Cáncer de pulmón

1. Cáncer de pulmón Francisco AparisiAparisi Oncología Médica. H. Virgen de los Lirios de Alcoi. Alicante 26.05.2011

2. Introducción-conclusiones • Perspectiva histórica • Prevención primaria • Epidemiología • Prevención secundaria • Coordinación Multidisciplinar • Diagnóstico • Tratamiento • Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados • Proceso multidisciplinar en estadio metastásico • Selección de pacientes:

3. Perspectiva histórica • Tabaco Mayas y nativos americanos • Colonización exportación a Europa • Siglo XIX proceso industrialización: • proceso de curado del tabaco • Cajetillas de seguridad y fósforos • Máquina de enrollar cigarrillos • 1º guerra mundial: Tabaco en las raciones de soldados • Empresas tabaqueras: Marketing y consumo mundial • Gobiernos: Impuestos del tabaco Robert N. Proctor. The Global Smoking Epidemic: A History and Status Report. Clinical Lung Cancer, Vol. 5, No. 6, 371-376, 2004

4. Perspectiva histórica: TABACO Siglo XIX Siglo XX Cáncer de pulmón inexistente Epidemia de cáncer de pulmón Robert N. Proctor. The Global Smoking Epidemic: A History and Status Report. Clinical Lung Cancer, Vol. 5, No. 6, 371-376, 2004

5. Introducción-conclusiones • Perspectiva histórica • Prevención primaria • Epidemiología • Prevención secundaria • Coordinación Multidisciplinar • Diagnóstico • Tratamiento • Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados • Proceso multidisciplinar en estadio metastásico • Selección de pacientes: • Epidemia por tabaco

6. Prevención primaria • El tabaco es la 1º causa evitable de enfermedad, invalidez y muerte prematura en el mundo según la OMS, constituyendo un problema de salud pública de primer orden • 50.000 personas fallecen en España por enfermedades derivadas del consumo de tabaco • Relación con 10 tipos de cáncer • 90-95% de los casos de cáncer de pulmón modifica Ley 42/2010 30 diciembre Ley 28/2005, de 26 de diciembre

7. Prevención primaria • Ley 42/ 2010 30 diciembre: • Lugares Libres de la contaminación del humo del tabaco: • Se prohíbe fumar en todos los espacios cerrados públicos y de uso colectivo. • Se modifica la redacción relativa a la prohibición de fumar en centros sanitarios y educativos • Regula la posibilidad de habilitar zonas de fumadores. • Prohibe la aparición de personas fumando en medios de comunicación. • Regula las máquinas expendedoras. • Planes de prevención. • Informe bienal del ministerio.

8. Introducción-conclusiones • Perspectiva histórica • Prevención primaria • Epidemiología • Prevención secundaria • Coordinación Multidisciplinar • Diagnóstico • Tratamiento • Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados • Proceso multidisciplinar en estadio metastásico • Selección de pacientes: • La disminución del hábito tabáquico es la única forma de impactar en la génesis del cáncer de pulmón

9. Epidemiología Jemal A. CancerStatistics, 2010 CA Cancer J Clin2010;60;277-300 J. Ferlay. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 6 ( 2 0 1 0 ) 7 6 5 –7 8 1 Reflejan - Incorporación de la mujer al habito tabáquico más tardía en Europa - Políticas antitabaco más tardías en Europa

10. Epidemiología • Cambio en la tendencia de presentación del cáncer de pulmón por subtipo histológico. • Aumento de Adenocarcinoma en ambos sexos • Declinar constante de carcinoma microcítico • El aumento de mujeres fumadoras, que tienen • más tendencia a adenocarcinomas. Filtros en los cigarros ( años 50). permitiría inhalaciones más profundas Y menor efectividad para eliminar pequeñas partículas depósito de pequeños carcinógenos en zonas periféricas del pulmón ADC Teorías • Cambios en la composición de los cigarrillos: • Reducción de los hidrocarburos aromáticos policíclicos Epidermoides • Aumento de nitrosaminas Adenocarcinomas

11. Introducción-conclusiones • Perspectiva histórica • Prevención primaria • Epidemiología • Prevención secundaria • Coordinación Multidisciplinar • Diagnóstico • Tratamiento • Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados • Proceso multidisciplinar en estadio metastásico • Selección de pacientes: • Aumento en mujeres y aumento de adenocarcinomas

12. Prevención 2º • No existe ningún método de screening avalado actualmente: datos contradictorios de TAC torácico a bajas dosis • No existe quimioprevención 30% Estadios iniciales 30% Estadios localmente avanzado CPNCP 30% Estadios avanzados

13. Introducción-conclusiones • Perspectiva histórica • Prevención primaria • Epidemiología • Prevención secundaria • Coordinación Multidisciplinar • Diagnóstico • Tratamiento • Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados • Proceso multidisciplinar en estadio metastásico • Selección de pacientes: • No existe

14. Coordinación Multidisciplinar • OPE ONCOLOGIA MEDICA • RESOLUCIÓN de 12 de marzo de 2009, del director general de Recursos Humanos, por la que se convoca concurso- oposición para la provisión de vacantes de facultativos especialistas de Departamento de distintas especialidades, de instituciones sanitarias de la Agencia Valenciana de Salud. [2009/4067]

15. Coordinación Multidisciplinar Atención primaria Atención primaria • COMITÉ TORAX • Pneumología • Radiología • Anatomía Patológica • Oncol. Radioterápica • Oncol. Médica • Medicina interna Radiología ONCOLOGIA NEUMOLOGIA UHD Farmacia hospitalaria UHD Hospital pequeño Fácil comunicación

16. Comité de pulmón 2010 • 38 comités convocados • 114 episodios de pacientes evaluados • 13 otros tumores para valoración por neumología para obtención de muestras ( mama, colon) • No todos los pacientes vistos por Oncología han pasado por comité • 38 pac de 53 : 71% • No todos los pacientes vistos en comité pasan por oncología • 65 pac evaluados en comité con Cáncer pulmón 15 pac vistos sin pasar por comité 65 pac pasados por comité 80 pac en un año

17. Comité de tórax • Áreas implicadas: • Sección de Pneumología • Servicio de Radiología • Servicio de Anatomía Patológica • Sección de Oncología Médica • Servicio de Oncología Radioterápica • Sección de Medicina interna • Elaboración de protocolo: Objetivos: • Establecer el proceso diagnostico en los distintos grupos generales de cáncer de pulmón • Acordar las pautas generales de tratamiento. • Definir el seguimiento a realizar. Se presentará cada caso individualizado en el comité de tórax los viernes a las 12:00 ubicado en la sala de reuniones de Radioterapia IVO Alcoi y se realizará una valoración multidisciplinar.

18. Introducción-conclusiones • Perspectiva histórica • Prevención primaria • Epidemiología • Prevención secundaria • Coordinación Multidisciplinar • Diagnóstico • Tratamiento • Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados • Proceso multidisciplinar en estadio metastásico • Selección de pacientes: • Todo caso de cáncer de pulmón debe pasar por comité multidisciplinar

19. Proceso diagnóstico Sospecha de cáncer de pulmón Anamnesis:Hábito tabaquico Exploración Física RX TORAX ANALITICA GASOMETRIA TC TORACICA-ABDOMINAL BRONCOSCOPIA OBTENCION DE AP (BIOPSIA) PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA Pruebas complementarias De primer orden

20. Proceso diagnóstico Cáncer microcítico Cáncer no microcítico TAC craneal • Valoración ósea • Dolores óseos. • Elevación de fosfatasas alcalinas • Elevación de calcio sérico Punción Médula ósea Si citopenias

21. Proceso diagnóstico Cáncer microcítico Cáncer no microcítico PET-TAC: en todo caso no metastásico Biopsia de zonas sospechosas Confirmación de la afectación mediastínica

22. Introducción-conclusiones • Perspectiva histórica • Prevención primaria • Epidemiología • Prevención secundaria • Coordinación Multidisciplinar • Diagnóstico • Tratamiento • Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados • Proceso multidisciplinar en estadio metastásico • Selección de pacientes: • Microcítico: evaluación craneal • No microcítico: PET-TAC en todo paciente no metástasico

23. Proceso multidisciplinar en localmente Avanzado • 32 años • Fumador inactivo 10 años/paq • CARCINOMA EPIDERMOIDE • c T4 N2 ( bulky) M0 • PS-0 • No perdida de peso

24. Proceso multidisciplinar en localmente Avanzado QT-RT concomitante neoadyuvante Lobectomia superior dcha AP: pT1N2 ILE 19 meses

25. Proceso multidisciplinar en metastásico 66 años CPNCP Subtipo epidermoide T3-4N2MO PS 1 PET-TAC CPNCP Subtipo epidermoide cT4N3M1b ( suprarrenal)

26. Proceso multidisciplinar en metastásico Recaida cerebral Unica RT holocraneal + Radiocirugia Estereotáxica QT QT de 2º linea

27. Introducción-conclusiones • Perspectiva histórica • Prevención primaria • Epidemiología • Prevención secundaria • Coordinación Multidisciplinar • Diagnóstico • Tratamiento • Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados • Proceso multidisciplinar en estadio metastásico • Selección de pacientes: • Comité multidisciplinar

28. Selección de pacientes ADC

29. EGFR • El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, ErbB-1 o HER1 en el ser humano) es el receptor celular de la superficie de la célula de los miembros de la familia del factor de crecimiento epidérmico (familia EGF) de los ligandos de las proteínas extracelulares. El factor de crecimiento epidérmico es un miembro de la familia de receptores ErbB, una subfamilia relacionada con los receptores tirosina quinasa: EGFR (ErbB-1), HER2/c-neu (ErbB-2), Her 3 (ErbB-3) y Her 4 (ErbB-4 ). Las mutaciones que afectan a la expresión o actividad del EGFR pueden provocar cáncer. • Tras la activación del factor de crecimiento por sus ligandos, el EGFR sufre una transición de una forma monomérica inactiva a una forma homodimérica activa • La dimerización del EGFR estimula la actividad intrínseca de la proteína intracelular tirosina quinasa • Esta auto-fosforilación provoca la activación en cascada y la señalización por varias otras proteínas que se asocian con las tirosinas fosforiladas mediante la unión en los dominios SH2 de la fosfotirosina. Estas proteínas de señalización inician cascadas de transducción de varias señales, principalmente la MAPK, Akt y las vías de JNK, que conducen a la síntesis de ADN y a la proliferación celular. Estas proteínas modulan fenotipos tales como la migración celular, la adhesión y proliferación

31. EGFR Quimioterapia Inhibidores de Tirosín Quinasa

32. EGFR

34. Mutaciones EGFR

38. Terapia selectiva • Mujer 64 años. Nunca fumadora • CPNCP Subtipo ADC CT2N1M1a ( derrame pleural + Nódulos pleurales) • EGFR+ delección 19.

39. Terapia selectiva

40. Terapia selectiva • 80 años. Carcinoma Célula Grande IHQ Sugerente de ADC. cT3N1M1B ( pulmonares subcentimétricas bilaterales, hepáticas múltiples, Suprarrenal derecha y Adenopatías retroperitoenales • Ex fumador: 25 años/ paq • EGFR+ delección 19

41. Terapia selectiva • 80 años. Carcinoma Célula Grande IHQ Sugerente de ADC. cT3N1M1B ( pulmonares subcentimétricas bilaterales, hepáticas múltiples, Suprarrenal derecha y Adenopatías retroperitoenales • Ex fumador: 25 años/ paq

42. Introducción-conclusiones • Perspectiva histórica • Prevención primaria • Epidemiología • Prevención secundaria • Coordinación Multidisciplinar • Diagnóstico • Tratamiento • Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados • Proceso multidisciplinar en estadio metastásico • Selección de pacientes: • Mutación EGFR+: enfemedad diferente

43. Introducción-conclusiones • SOLICITAR BIOPSIA SIEMPRE QUE SEA FACTIBLE EN VEZ DE PAAF • Para más información recoger protocolo comité en reprografía