Nefrologia A.A. 2008/2009

1. Prof. Simone Manca di Villahermosa, M.D. Cattedra di Nefrologia, Dip. Di Medicina Interna Università di Roma “Tor Vergata” Nefrologia A.A. 2008/2009 Insufficienza renale Terapia sostitutiva Accessi per dialisi

2. Sindrome clinico-metabolica che si instaura quando si riduce o viene a cessare la capacità dei reni di espletare le loro specifiche funzioni 1. Insufficienza renale acuta (IRA) 2. Insufficienza renale cronica (IRC) 3. Insufficienza renale riacutizzata Insufficienza renale

3. Rapida riduzione della funzione renale e progressivo aumento della concentrazione plasmatica di cataboliti urinari con o senza contrazione della diuresi 1. IRA pre-renale (funzionale) 2. IRA renale (organica) 3. IRA post-renale (ostruttiva) Insufficienza renale acuta (IRA)

4. Insufficienza renale cronica (IRC) • Progressiva riduzione della funzione escretoria ed endocrina del rene, conseguente a perdita di “massa nefronica” funzionante, indipendentemente dalle cause che la hanno provocata

5. E-GFR e microalbuminuria

6. Progression of chronic kidney disease

7. I.R.C. – Cenni di terapia Terapia conservativa • Restrizione proteica • Incremento dell’apporto calorico • Apporto acqua e Sali Terapia sostitutiva artificiale • Emodialisi • Dialisi peritoneale Terapia sostitutiva naturale • Trapianto renale

8. 1861: “invenzione” della dialisi (T. Graham) • 1913: il primo “rene artificiale” (J. Abel) • 1924: il primo trattamento sull’uomo (G. Haas) • 1945: il primo sopravvissuto di W. Kolff • 1960: lo shunt arterovenoso esterno (B. Scribner) • 1960: il primo paziente cronico (C. Shields) • 1966: la fistola arterovenosa interna (Cimino, Brescia) • 1975: la prima CAPD (J. Moncrief e R. Popovich)

9. Obiettivi della terapia sostitutiva • Depurare il plasma dai prodotti azotati derivanti dal metabolismo proteico • Ripristinare il bilancio idro-elettrolitico e l’equilibrio acido-base

10. Dialisi: “Mass transfer” 1. Trasporto diffusivo • Movimento molecolare dei soluti attraverso la membrana di dialisi lungo un gradiente di concentrazione, con passaggio pressochè nullo di solvente 2. Trasporto convettivo • Movimento molecolare dei soluti attraverso la membrana di dialisi per trascinamento da parte del solvente (solvent drag), lungo un gradiente di pressione idrostatica 3.Trasporto osmotico (tipico della P.D) • Richiamo di acqua "libera" attraverso una membrana impermeabile al soluto da parte di una soluzione molto concentrata lungo gradiente di osmolarità

13. Metodiche dialitiche • 1. Prevalentemente diffusive • Bicarbonato-dialisi • 2. Prevalentemente convettive • Emofiltrazione pre/post-diluizione • Emodiafiltrazione • 3. Prevalentemente osmotiche • Dialisi peritoneale • 4. Altre tecniche depurative • Emoperfusione/adsorbimento • Aferesi teraputica

15. sangue Emodialisi: trasporto controcorrente dialisato

16. Different dialysis membranes

17. pori sangue dialisato

19. C.R.R.T.

20. Dialisi peritoneale

22. Ieri… …Oggi… …Domani?..

23. Without adequate access the development of dialysis would not have been possible.

24. “Dialysis access complications remain a leading cause of morbidity and hospitalization in patients on renal replacement therapy”

25. Accessi vascolari • Temporanei • Permanenti

26. Accesso vascolare temporaneo • Indicazioni • Insufficienza renale acuta • Insufficienza renale cronica senza accesso permanente • Pazienti trapiantati o in dialisi peritoneale che richiedano emodialisi temporanea • Plasmaferesi, emoperfusione • Procedure non depurative (monitoraggio PVC, alimentazione parenterale)

27. Cateteri non cuffiati

29. Accesso femorale • Viene in genere utilizzata per trattamenti di breve durata • Il paziente deve rimanere ospedalizzato e allettato per tutto il tempo di permanenza del catetere • Posizionamento relativamente agevole • Può essere posizionata col paziente in posizione semisdraiata • Complicanze in genere di modesta gravità • Rarissime stenosi e trombosi venosa

32. Accesso vascolare permanente • Breve storia • <1960: preparazione chirurgica ed incannulamento di vasi arteriosi e venosi • 1960: shunt arterovenoso esterno di Scribner e Quinton • 1966: fistola arterovenosa interna (FAV nativa) di Cimino-Brescia

33. Shunt arterovenoso esterno

34. Fistola arterovenosa

35. Cateteri cuffiati

36. Accesso venoso centrale: V.G.I. • Indicata per il posizionamento di cateteri "cuffiati", a lunga permanenza • Può essere mantenuta in situ per alcune settimane • Il paziente può deambulare, essere dimesso e condurre una vita relativamente normale • Posizionamento difficile in pazienti che non possono stare sdraiati • Deve essere posizionata da un operatore relativamente esperto, sotto monitoraggio ECG • Necessaria Rx torace post-procedura, per "posizionamento" • Incidenza di infezione minore della femorale

39. Puntura ecoassistita VGI destra

41. Cateterismo venoso: complicanze • 1. Complicanze legate all’incannulamento • Sono gravi in corso di posizionamento di catetere in vena centrale • Puntura dell’arteria • Pneumotorace • Emotorace • Lesione nervosa • Les. Cavale (emomediastino, emopericardio) • Aritmie cardiache (irritazione endocardio)

42. Cateterismo venoso: complicanze • 2. Complicanze tardive • Infezione • Infezione superficiale 8-20% • Setticemia 2-20% • Germe: st. Aureus o S. Epidermidis Indicazioni alla rimozione del catetere • Essudato purulento allo sbocco cutaneo • T.C.>38°C in assenza di altre cause di febbre • Emocoltura positiva

43. Cateterismo venoso: complicanze • 3. Complicanze tardive • Coagulazione • Basso flusso • Insufficiente lavaggio-eparinizzazione • Trombosi o stenosi venosa • V.Succlavia 20-50% • Estremamente rara a carico delle v. Giugulare interna e femorale

44. L’ accesso vascolare ideale non esiste! Incannulamento facile e ripetibile Flusso ematico adeguato (>300ml/min) Ricircolo assente Lunga durata… Minima limitazione funzionale!