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La nefropatia diabetica Dott. Walter Mancini SOC Nefrologia ed Emodialisi Ospedale di Pordenone

La nefropatia diabetica Dott. Walter Mancini SOC Nefrologia ed Emodialisi Ospedale di Pordenone Lignano 21.08.09. Diabete mellito (DM). Gruppo di disordini metabolici a diversa eziologia caratterizzati da iperglicemia cronica associata ad alterazioni del

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La nefropatia diabetica Dott. Walter Mancini SOC Nefrologia ed Emodialisi Ospedale di Pordenone

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  1. La nefropatia diabetica Dott. Walter Mancini SOC Nefrologia ed Emodialisi Ospedale di Pordenone Lignano 21.08.09

  2. Diabete mellito (DM) Gruppo di disordini metabolici a diversa eziologia caratterizzati da iperglicemia cronica associata ad alterazioni del metabolismo glucidico, lipidico e proteico secondaria a difetti della secrezione insulinica, dell’azione insulinica o entrambe WHO 1999

  3. Diabete mellito tipo 1 • Processi autoimmuni (tipo 1A) • Distruzione beta-cellulare pancreatica (idiopatici) (tipo 1 B) • No forme secondarie di distruzione beta-cellulare (fibrosi cistica)

  4. Diabete mellito tipo 2 • Disordini dell’azione dell’insulina • Disordini della secrezione di insulina • No forme autoimmuni • Sindrome metabolica

  5. Caratteristiche cliniche della Sindrome Metabolica* *La diagnosi è confermata quando sono presenti > 3 fattori ** 2003 New ADA IFG criteria (Diabetes Care) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  6. Sindrome Metabolica: alcuni numeri 50% degli Europei sono sovrappeso 30% sono Obesi 23-24% in USA hanno SM WHO ha stimato che circa 2.5 milioni di morti nel mondo siano dovute al sovrappeso ed in questi casi le malattie cardiovascolari sono la causa principale di morte SM: ICD-9-CM code = 277.7 Van Gaal LF, et al. Lancet 2005;365:1389-97

  7. Insulino-resistenza: difetto chiave? Intolleranza Glucosio Patologia Macrovascolare Iperglicemia Insulino Resistenza Alterata Fibrinolisi Ipertensione Disfunzione Endoteliare Obesità Dislipidemia Modificata da Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.

  8. La sindrome metabolica come “cluster” di fattori di rischio Obesità Addominale Intolleranza Glucosio/Resistenza Insulina Ipertensione Dislipidemia Aterogena Stato Proinfiammatorio/ Protrombotico Diabete CVD National Cholesterol Educational Program (NCEP), Adult Treatment Panel (ATP) III; 2001

  9. Sindrome metabolica ed età (NHANES III) 50 Maschi Femmine 45 40 35 Prevalenza SM = età - 20 30 Prevalenza (%) 25 20 15 10 5 0 Media Prevalenza 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 Età Ford E et al. JAMA. 2002;287:356-359.

  10. Maschi Femmine Sindrome Metabolica in Italia Dati dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare - ISS % Prevalenza 35 30,2 30 27 24,8 23,5 23,5 25 23 20,3 20 17,4 15 10 5 0 Nord Centro Sud-Isole Totale

  11. Ereditarietà

  12. Istituto per la cura e per lo studio del diabete; regione Campania

  13. Epidemiologia

  14. Distribuzione del diabete nel mondo

  15. PREVALENZA ED INCIDENZA DEL DM NELLA POPOLAZIONE GENERALE

  16. PREVISIONI DI CRESCITA DEL DM IN EUROPA OCCIDENTALE Fonte: Comitato Diabete Italia

  17. Previsione numero diabetici in Europa

  18. DIABETE MELLITO Complicanze microvascolari Complicanze macrovascolari • Nefropatia diabetica • Retinopatia diabetica • Neuropatia diabetica • Aterosclerosi • Cardiomiopatia diabetica

  19. Morbilità e Mortalità del Diabete Causa principale di cecità nell’adulto Malattia cardiovascolare e stroke (  2-4 x ) Amputazioni (  15-40 x ) Causa principale di nefropatia end-stage 4a causa di morte per malattia 7a causa principale di morte Negli USA American Diabetes Association, Vital Statistics 1996.

  20. Come valutare la funzionalità renale? • Creatininemia (mg/dl) • Creatinina Clearance = U creat(mg/dl) x Diuresi delle 24ore / S creat x 1440

  21. E L’ETA’?

  22. GFR ed ETA’ GFR (ml/min) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 età

  23. Gradi di insufficienza renale Valore del GFR (ml/min) Tra 90 e 60 Tra 60 e 30 Tra 30 e 15 < 15 Grado Lieve Moderato Severo Avanzato In Italia ci sarebbero 15 milioni di persone in classe lieve e 2.200.000 con IRC non in HD Società Italiana di Nefrologia, 2005; Rapporto ISTAT 2007

  24. NEFROPATIA DIABETICA Definizione

  25. NEFROPATIA DIABETICA Alterazione della funzione renale causata dal diabete e definita clinicamente dalla presenza di proteinuria persistente, in assenza di infezioni delle vie urinarie, di altre malattie renali o di scompenso cardiaco.

  26. NEFROPATIA DIABETICA Il decorso clinico è caratterizzato da ipertensione , edema , albuminuria di grado significativo, ed insufficienza renale progressiva.

  27. Nefropatia diabetica: altri quadri clinici • Nefropatia ischemica • Necrosi della papilla • Nefropatia da mezzo di contrasto • Glomerulonefrite membranosa • Neuropatia autonomica vescicale • Infezioni urinarie

  28. Epidemiologia

  29. La dimensione del problema in Europa ed in Italia In Europa l’incidenza nel 2002 è stata mediamente del 20-25% con picchi del 39% in Finlandia e del 34% in Austria In Italia nel medesimo periodo l’incidenza è stata del 16%

  30. Perché questo incremento? • Incremento della prevalenza del diabete tipo 2 • Aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti diabetici tale da consentire la comparsa della nefropatia e la sua progressione • Accesso dei pazienti diabetici ai programmi di terapia dialitica sostitutiva renale

  31. Impatto economico della IRC e del DM In Italia circa il 3% del Fondo Sanitario Nazionale viene utilizzato per erogare assistenza dialitica a circa 45.000 cittadini, ovvero 0,08% della popolazione nazionale I costi per il DM tipo 2 rappresentano tra il 3 ed il 6% della spesa sanitaria totale in 8 paesi europei

  32. Nefropatia diabetica: epidemiologia • Incidenza simile nel DM tipo 1 e 2 • Stimata in circa 25% dopo 20 anni • Di questo 25% circa il 20% evolve verso l’uremia • E il restante 80% ???

  33. Nefropatia diabetica: epidemiologia • Sesso • F:M con DM di tipo 1 é 1,5:1 • M:F con nefropatia é 1,7:1 • M:F in dialisi é 1,1:1 • Nel DM di tipo 2 M:F con nefropatia é 5:1

  34. Nefropatia diabetica: epidemiologia • Morbidità e Mortalità • Tipo 1 • Dopo 40 anni la mortalità é del 90% per i soggetti con nefropatia versus il 30% per quelli senza nefropatia. • Tipo 2 • 70% in più di mortalità dopo 10 anni nei soggetti con proteinuria o microalbuminuria verso quelli senza.

  35. Quadri anatomici

  36. Alterazioni istopatologiche della ND • Glomerulosclerosi • A Glomerulosclerosi intercapillare diffusa • B Glomerulosclerosi nodulare • C Ispessimento della membrana basale • Vasculopatia: arteriosclerosi e arteriolosclerosi • Malattia tubulo-interstiziale

  37. Nefrone Capsula di Bowman Arteria efferente Glomerulo Arteria afferente Tubulo convoluto distale Tubulo convoluto prossimale

  38. Glomerulo Matrice extracellulare Cellule mesangiali

  39. Rappresentazione microscopica di sezione di glomerulo in 3 dimensioni Matrice extracellulare Cellule mesangiali

  40. Membrana basale Cellule endoteliali Rappresentazione microscopica di una sezione di glomerulo Cellule mesangiali Cellule epiteliali Matrice extracellulare

  41. Membrana basale Cellule endoteliali Cellule mesangiali Proteinuria Il range nefrosico è dato da un contenuto di proteine urinarie > di 3,5 gr/24 ore Cellule epiteliali Matrice extracellulare

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