1 / 18

Borgen van het VMS

Borgen van het VMS. Bastiën van der Hoeff azM www.patientveiligheid.org. Modules en methoden. prospectief: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) retrospectief: decentraal Vrijwillig IncidentMeldensysteem (VIM-systeem) risicomanagementsysteem:

ardith
Download Presentation

Borgen van het VMS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Borgen van het VMS Bastiën van der Hoeff azM www.patientveiligheid.org

  2. Modules en methoden • prospectief: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) • retrospectief: decentraal Vrijwillig IncidentMeldensysteem (VIM-systeem) • risicomanagementsysteem: SPAR-managementsysteem (SPAR = Structureel PAtiëntRisico)

  3. Prospectieve risico-inventarisatie Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Wat? Georganiseerd wantrouwen, gericht op inschatten risico’s Nodig? Procesbeschrijving en procesdeskundigen Hoe? A.h.v. procesbeschrijving mogelijke risico’s bepalen ‘Klassieke’ FMEA Handleiding FMEA + cursus ‘Procesbeschrijven en FMEA’ Input (= risico) voor risicomanagementsysteem

  4. Retrospectieve risico-inventarisatie decentraal Vrijwillig IncidentMelden (VIM) WAAROMdecentraal? • grotere betrokkenheid en motivatie • meer meldingen • meer diversiteit meldingen • efficiënter: minder contextinformatie nodig • effectiever: minder kans op vergissen

  5. Retrospectieve risico-inventarisatie decentraal Vrijwillig IncidentMelden (VIM) HOE? • vrijwillig • lage drempel (papier + pc) • omschrijving toestaan • vertrouwelijk (melding los van melder) • toegankelijk: iedereen kan melden (keten) • data-analyse door experts • feedback: resultaten en oplossingen • alle incidenten + alle risico’s: geen selectie

  6. Retrospectieve risico-inventarisatie decentraal Vrijwillig IncidentMelden (VIM) Kenmerken: • Zeer efficiënt (1 uur/week) en effectief • Ontwikkeld met en voor de afdeling • Iedere afdeling anders (eis: efficiënt + effectief) • Input (= risico) voor risicomanagementsysteem

  7. Risicomanagementsysteem Wat? Systeem dat het management helpt bij het beheren van de risico’s Waarom? Omdat de ervaring leert dat het onderkennen van risico’s geen probleem is maar het structureel en systematisch aanpakken wel. Risico’s uit verschillende bronnen.

  8. Wat waren de eisen aan het risicomanagementsysteem? • Eenvoudig hulpmiddel – duidelijke spelregels • Efficiënt en effectief • Volledig automatisch • Gebruik maken van de lijnstructuur • Veiligheid: zorgprofessionals en management (= eind verantw., conform rapport Willems)

  9. SPAR-managementsysteem= Elektronische buizenpost waarmee risico’s vervoert en opgeslagen worden en waarvan de status bijgehouden wordt. Concreter…

  10. Wat doet SPAR-managementsysteem? (1) • Risico’s bij juiste manager • Status risico: • Rood (nog niets aan gedaan) • Oranje (mee bezig) • Groen (geminimaliseerd/geëlimineerd) • Bij te lang rood en oranje/niets aan kunnen doen => escalatie

  11. Wat doet SPAR-managementsysteem? (2) • Interface voor melden/input van risico’s • Geeft status risico’s weer (waar + kleur). [Terugkoppelen naar de melder vindt plaats bij statusverandering (= oranje/groen), escalatie (clustermanagement/RvB) + communicatie tussen melder en manager]

  12. Wat doet een SPAR-managementsysteem (nog) niet? • Het daadwerkelijk verbeteren. Hierin is de manager vrij. Valt terug op bestaand verbeterrepertoire (o.a. verbeterprojecten, Plan-Do-Check-Act-cycli, doorbraakmethoden, procesinzicht en -borging) en kwaliteitsfunctionaris van cluster.

  13. De praktijkt.a.v. risicomanagementsysteem • Pilotafdelingen (17 okt. 2005): • Verpl.afd. Cardiologie • CCU • Dagverpleging • decentraal VIM = input voor risicomanagementsysteem

  14. De praktijk (2) t.a.v. risicomanagementsysteem • Escalatie: • Niet kunnen aanpakken. • Na 6 weken rood en oranje (automatisch). • VIM-commissie doet verbetertraject, gedelegeerd van manager • Student GW van UM simuleert • Software (open source --- www.patientveiligheid.org)

  15. Heeft patiënt toegang tot gegevens in een VMS?- - -The road to wisdom?Well, it's plain and simple to express:Errand errand err againbut lessand lessand less.Piet Hein, Grooks, MIT Press, 1966.

More Related