Asistovaná reprodukce

1. Není to ani narození, svatba nebo smrt, nýbrž gastrulace, která je nejdůležitějším momentem vašeho života. Lewis Wolpert (1986) 2013 Marek Vácha Asistovaná reprodukce

2. Neplodnost • Neplodnost = neschopnost počít dítě během jednoho roku nechráněného pohlavního styku s normální frekvencí • pravděpodobnost otěhotnění zcela zdravého páru při nechráněném styku a jednom menstruačním cyklu je 25% (VIZ ale i následující diapozitiv) • do poloviny roku otěhotní asi 60% párů a po roce pravidelného nechráněného styku 83% párů (VIZ ale i následující diapozitiv) (Uhrová E., Brandejská M., Vilímová Š., Potužníková P., Macek M. sen. Současné možnosti asistované reprodukce Praktický lékař 84/11 2004 p. 638)

3. 50% žen usilujících o těhotenství (20-34let) otěhotní do 2 měsíců, 80% do půl roku. Pouze u 25% ovulačních cyklů mladých zdravých žen dochází k těhotenství.

4. Průměrná pravděpodobnost otěhotnění zdravé ženy věku do 35 let, která má pravidelný nechráněný pohlavní styk se zdravým mužem, je 16%, žena tedy v průměru otěhotní za 6 menstruačních cyklů. • Asistovaná reprodukce v České republice 2010. ZDRAVOTNICKÁ S T A T ISTI K A. Vydává Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR ve spolupráci s Národním registrem asistované reprodukce. Praha 2, Palackého nám. 4 www.uzis.cz

5. Neplodnost • u nás 10% - 15% (!) nechtěně neplodných partnerských dvojic • dnes se udává již každé páté manželství • V ČR na milion obyvatel asi 800 cyklů umělého oplodnění • ve Spojených státech přibližně každý sedmý pár je nechtěně neplodný

6. Neplodnost • V současné době cca 15 – 20% párů • Příčina u muže 35-45% • Vrozené (Klinefelterův syndrom, mikrodelece Y chromozomu, neřešený kryptorchismus…) • Získané (pozánětlivý stav – gonorea, parotitis, trauma, hormonální, toxická, imunologická…) • Příčina u ženy 45-55% • Vrozené (Turnerův syndrom, testikulární feminizace…) • Získané (morfologické abnormality, hormonální příčiny + anovulace, imunologická, POF, psychogenní…) • U obou manželů 15-20% • Nezjistitelná 5-10%

7. IVF+ET není jedinou možností pro páry s opruchou plodnosti • ze všech pacientů, kteří hledají řešení poruch plodnosti jen 3% potřebují • většina párů s poruchami plodnosti velmi dobře odpovídají na méně komplikovanou léčbu, jako je • hormonální terapie • umělá inseminace (artificial insemination) • (Gilbert, S.C., Tyler, A.L., Zackin, E.J., (2005) Bioethics and the New Embryology. Sinauer Associates, Inc. W.H. Freeman & comp. Sunderland, MA U.S.A. p. 65)

8. "Neplodnost" a neplodnost • zdá se, že v naší civilizace nejprve klesl počet dětí v rodinách na tři, pak na dvě a nyní i na jedno či žádné • ...a teprve potom či současně se objevila neplodnost biologická • (volně podle Stanislava Komárka)

9. V České Republice působí 40 center asistované reprodukce (2012). Některá centra jsou součástí univerzitních pracovišť, převážně se však jedná o soukromá (komerční) zařízení a významnou část jejich klientely tvoří zahraniční klienti.

12. www.uzis.cz

13. Údaje z roku 2011 doposud nejsou na www.uzis.cz publikované... (11/10/2012) Dobrý den, posílám statistiku o cyklech IVF a ET v letech 2010 a 2011, jejímž zdrojem je Národní registr asistované reprodukce: 2010 • IVF: 12 860 • ET: 2 365 2011 • IVF: 12 316 • ET: 3 112 • Jedná se o započaté cykly, ne o počty žen, které umělé oplodnění podstoupily. Jedna žena tak může být počítána v roce několikrát. V současné chvíli se začíná pracovat na publikaci z dat NRAR, která by vzniklou mezeru vyplnila. • S pozdravem • Radka Kremerová, Ústav zdravotnických informací a statistiky

14. data z roku 2011 doposud (10/10/2013) nejsou k dispozici • V roce 2009 pracovištěprovedla • celkem 22 513 cyklů IVF, • z toho 17 299 u žen s občanstvím v ČR, • 4453 u ženzezemí EU, a 761 u ženmimo EU. • Vevětšiněpřípadů se jednalo o ženypostupujícíuměléoplodnění, v 1244 případech se jednalo o dárkyně. Pracovištělákajízahraničníklienty s poukazemnavysoký standard péče, zkušenéodborníky, nadprůměrnouúspěšnostléčby, finančnídostupnosta rovněžliberálnílegislativu. • Podlezákonů ČR je darovánígametanonymní, dobrovolné a bezplatné (dárcivšakmajínárokna “přiměřenoukompenzaci”), vzájemnáidentifikacedárců a příjemcůnenímožná. (Zdroj dat: Národní registr asistované reprodukce, ÚZIS ČR)

15. ČR • průměrný věk prvorodiček je 26,3 roku • před 80ti lety bylo neplodné každé desáté manželství, dnes každé páté • pětina mladých lidí v ČR plánuje pouze jedno dítě • 3 % lidí v ČR nechtějí mít dítě vůbec • průměrný věk žen žádající AR je 32 let • v roce 2007 proběhlo v ČR 113 478 porodů • z toho bylo 7 % = 7 943 po léčbě neplodnosti • a 3 % = 3 404 po asistované reprodukci

16. 1. Stimulace ovarií 2. Odebrání oocytů 3. Fertilizace (IVF) 4. Embryotransfer (ET)

17. Historie

18. „Human IVF Meeting“, Washington, 1971 Jim Watson: neopravitelné chyby by mohly být udělány a vzhledem k tomu, že se jedná o lidské bytosti, práce by neměla být provedena Leon Kass: zdůrazňuje možnost abnormalit Paul Ramsey: prokreace je Boží dílo, do kterého by lidé neměli být zasahovat Jones, W.H., (2012) Personhood Revisited. Reproductive Technology, Bioethics, Religion and the Law. Langdon Street Press. Minneapolis, MN. p. 18

19. Leon Kass, 1971 „Protože nové procedury IVF a laboratorní kultivace lidských embryí v sobě pravděpodobně nese závažné riziko poškozené jakéhokoli dítěte takto vytvořeného, zdá se, že neexistuje žádný eticky přijatelný způsob, jak pokračovat. Člověk nemůže z etických důvodů zvolit pro dítě neznámá rizika, kterým bude muset čelit a zároveň život, ve kterém jim bude muset čelit. The New EnglandJournalofMedicine, 1971 Jones, W.H., (2012) PersonhoodRevisited. Reproductive Technology, Bioethics, Religion andtheLaw. LangdonStreetPress. Minneapolis, MN. p.19

20. Leon Kass, 1971 „v tuto chvíli neexistuje žádný způsob, jak dopředu zjistit, zda životaschopné dítě, vzniklé procedurami IVF, kultivováním a transferem lidských embryí bude deformované, sterilní nebo retardované.“ The New England Journal of Medicine, 1971 Jones, W.H., (2012) Personhood Revisited. Reproductive Technology, Bioethics, Religion and the Law. Langdon Street Press. Minneapolis, MN. p.19

21. Paul Ramsey, 1972 „Musím usoudit, že IVF představuje neetický lékařský experiment na možných budoucích lidských bytostech, a proto by se měla stát subjektem absolutního morálního zákazu.“ The Journal of the American Medical Association, 1972 Jones, W.H., (2012) Personhood Revisited. Reproductive Technology, Bioethics, Religion and the Law. Langdon Street Press. Minneapolis, MN. p.20

22. První „test tube baby“ • 25. června1978 – porod Luisy Joy Brownové, Anglie, první „dítě ze zkumavky“ Louise Brownová se svými rodiči ve svých 25 letech v roce 2003 Porod LB. Patrick Steptoe vpravo, Robert Edwards vlevo

23. Oba lékaři provedli více než 40 embryotransferů než se jim zdařilo navodit první těhotenství. Naneštěstí se jednalo o ektopické těhotenství a muselo být abortováno. Louse Brownová se narodila z druhého těhotenství.

24. Prof. Edwards a Louise Brownová v roce 2008, kdy L. Brownová oslavila 30. narozeniny. Dítě počala přirozenou cestou. 2010: Od roku 1978 se ve světě narodilo kolem 4 miliónů dětí pomocí technik asistované reprodukce. 2012: 5 milliónů

25. USA: ElisabethCarr, December 28, 1981, Norfolk, Virginia Dr. Howard Jones s manželkou Gregorianna Jones na tiskové konferenci ohlašují první „dítě ze zkumavky“ v USA

27. USA: ElisabethCarr se stává matkou, 1999 http://www.boston.com/news/health/articles/2010/08/06/a_first_for_the_first/?page=1 „Měla jsem normální koncepci a normální těhotenství navzdory mému abnormálnímu dětství.“

28. Situace ve světě • Klonování za účelem reprodukce: zakázáno všude, u nás evropským zákonem, který ČR podepsala 1. října 2001 • 3% dětí (!) v ekonomicky vyspělých státech se rodí z IVF

29. Situace ve světě • 1983 = dárcovství oocytu • 1993 = ICSI • 2000 = PGD

30. Situace v EU • v letech 1997 – 1999 se v Evropě provedlo 200,230,260 000 cyklů IVF = nárůst o 10% ročně • efektivita kolem 30% (dnes 35% - 40%), u čerstvých embryí je dvojnásobná oproti rozmražení (15%) • ČR má výrazně více vícečetných těhotenství než je evropský průměr

31. Situace u nás • 1982 - Brno – první IVF ve východním bloku, metoda GIFT. Ale do roku 1987 v ČR jen 10 dětí • 1988 – první dvojčata v ČR • 1994 – první trojčata v ČR

32. Situace u nás • Vícečetná těhotenství tvoří 20 až 40 procent všech gravidit, ke kterým došlo po in vitro fertilizaci. • V některých státech určuje zákon, že lze přenést pouze dvě embrya. • Po pětadvaceti letech (2003) ode dne, kdy se v roce 1978 ve Velké Británii narodila jako první dítě ze zkumavky Louise Brownová, se díky této metodě na celém světě narodilo přes milión dětí. • v roce 2010 to je 4,3 miliónu dětí

33. Situace v ČR • 1991 = 1,8 dítěte na ženu • 2005 = 1,1 dítěte na ženu • ...aby se populace obnovovala, musí být 2,1 dítěte na ženu...

34. Situace v ČR • dnes až 85 % všech metod IVF+ET je pomocí ICSI • ...a klesá tedy poptávka po dárcovství spermií • „dárcovství“ oocytů naopak stoupá • Švédsko: každý občan 18+ má právo znát své biologické rodiče • Když ve Švédsku prošel v roce 1985 zákon, nařizující zaznamenat identitu donora spermií, aby dítě po dosažení 18. roku věku mohlo případně kontaktovat svého biologického otce, výsledkem bylo téměř totální vymizení dárců spermatu a odkazování neplodných párů do jiných oblastí Skandinávie. • v ČR je dárcovství anonymní

35. Austrálie: registr identifikuje dárce a tento registr je dostupný dětem od 18. roku věku. Jedná se o ekvivalent zákona o adopcích. • USA: všechny státy Ameriky shodně chrání identitu jak dárců tak i příjemců. • (Dorff, E.N., (2003) Matters of Life and Death. A Jewish Approach to Modern Medical Ethics. The Jewish Publication Society, Philadelphia, PA, p. 86)

36. Příčiny poruch plodnosti Nepovinná část

37. Vyšetření I. MUDr. Karel Janíček • Vyšetření muže: • Spermiogram

38. muž vytvoří denně až 30 000 000 spermií • spíše bychom měli hovořit o poruchách plodnosti – neplodnost je ortel

39. Počty spermií 1940 113 miliónů na ml 1990 66 miliónů na ml počet "normálních" spermií spadl ze 60 miliónů na ml na 20 miliónů v témže období (Carlsen, E., Giwercman, A., Keiding, N., Skakkebaek, N., (1992) Evidence of decreasing quality of semen during past 50 years. Brit. Med. J.305: 609-613)

40. Vyšetření II. MUDr. Karel Janíček • Vyšetření ženy • Ultrazvuk Ovulační cyklus Anovulace

41. Příčiny neplodnosti • 5 % - 15 % (Wischmann, T.H., Psychogenní neplodnost - mýty a fakta. Psychosom IX: 1/2011 str. 36 - 52) zůstává nevysvětleno - a dokonce i tehdy může být léčba úspěšná. • Za neplodnost páru bývá asi ve 40 % případů zodpovědná žena • a v dalších 40 % muž. • dnes (2010) cca 85 % párů po léčbě porodí

42. Psychogenní neplodnost a psychický distress • nevysvětlená neplodnost nemusí být totožná s psychogenní neplodností • představa spontánního otěhotnění po provedené adopci se zřejmě nezakládá na pravdě • podobně představa "jestliže chci dítě, musím přestat chtít dítě" (zatím, zdá se, neexistuje důkaz že vzdání se touhy po dítěti pomáhá zvýšit stupeň početí)(Wischmann, T.H., Psychogenní neplodnost - mýty a fakta. Psychosom IX: 1/2011 str. 36 - 52) • 15 % - 20 % všech párů prožilo tak stresující zkušenost s reprodukční medicínou, že vyžadují psychologické poradenství (Boivin, J., Kentenich, H., (2002) Guidelines for counselling in infertility. Oxford University Press, Oxford.)

43. 15 % - 20 % všech párů prožilo tak stresující zkušenost s reprodukční medicínou, že vyžadují psychologické poradenství (Boivin, J., Kentenich, H., (2002) Guidelines for counselling in infertility. Oxford University Press, Oxford.)

44. Psychický distress a neplodnost • Emoční vzestupy a pády ("emoční horská dráha") se stávají zřetelné v prvních letech neúspěšné terapie • zdá se, že psychogenní diagnóza neplodnosti by mohla být považována za zdroj "iatrogenního" stresu sama o sobě • (Wischmann, T.H., Psychogenní neplodnost - mýty a fakta. Psychosom IX: 1/2011 str. 36 - 52)

45. Příčiny neplodnosti u žen • Poškození nebo ucpání vejcovodů • Chromozomální problémy • Hormonální problémy • Endometrióza (přítomnost sliznice dělohy v sousedních reprodukčních tkáních) • Příliš hustý cervikální hlen • Imunologická rejekce spermatu • Problémy s uhnízděním oplodněného vajíčka • Předčasná menopauza

46. Příčiny neplodnosti u mužů • Pokles kvality spermatu (příliš málo spermií, azoospermie (=absence spermií ve spermatu), špatná pohyblivost spermatu, neúspěšná penetrace) • Chromozomální problémy • Autoimunita k vlastním spermiím • Epididymální blokáda chámovodů (ucpání seminálního kanálku nadvarlete způsobené infekcí, blokáda výtoku spermatu způsobená infekcí) • Kartagenerův syndrom • Koitální problémy (impotence, ejakulační selhání) • Vazektomie

47. Neplodnost je chápána jako sociální stigma • Starý Zákon – neplodnost je znamení nepřízně Jahveho (VIZ Davidova žena Míkal, žalmy atd.) • V jiných kulturách jsou společenské sankce ještě silnější, zejména v zemích třetího světa, kde jsou děti zárukou pro stáří • V polyteistických vírách jsou velmi důležité bohyně plodnosti a v monoteistických jsou stejně významná dogmata o reprodukci jako základu života

48. Neplodnost je chápána jako sociální stigma • Šťastní kdo se bojí Hospodina, kdo kráčí po jeho cestách.. tvá manželka bude jako plodná réva uvnitř tvého domu, tvoji synové jako výhonky oliv kolem tvého stolu... (kniha Žalmů) • jsou neplodní lidmi druhé kategorie…?

49. užitečné termíny

50. Užitečné termíny • Asistovaná reprodukce = souhrn postupů, využívajících k dosažení těhotenství laboratorní ošetření zárodečných buněk (spermií, oocytů) a embryí.