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CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO. MIRIAM PERTEGAL RUIZ R3, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. 33 AÑOS AP : Fumadora de 20 cigarrillos al día AG : Eumenorreica. Con estudio de esterilidad normal

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CASO CLÍNICO

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Presentation Transcript

  1. CASO CLÍNICO MIRIAM PERTEGAL RUIZ R3, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca

  2. 33 AÑOS • AP: Fumadora de 20 cigarrillos al día • AG: Eumenorreica. • Con estudio de esterilidad normal • AO: G1 actual tras FIV con DGP por síndrome de MEN 2A en el marido (con afectación suprarrenal y tiroidea). • Se transfieren 2 embriones el 30/01/10

  3. CASO CLÍNICO. Evolución. • 25/2/10  Ingreso en reposo absoluto. Hb: 13,4 g/dl. • Tras informar a la paciente de la situación y ante un embarazo tan valioso se decide CONDUCTA EXPECTANTE. • En los días sucesivos presenta metrorragia escasa-moderada de forma intermitente. • 1/3/10  en eco de control se comprueba FC (-) en el embrión cervical. Ante la INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN CERVICAL se decide continuar con la actitud conservadora. • 6/3/10  Se agudiza la metrorragia. Hb: 10,8 g/dl. • Se decide tomar una actitud activa. Se valoran las distintas posibilidades y la paciente decide la finalización de la gestación completa. Se plantea la realización de MTX INTRAARTERIAL + EMBOLIZACIÓN PROFILÁCTICAart. uterinas.

  4. CASO CLÍNICO. Evolución.

  5. EMBOLIZACIÓN DER.IZQ.

  6. CASO CLÍNICO. Evolución. • 12/3/10  Se transfunden (profilácticamente) 2 concentrados de hematíes por Hb de control en 8,6 g/dl. • ECO: Se mantienen ambos sacos. En el intrauterino FC (-). • En los días sucesivos la paciente presenta una evolución satisfactoria, con ligeras molestias abdominales y spotting intermitente. • La β- HCG  satisfactoriamente. • 29/3/10  ALTA con control ambulatorio hasta β- HCG: 0 • β- HCG: 43 UI/L • ECO: GE de 10 mm. Con escasísimos restos. A nivel cervical, zona irregular hiperrefringente de 12 x 7 mm con escasos vasos sanguíneos.

  7. CASO CLÍNICO. Evolución β-HCG.

  8. CASO CLÍNICO: Evolución hemograma.

  9. EMBARAZO ECTÓPICO. PROTOCOLO

  10. TROMPA ( 98%): • Ampular 80% • Istmico 12% • Cornual (intersticial) 2,2% • Fimbrias 6% • OTRAS MÁS RARAS: • ABDOMEN 1,4% • OVARIO 0,15% • CÉRVIX 0,15% • En FIVTE (3-4%): • Tubárica 82% • Heterotópica 12% (93% tubárica) • 4,5% abdominal u ovárica • 1,5% cervical Ojo: en TRA estas localizaciones pueden llegar a alcanzar hasta el 7%.

  11. Se encuentran en el 25-50% de los casos • En el caso de la FIVTE el uso de la progesterona y/o clomifeno parecen intervenir en la adecuada movilidad de la trompa (al igual que con el uso de anticonceptivos con gestágenos exclusivamente como la píldora postcoital o el DIU de levonorgestrel).

  12. Triada clásica: DOLOR AMENORREA/RETRASO MENSTRUAL SANGRADO VAGINAL • Diagnóstico: HISTORIA CLÍNICA Y EXP. FÍSICA ECOGRAFÍA β-HCG (>1000-2000 UI/ml) • La visualización ecográfica de una gestación intrauterina, practicamente excluye el EE. El embarazo heterotópico se debe de tener en cuenta en pacientes sometidas a TRA.

  13. EXPECTANTE Asintomática. No accidentado β-HCG < 1500 mUI/ml y en ↓ Deseo genésico • Citar en 48-72h para control clínico, ecográfico y de β-HCG. • Debe modificarse la actitud en caso de que las cifras de β-HCG aumenten o se mantengan en meseta. • Efectivo en un 69%de los casos seleccionados. • OJO: Se han descrito roturas tubáricas con β-HCG<100 mUI/l • QUIRÚRGICO  Cuando no cumple criterios para tratamiento médico o expectante. • Preferible SALPINGUECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. • Si inestabilidad hemodinámica LAPAROTOMÍA. • MÉDICO METOTREXATE SIEMPRE CONSENSUADO CON LA PACIENTE

  14. METOTREXATE: antagonista del ac. folico que interfiere en la síntesis de ADN y multiplicación celular. El trofoblasto por su rápida proliferación es muy vulnerable a su acción. • Con una ADECUADA SELECCIÓN DE LOS PACIENTES, es casi tan efectivo como el tratamiento quirúrgico y más eficiente al permitir el tratamiento ambulatorio. • Administración INTRAMUSCULAR en región glútea y en DOSIS ÚNICA de 50mg/m2 de superficie corporal. 50mg Peso (Kg) x talla (cm) x 0,5 DOSIS HABITUAL 3600 75-90 mgr. • Tasa de éxito del87,2% (63-94%) con permeabilidad tubárica en el 81%. Tasa de embarazo del 61% y 7,8% de ectópicos • posteriores.

  15. CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Mujer sana, estable HD. • No signos de rotura. • Diámetro máximo < 4 cm. • β-HCG< 5.000-10.000 mUI/ml • β-HCG <5000 Efectividad >90% • β-HCG >10.000 Efectividad <82% • Garantías de seguimiento. • Consentimiento informado. • Evitar embarazo en los 3 meses siguientes (teratogenicidad). • La presencia de latido cardiaco y/o líquido libre no CI pero menor probabilidad de éxito. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • Enfermedad renal o hepática previa. • Anormalidad del hemograma: • leucocitos < 2.000 /mm3, • plaquetas < 100.000 /mm3, • GOT y/o GPT > 30 U/l, • Cr > 1,5 mg/dl. • No deseo de seguimiento. • Ectópico heterotópico. • Tratamiento con AINEs o diuréticos (↑ toxicidad).

  16. Tener β-HCG y analítica completa previas. • Alertar a la paciente de: • Posibilidad de dolor (60-75%). Tomar paracetamol (1gr/6-8h), si no cede acudir a hospital. • Permanecer en la ciudad. No relaciones sexuales. No tomar alcohol en 7 días. • Seguimiento clínico y analítico. Eco ante sospecha de rotura tubárica. • Día 4: β-HCG y anamnesis. OJO: FRECUENTE (85%) ↑ β-HCG (<30%) • Día 7: β-HCG , hemograma (leucocitos) y anamnesis. • Día 14: β-HCG y anamnesis. • Días 21,28, 35: β-HCG hasta <10-20 mUI/ml • Entre el 4º y el 7º día la β-HCG debe ↓ al menos un 15% de la cifra del día 4. Si no (14%), repetir dosis en el otro glúteo si leucocitos normales. Máximo 3 dosis. • Confirmar ↓ β-HCG días 11 y 14. Si no respuesta LAPAROSCOPIA.

  17. HETEROTÓPICO CERVICAL TRATAMIENTO

  18. El embarazo cervical tiene un alto riesgo de causar una hemorragia importante requiriendo HISTERECTOMÍA hasta en el 50% de los casos. • El manejo es muy desafiante, sobre todo si se intenta conservar el embarazo intrauterino. • Si no hay sangrado genital se puede hacer, bajo anestesia espinal, un legrado evacuador de la masa cervical sin dañar el endometrio, mediante guía ecográfica abdominal a través de la ventana vesical (con 150-200 ml de orina). Si apareciera sangrado intentariamos controlarla mediante: • taponamiento vaginal • Sutura de las paracervicales • Inserción intracervical de sonda de Foley

  19. Otras técnicas de manejo conservador son: • Terminación selectiva del cervical (TSC) mediante inserción ecoguiada de ClK o glucosa hiperosmolar intrasaco. • TSC mediante resección histeroscópica. • TSC mediante cerclaje cervical Shirodkar (suturas a través del cuello, no expuestas). • OJO Estas técnicas, en caso de preservar tejido trofoblástico, conllevan riesgo importante de CONTRACCIONES, RPM, INFECCIÓN Y SANGRADO POSTPARTO. • Manejo conservador con finalización completa de la gestación: • Embolización arteria uterina. • MTX im ó MTX intraarterial + embolización profiláctica.

  20. BIBLIOGRAFÍA:

  21. GRACIAS A:DR. F. MACHADO LINDE (Unidad Ginecología HUVA) DR. F. GARCÍA- SANCHEZ (Unidad de Ecografía HUVA) DR. CAPEL (Radiología Intervencionista HUVA)

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