Sensation de faim persistante qui ensuite s’atténue Aménorrhée Stratégie de contrôle du poids : prise de laxatifs, prise de diurétiques, vomissements, prise d’extraits thyroïdiens, omissions volontaires d’insuline chez les diabétiques insulino-dépendants. Les conduites restrictives : Restrictions quantitatives Restrictions qualitatives : éliminer certaines catégories d’aliments: sélection alimentaire Apparition d’un végétarisme plus ou moins justifié. Préoccupations excessives concernant l’alimentation avec comptage des calories

11. Anorexie mentaleClinique Déni des troubles Hyper investissement scolaire ou professionnel Troubles de la perception corporelle Dysmorphophobie Peur de devenir obèse, conviction d’être gros Anosognosie Hyperactivité motrice et intellectuel : stratégie de contrôle du poids mais aussi un comportement incontrôlable. hyperactivité physique en relation avec l’état de dénutrition. polyurie et polydipsie Isolement social Sexualité refoulé, peu investi

12. Anorexie mentaleFormes cliniques Anorexies -boulimies ou avec vomissements ou prise de purgatifs : fréquent Anorexies mentales restrictives pures : pas boulimie, pas vmts provoqués, pas prise de purgatifs... Risque : uniquement dénutrition et carence en nutriments, pas de risque d’hypokaliémie Sexe masculin : suspecter mode d’entrée dans la schizophrénie, pronostic moins bon Formes prépubères (= avant les premières règles) : en augmentation, risque majeur de retard staturo-pondéral et sd dépressif

13. Anorexie mentale Examens complémentaires Tous les patients : ECG Ionogramme : kaliémie, phosphorémie, urée, creat (IRF), glycémie, hypoNa (si potomanie) NFS : pancytopénie Protéines de la nutrition T3 (?) T4, TSH (nl) Très dénutris : Impédancemétrie Calcémie, ostéodensitométrie BHC Facultatif : Cholestérol hypercortisolémie avec ACTH normal et augmentation de la testostérone baisse oestrogènes, FSH et LH ; réponse retardée après stimulation par la LHRH CRP : rech sd infl (Crohn...)

14. Anorexie mentaleComplications Chronicité : >4 ans Troubles digestifs : retard à la vidange gastrique Troubles des phanères / lanugo Ostéoporose Troubles de la fertilité Hypotrophie ou malformations foetales Risque d’infections (mycobactérie) Iatrogène :réalimentation trop brutale, « refeeding syndrome » cytolyse hépatique troubles de l’hémostase et hypophosphorémie ? TDR cardiaques

15. Anorexie mentaleévolution Mortalité (5 %) Guérison (45 %) Chronicisation (50 %) avec : Hypochondrie Phobies Addiction Dépression Auto et hétéroagressivité

16. Anorexie mentale Diagnostic différentiel Dépression Schizophrénie (< 10 % des cas) TOC Troubles de la personnalité (évitant et état limite dans 50 % des cas) Dénutrition : signes cliniques : bradycardie, hypotension, troubles de phanères, lanugo, acrocyanose oedèmes, hypothermie, mauvais état bucco-dentaire, signes biologiques : · perturbations du bilan hépatique, · troubles de l’hémostase, · pan cytopénie, possibilité de nécrose gélatineuse de la moelle

17. Anorexie mentalepronostic Critères pronostiques positifs : Début des troubles en début adolescence Maintien des relations sociales Bonne dynamique familiale Persistance de la sensation de faim Bonne prise en charge thérapeutique, accessibilité à une psychothérapie Critères pronostiques péjoratifs : Début des troubles en pré-puberté, en fin d’adolescence Ancienneté et intensité des symptômes Boulimie, vomissements Conduites pathologiques (dissimulation...) Trouble grave de la personnalité (état limite...) Absence totale d’auto-critique Mauvaise adhésion au traitement Dysmorphophobie et TOC Sexe masculin

18. Anorexie mentaletraitement Programme de soin : Évaluation en consultation. Présentation de l’hospitalisation et de l’unité de soin. Semaine d’observation. Réalisation d’un contrat de traitement. Évaluation hebdomadaire des objectifs thérapeutiques. Le contrat thérapeutique : Nécessaire :TCA ne peuvent être déconditionnés que dans un environnement standardisé. Évite les attitudes de « manipulation » fréquemment rencontrées Assure les patients en appliquant un cadre Permet d’établir une relation de coopération Fixe la durée des soins; Seule référence tout au long de la prise en charge.

19. Anorexie mentaletraitement Signes de gravité : perte de poids rapide = facteur de gravité, BMI < 14, hypokaliémie, hypophosphorémie cytolyse hépatique, Choc Hospitalisation : Durée des programmes de soins 3-4 mois État de dénutrition parfois sévères et nécessitent la réanimation Hospitalisation libre, mais contractuelle, isolation de l’entourage Cibles thérapeutiques : Dénutrition, troubles métaboliques. Comportements pathologiques potentiellement dangereux. Comorbidité psychiatrique. Déficits sociaux.

20. Anorexie mentalepsychothérapies Les traitements comportementaux : Application du conditionnement opérant à la modification du comportement alimentaire (système de renforçateurs). Techniques de modeling (repas thérapeutiques). Exercices d’évaluation des quantités alimentaires. Ateliers repas Approches psycho-éducatives : Sous forme de groupes d’information. Différents thèmes relatifs aux troubles alimentaires. Thérapie cognitive : Cibles thérapeutiques : distorsions cognitives, croyances irrationnelles relatives : aux aliments, à la représentation corporelle, à l’estime de soi. Thérapie d’affirmation de soi : Traiter un défaut d’assertivité : inhibition, agressivité. Traiter une phobie sociale. Technique de relaxation : Type training autogène de Schultz. Type technique de Jacobson : contrôler l’anxiété post-prandiale, aider à contrôler les régurgitations, le mérycisme. Autres psychothérapies : Groupe d’expression Psychothérapies à médiation artistique Psychothérapie d’inspiration analytique Thérapie familiale

21. Anorexie mentale Critères de guérison Mise à distance et critique du trouble Amélioration de la vie sociale et affective Disparition des 3 A : anorexie, amaigrissement, aménorrhée

22. Anorexie mentaleSuivi Consultations régulières avec le psychiatre référent. Consultations de diététique. Groupe d’expression. Repas thérapeutiques. Poursuite ou reprise des psychothérapies individuelles.

23. Boulimie Critères de diagnostic de la boulimie DSM IV : Survenue récente de crises de gloutonnerie : Quantité de nourriture largement supérieure à la normale, sentiment de perte de contrôle pendant la crise. Comportements compensatoires inappropriés visant à perdre du poids 2 fois par semaine pendant 3 mois Estime de soi influencée de manière excessive par le poids et les formes corporelles. Le trouble ne survient pas exclusivement pendant épisodes de l’anorexie mentale Formes cliniques Sans vomissements Avec vomissements

24. Boulimieclinique 3% adolescents Caractéristiques physiologiques : Fluctuations pondérales Aménorrhée ou dysménorrhée Caractéristiques comportementales : Épisodes récurrents de gloutonnerie incontrôlable Stratégies de compensation pour contrôler le poids vomissements, restrictions... Refus de maintenir le poids physiologique. Caractéristiques psychologiques : Préoccupations extrêmes concernant le poids et les formes corporelles Dépression, anxiété, instabilité affective, honte du fait de la perte de contrôle Impulsivité, comportements auto-agressifs, abus de substance, TS Difficultés d’adaptation sociale Faible estime de soi

25. Boulimie Crise boulimique Prodrome : Situation stressant Sentiment d’angoisse, vide Besoin impérieux d’absorber Lutte anxieuse Accès boulimique Brutale, en cachette, brève, perte de contrôle Aliments hypercaloriques Fin d’épisode Malaise somatique Honte, culpabilité, remords, angoisse +/- vomissements provoqués ou automatiques

26. Boulimie : formes cliniques Boulimie avec vomissements ou prise de purgatifs Boulimie pure Anorexie - boulimie Binge Eating Disorder : aucun comportement compensatoire (vomissements, purgatifs, activité physique intense...) donc surpoids ou obésité. Crises alimentaires nocturnes (night eating syndrome) : les patients se réveillent pour manger sur un mode compulsif ou boulimique. Pas d’insomnies.

27. Boulimiecomplications Conséquences somatiques des boulimies : syndromes pseudo occlusifs, prise de poids, hypertrophie des glandes salivaires (parotidomégalie), mauvais état nutritionnel malgré un poids normal, Dysménorrhée Conséquences des vomissements : ·hypokaliémie, érosions dentaires, douleurs oesophagiennes et gastriques, oesophagite fausse route, pneumopathie d’inhalation

28. Boulimietraitement Cibles du traitement : Lutte contre comportements potentiellement dangereux : crises de boulimie, vomissements, restrictions alimentaires. Hospitalisation : à éviter toujours si possible Médicaments : ISRS à fort dose, anti-impulsif, exceptionnellement Méthodes comportementales : auto-enregistrement planification des repas contrôle de stimulus, résolution de problèmes

29. Boulimietraitement Méthodes cognitives : compréhension des relations entre croyances, affects et comportements correction des perturbations de l’image corporelle mettre à distance les émotions, examiner les croyances erronés, chercher explications alternatives développer des sentiments réalistes Groupe psycho-éducatif pour la boulimie : programme psycho-éducatif, processus didactique informations au sujet de la nature des troubles changement d’attitude et de comportement

30. Troubles somatiques de l’anorexie et boulemie