1 / 43

Profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u dzieci

Profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u dzieci. Anna Ostoja-Chyżyńska , Piotr Kaliciński Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów IP CZD w Warszawie. Zakrzepica u dzieci jest problemem stosunkowo rzadkim w porównaniu z populacją dorosłych

arion
Download Presentation

Profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u dzieci

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u dzieci Anna Ostoja-Chyżyńska, Piotr Kaliciński Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów IP CZD w Warszawie

  2. Zakrzepica u dzieci jest problemem stosunkowo rzadkim w porównaniu z populacją dorosłych • Niewiele jednoznacznych badań mogących skutkować silnymi zaleceniami • małe, niejednorodne grupy pacjentów • Duże różnice w obrębie samej populacji dziecięcej: • noworodki • małe dzieci • dzieci w wieku pokwitania • młodzi dorośli

  3. W ostatnich latach rozpoczęto wiele badań dotyczących leczenia przeciwkrzepliwego u dzieci lecz na rezultaty musimy poczekać kilka lat • U dzieci ok. 50% leków stosowanych jest poza rejestracją • Wiele zaleceń jest ekstrapolowanych z zaleceń dorosłych, co przy innej farmakokinetyce i farmakodynamice może prowadzić do istotnych błędów

  4. Zalecenia Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) aktualizacja 2012 • Wytyczne polskie oparte głównie o wytyczne 9 Konferencji Leczenia Przeciwzakrzepowego i TrombolitycznegoACCP (American College of ChestPhysicians) opublikowane w CHEST 2012 • Wyraźnie podkreślono iż zalecenia dotyczą pacjentów dorosłych

  5. Zalecenia u dzieci CHEST 2012 February • AntithromboticTherapyinNeonates and Children, 9th ed: American College of ChestPhisiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines • w zaleceniach ACCP uwzględniono liczne przypadki kliniczne, zalecenia dotyczące niektórych procedur kardiochirurgicznych, brak wytycznych w innych procedurach chirurgicznych • siła wytycznych w większości 2C (słabe - członkowie Grupy Roboczej nie są pewni korzystnego bilansu zysków i strat; dane z badań obserwacyjnych bez innych zalet lub z badań z randomizacją ze znacznymi ograniczeniami) Brak wytycznych polskich

  6. PROFILAKTYKA LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE – zalecenia wg CHEST 2012 z komentarzem własnym Leki stosowane u dzieci

  7. Leki przeciwzakrzepowe stosowane u dzieci – dostępne w Polsce • Heparyny • niefrakcjonowane (HNF) • frakcjonowane (drobnocząsteczkowe, HDCz) • Enoksaparyna - często stosowane u dzieci • Nadroparyna • Dalteparyna • Doustne antykoagulanty (antagoniści wit. K) • Warfaryna – jedyny stosowany u dzieci w USA • Acenocumarol • Leki przeciwpłytkowe • kwas acetylosalicylowy - najczęściej stosowany u dzieci • dipirydamol • clopidogrel, • ticlopidyna • Bezpośrednie inhibitory trombiny - pojawiają się doniesienia o stosowaniu u dzieci

  8. Heparyny – wskazania do stosowania • Profilaktyka • Żylna choroba –zakrzepowo-zatorowa • Zakrzepica cewników centralnych i dostępów do HD • Zabiegi naczyniowe (kardiochirurgia, neurochirurgia, transplantologia) • Cewnikowania serca • Stenty • Hemodializa • Leczenie • Żylna choroba –zakrzepowo-zatorowa • Zakrzepica tętnic • Zakrzepica cewników centralnych

  9. HNF -sposoby podawania i monitorowania (CHEST) • Dawkowanie frakcjonowane • bolus iv 75-100j/kg mc/10 min (u dużej części dzieci aPTT nieoznaczalne po takiej dawce przez > 2 godziny – zbyt wysoka dawka: 50j/kg mc) • kolejne dawki 50j/kg mc w odstępach co 4-6 godzin pod kontrolą aPTT • Wlew ciągły • bolus iv 50-75 j/kg mc/10 min (indywidualnie do decyzji – u dużej części dzieci aPTT nieoznaczalne po takiej dawce przez > 2 godziny – ryzykowne) • dzieci < 1 rż wlew 28j/kg mc/godz(zbyt wysoka dawka: 12-15j/kg mc/h) • dzieci > 1 rż wlew 20j/kg mc/godz(zbyt wysoka dawka: 12-15j/kg mc/h)

  10. Monitorowanie leczenia HNF • okres półtrwania heparyny po podaniu iv ok 60 minut • Zalecany aPTT 60-80 sek (koreluje z aktywnością cz.antyXa 0,35-0,7j/ml) (CHEST) • kontrola po 4 godzinach od włączenia i 4 godziny po każdej zmianie dawki (CHEST) • przy ustalonej dawce oznaczanie aPTT i morfologii co 24 godziny (CHEST) (co 12 godzin)

  11. Dawki HDCz stosowane u dzieci Enoxaparynama 110 antyXa j/mg, Deltaparyna ma 100 antyXa j/mg

  12. Monitorowanie leczenia HDCz • Sugerowana aktywność anty-Xau dzieci i noworodków otrzymujących terapeutyczne dawki HDCz raz lub dwa razy dziennie to 0,5-1,0 j/ml 4-6h po podaniu podskórnym leku lub 0,5-0,8 j/ml 2-6h po podaniu podskórnym (2C) (CHEST) • aPTT 4-6 godzin po podaniu HDCz ok. 60 +/-15 sek • Oznaczanie aktywności antyXa niemożliwe w wielu ośrodkach

  13. Heparyny – krwawienia - postępowanie • Ryzyko wystąpienia istotnych krwawień 1,1-1,3% • odstawienie podaży heparyny • podanie siarczanu protaminy

  14. Antagoniści witaminy K (VKA) wskazania • Leczenie podtrzymujące oraz profilaktyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej • Profilaktyka zakrzepicy cewników centralnych i dostępów do hemodializ • profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowym u pacjentów • z migotaniem przedsionków • z patologią zastawek • po protezowaniu zastawek serca • po założeniu stentów wewnątrznaczyniowych • wtórne zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego i zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym po zawale mięśnia sercowego

  15. Antagoniści witaminy K (AVK) • Warfaryna (4-hydroxycumaryna) – jedyny doustny antykoagulant zarejestrowany dla dzieci w USA • Kompetycyjny inhibitor dla VitK • Supresja produkcji białka C i S

  16. Antagoniści witaminy K (AVK) monitorowanie • Terapia monitorowana czasem protrombinowym lub raczej INR • Terapeutyczna wartość INR (CHEST) • dla pacjentów z zakrzepicą INR 2-3 , przy pierwszym epizodzie leczenie 3-6 miesięcy • dla pacjentów ze sztuczną zastawką INR 2,5-3,5 terapia przez całe życie • Profilaktyczne leczenie • niskie dawki VKA - INR 1,7 (1,5-1,9)

  17. Protokół dawkowania warfaryny aby utrzymać poziom INR 2-3 • dzień 1 jeśli INR 1,0-1,3 to dawka początkowa 0,2 mg/kgmc doustnie • dzień 2-4 w zależności od INR • terapia podtrzymująca • Kontrola INR zwykle 1 x tydzień • Dawki podtrzymujące zależą od wieku, dzieci małe mają największe zapotrzebowanie (zwykle 0,32mg/kg), a nastolatki najmniejsze (0,09mg/kg)

  18. Antagoniści witaminy K (VKA) powikłania • głównie krwotoczne • niewielkie u ok. 20% leczonych • poważne u ok. 3% • martwica skóry indukowana warfaryną • głownie u pacjentów z deficytem białka C i S (występuje w 3-10 dobie leczenia, na skutek tworzenia się zakrzepów w drobnych żyłach i kapilarach podskórnej tk. tłuszczowej

  19. Postępowanie gdy wartości INR są za duże Polskie wytyczne dla dorosłych • Dla dzieci dawkiVit K 30mcg/kg iv

  20. Bezpośrednie inhibitory trombiny Istnieją doniesienia o zastosowaniu Argatrobanu, Bivalirudyny, Lepirudyny, Dabigatranu, Danaparoidu i Fondaparinuxu u dzieci • Zwykle zastosowane zostały w przypadkach HIT • Dwa opracowania podsumowujące wskazania, dawkowanie, monitorowanie i wyniki: 1.Chan VH, Monagle P, Massicotte P, Chan AK. Novel paediatric anticoagulants: a review of the current literature. BloodCoagulFibrynolisis. 2010;21(2):144-151 2.Young G. New anticoagulants in children. Hematology (Am Soc HematolEduc Program) 2008;208(1):245-250

  21. Leki przeciwpłytkowe – wskazania do stosowania • sztuczne zastawki serca • przetoka B-T • stenty wewnątrznaczyniowe • ch. Kawasaki • epizody mózgowe • po operacjach naczyniowych (protezy, zespolenia, transplantacje)

  22. Leki przeciwpłytkowe - zalecenia • Najczęściej używana - kwas actylosalicylowy • Sugerowana dawka w terapii przeciwpłytkowej u dzieci to 1-5 mg/kg/dobę (CHEST) (2C) • Powikłania: • krwawienia • u dzieci rzadkie • zespół Rey’a • sporadycznie gdyż stosowane są małe dawki leku (powikłanie zależne od dawki, zwykle przy dawkach > 40 mg/kg)

  23. Inne leki przeciwpłytkowe Dipirydamol • Rzadziej stosowany niż Aspiryna • Zalecane dawki 2-5 mg/kg/dobę Clopidogrel • Coraz częściej stosowany w terapii u dzieci. Doniesienia o stosowaniu dawek 1mg/kg/dobę • Program badawczy PICOLO z dawką 0,2 mg/kg/dobę u noworodków i dzieci do 24 miesiąca życia, z wadą serca, 80% otrzymujących również Aspirynę w śr. dawce 9mg/kg/dobę Tiklopidyna: • Stosowana w dawkach 10mg/kg/dobę doustnie co 12godz • Dawka maksymalna 250 mg/dawkę • Brak badań dotyczących dzieci

  24. Leki trombolityczne stosowane u dzieci – dostępne w Polsce • Alteplaza - tkankowy aktywator plazminogenu (w USA jest lekiem z wyboru dla pacjentów pediatrycznych) • Streptokinaza – coraz rzadziej stosowane • Urokinaza – stosowana w leczeniu miejscowym, głównie permanentnych cewników pośredniczą w przemianie endogennego plazminogenu w plazminę

  25. Trombolityki - wskazania • w małych dawkach celem udrożnienia zakrzepniętego cewnika centralnego • nie powinno się stosować streptokinazy do udrażniania cewników centralnych – powtarzane dawki mogą wywołać reakcje alergiczne • w wyższych dawkach przy • zakrzepicy tętniczej • masywnej zakrzepicy żył głębokich • masywnej zatorowości płucnej • Można stosować lokalnie lub systemowo • Skuteczność trombolizy zależna od dawki oraz czasu włączenia terapii ale brak jednoznacznych zaleceń u dzieci

  26. Trombolityki - monitorowanie • Brak specyficznego monitorowania poza oznaczaniem stężenia fibrynogenu oraz produktów degradacji fibrynogenu ( D-dimerów) jako wskaźnika efektu fibrynolitycznego oraz czasem trombinowym (TCT) (wydłużenie ok. 2x) • Zalecane jest monitorowanie morfologii i liczby płytek i utrzymanie ich na poziomie >100x109 • Przed włączeniem leczenia powinno się skorygować niedobory płytek i witaminy K

  27. Miejscowa terapia trombolityczna cewników centralnych(CHEST) Systemowa terapia trombolityczna (CHEST)

  28. Trombolityki – powikłania i leczenie Miejscowe krwawienia - najczęstsze Leczenie: • miejscowy ucisk • zatrzymanie leczenia trombolitycznego • przetoczenie osocza lub krioprecypitatu (zwykle 1j/5kg lub5-10mL/kg) • ew.terapia antyfibrynolityczna • kwas tranexamowy (Exacyl) 10-20mg/kg/dobęwlew iv lub p.os w 2-3 dawkach podzielonych • kwas epsilon-aminokapronowy EACA 70-100mg/kg co 6h przez 7 dni (w Polsce wycofany z produkcji w 2006, w USA Amicar tabl 0,5g)

  29. Własne doświadczenia i obserwacje związane z leczeniem trombolitycznym • Zawsze rozważyć ryzyko względem oczekiwanych korzyści – przebyta operacja nie zawsze jest w tych sytuacjach bezwzględnym przeciwwskazaniem • Rozpiętość dawek proponowanych do rozpoczęcia terapii b. wysoka • często przy zalecanych dawkach powikłania krwotoczne – konieczność przerwania terapii • lepiej zaczynać od niżej dawki – wydłużyć terapię i zwiększać dawkę pod kontrolą skuteczności klinicznej i laboratoryjnej – znacznie bezpieczniej, a też skutecznie • mniejsze ryzyko lokalnej terapii przy wyższych dawkach niż przy systemowej, ale nie zawsze lokalna terapia jest możliwa • zawsze zalecamy włączenie przedłużonej terapii przeciwzakrzepowej po leczeniu trombolitycznym, najpierw HDCz, później ASA

  30. SCZEGÓLNE WYTYCZNE POSTĘPOWANIA PROFILAKTYCZNO-LECZNICZEGO

  31. Profilaktyka zakrzepicy odcewnikowej u noworodków Należy rozważyć dwa wskazania do profilaktyki • utrzymanie drożności cewnika za pomocą wlewów lub „korków” (locks) • zapobieganie odcewnikowej zakrzepicy dużych naczyń (CHEST) • U noworodków z cewnikiem centralnym zaleca się wlew HNF 0,5j/kg/h(1A)

  32. Zakrzepica żylna noworodków (CHEST) • Sugestia usunięcia cewnika centralnego po 3-5 dniach terapii przeciwkrzepliwej (2C) • U pacjentów z już istniejącą, nie leczoną zakrzepicą zaleca się włączenie leczenia jedynie w przypadku narastania zakrzepicy (2C) • Sugeruje się leczenie HDCz lub HNF z następową terapią HDCz. Sugeruje się całkowity czas leczenia przeciwkrzepliwego pomiędzy 6 tygodni a 3 miesiące (2C) • Jeśli po zakończeniu terapii cewnik nadal pozostaje w żyle sugeruje się się podaż profilaktycznych dawek antykoagulantu aż do czasu usunięcia cewnika (2C) • Sugeruje się nie włączanie terapii trombolityczneju noworodków chyba że wystąpi zamknięcie dużego naczynia powodująca zagrożenie dla narządów lub kończyn (2C) • Jeśli leczenie trombolityczne jest konieczne, sugeruje się stosowanie tPA (2C) • Zaleca się podanie plasminogenu(FFP)przed włączeniem terapii (2C)

  33. Profilaktyka zakrzepicy cewników centralnych u dzieci • U dzieci z cewnikami krótko lub średnio terminowymi nie zaleca się rutynowej profilaktyki (CHEST) • U dzieci z długotrwałymi dostępami do żył centralnych (do TPN, do CHT, do HD) niezbędna jest jakaś forma profilaktyki

  34. Profilaktyka zakrzepicy obwodowych cewników tętniczych u dzieci (CHEST) Zaleca się stały wlew HNF w dawce 0,5j/ml z szybkością 1 ml/h (1A) W przypadku tętnicy pępowinowej u noworodków dawka 1-4j/ml przy wlewie 1 ml/h

  35. Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna u dzieci (CHEST) • U dzieci z pierwszym epizodem zakrzepicy żylnej (związanej lub nie z cewnikiem centralnym) zaleca się ostrą terapię HNF lub HDCz(1B) • Zaleca się terapięprzez przynajmniej 5 dni (1B) • Do leczenia podtrzymującego zaleca się • HDCz lub HNF • U pacjentów którym lekarze zalecą leczenie VKA zaleca się włączenie terapii doustnej od 1-go dnia leczenia i zakończenie terapii HNF/HDCz dnia 6-go lub później jeśli INR będzie <2,0 (1B)

  36. Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna u dzieci (CHEST) cd • U dzieci z idiopatyczną zakrzepicą żylną sugeruje się kontynuowanie terapii przeciwkrzepliwej przez 6-12 miesięcy (2C) • U dzieci z wtórną zakrzepicą , gdy czynnik ryzyka został wyeliminowany sugeruje się stosowanie terapii przeciwkrzepliwej przez 3 miesiące (2C) • U dzieci u których nadal występuje, potencjalnie odwracalny czynnik ryzyka sugeruje się kontynuację terapii przeciwkrzepliwej w dawkach leczniczych lub profilaktycznych aż do ustąpienia czynnika ryzyka (2C)

  37. Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna u dzieci (CHEST) cd • U dzieci z nawracającą idiopatyczną zakrzepicą zaleca się przewlekłą terapię VKA(1A) • U dzieci z nawracającą wtórną zakrzepicą u których nadal występuje, potencjalnie odwracalny czynnik ryzyka zakrzepicy sugeruje się terapię przeciwkrzepliwą aż do ustąpienia czynnika ryzyka, lecz nie krócej niż 3 miesiące (2C)

  38. Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna u dzieci (CHEST) •  U dzieci z pozostawionym cewnikiem centralnym, u których nadal konieczne jest utrzymanie centralnego dojścia dożylnego sugeruje się po początkowej 3 miesięcznej terapii, profilaktyczne dawki VKA ( INR 1,5-1,9) lub HDCz(antyXa0,1-0,3 j/ml) aż do czasu usunięcia cewnika (2C) • Jeżeli zakrzepica nawróci w trakcie terapii profilaktycznej, sugeruje się kontynuację dawek leczniczych do czasu usunięcia cewnika i przez minimum 3 miesiące od zakrzepicy (2C)

  39. Tromboliza u dzieci z zakrzepicą żył głębokich (CHEST) • sugeruje się jedynie w przypadkach gdy zagrożona jest żywotność kończyny (2C) • przy niskich wartościach plazminogenu w surowicy (fizjologicznych lub związanych z wrodzonymi niedoborami) sugeruje się suplementację plazminogenu (2C) • podaż systemową lub miejscową do cewnika, w zależności od doświadczenia ośrodka i możliwości technicznych

  40. Dzieci z zakrzepicą żylną i wadami budowy układu żylnego (CHEST) • Sugeruje się leczenie jak w przypadkach spontanicznej zakrzepicy żył głębokich i rozważenie interwencji przezskórnej lub chirurgicznej w zależności od pacjenta i doświadczenia ośrodka • U dzieci z nawrotową zakrzepicą związaną z wadami budowy układu żylnego sugeruje się przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe aż do czasu skutecznej interwencji przezskórnej lub chirurgicznej (2C)

  41. Dzieci z zakrzepicą żylną z dodatnimi testami na wrodzoną trombofilię • Brak wystarczających danych aby uznać obecność lub brak markerów trombofilii jako czynnika determinującego intensywność i długość terapii (CHEST) • sugeruje się intensywność i długość terapii przeciwkrzepliwej jak w zaleceniach dotyczących leczenia zakrzepicy żył głębokich

  42. Zalecenia polskie – profilaktyka, zalecenia ogólne • Zalecamy aby w każdym szpitalu opracować, wdrożyć i stosować wewnętrzne strategie oceny ryzyka oraz profilaktyki ŻChZZ (1A) • Zalecamy aby lokalne procedury profilaktyki ŻChZZ były sformułowane w formie pisemnej lub elektronicznej jako postępowanie obowiązujące w całym szpitalu (1C)

More Related