Il prezzo della salute: le analisi di costo /utilità

1. SANITA’ Il prezzo della salute: le analisi di costo /utilità G.Domenighetti

2. SANITA’ 16 Maggio 2012

3. SANITA’ PREMESSALo spreco di risorse in sanità, quando queste sono limitate, allontana la società dall’obiettivo di assicurare in modo equo ai propri cittadini il massimo livello di salute e di benessere.Pertanto la valutazione economica( cioè la relazione tra i costi e i benefici di salute di un intervento sanitario) ha anche una valenza etica.

4. SANITA’ Glieconomistihannoinventato un indicatore per valutare il costomonetario di un anno di vitaguadagnatoeponderato in funzionedellaqualitàdellavita(post intervento) del paziente.Questoparametro è statodenominatoQALY( QualityAdjusted Life Years ) Nei paesi anglosassoni (in particolare in Gran Bretagna e Australia) i QALYs sono diventati la base decisionale principale per stabilire come allocare le risorse disponibili in modo razionale in funzione dei costi e dei benefici di un intervento medico-sanitario.

5. SANITA’ In generale, se un trattamento ha un costo per QALY superiore a £ 30000 ( Euro 37300) (cifra rimasta invariata negli ultimi 20 anni ! ), il National Health Service NON lo considera un trattamento costo-efficace e pertanto lo esclude dal «pacchetto» di prestazioni offerte ai cittadini dal Servizio Nazionale di Salute.In Inghilterra queste valutazioni costo-utilità sono curate da un’agenzia indipendente denominata NICE(National Institute for Health and ClinicalExcellence) e si basano su una metodologia ben precisa per il calcolo dei QALYs associati ad un dato intervento.

6. SANITA’ COME SI CALCOLANO I QUALYs1)Descrizione degli stati di salute sperimentati dai pazienti, attraverso strumenti multidimensionali di misurazione della salute. Il più usato è EQ-5D (Euroquol), basato su cinque dimensioni (mobilità, cura di sé, attività usuali, dolore e disagio, ansia e depressione) e tre livelli di gravità (nessun problema, alcuni problemi, problemi estremi) per un totale di 243 stati di salute univoci.2) Conversione di ogni singolo stato di salute in un coefficiente unico di qualità di vita basato sulle preferenze di un campione rappresentativo di popolazione(non di malati !)tramite tecniche di rilevazione delle preferenze.3) Calcolo dei QALYsassociati ad un intervento, moltiplicando la durata di vita attesa in seguito ad un determinato intervento con il rispettivo coefficiente di qualità di vita.

7. SANITA’ Esemplificazione di una analisi costi-utilità(analisi incrementale dei costi e dei benefici) Si supponga un paziente con una grave malattia. Tramite la cura standard, la sua speranza di vita residua è di un anno, con una QoL stimata a 0.4 (40% rispetto a piena salute). QALYs = 1 * 0.4 = 0.4Esiste un nuovo farmaco, che consente di incrementare la speranza residua di vita a 1 anno e 3 mesi (1.25 anni) così come la qualità della vita a 0.6 ( 60% rispetto a piena salute ). QALYs = 1.25 * 0.6 = 0.75I costi delle due cure ammontano rispettivamente a Euro 3’000 e 10’000.

8. SANITA’ Il passaggio dalla cura standard a quella innovativa determina un incremento dei costi di Euro 7’000 (10’000 – 3’000), a fronte di un guadagno in termini di salute (quantità + qualità)pari a 0.35 QALYs(0.75 – 0.4). La decisione di cambiamento della cura presenta dunque un rapporto costi-utilità (QALY) pari a Euro 20’000 (7’000 / 0.35).

9. SANITA’ Domande che si pongono nell’applicazione specifica dei QALY a pazienti affetti da tumoreGli strumenti generici di valutazione degli stati di salute (come EQ-5D) sono sufficientemente sensibili per catturare i cambiamenti (spesso sottili) nei sintomi e negli effetti collaterali legati alle patologie tumorali?Le preferenze espresse da un campione rappresentativo della popolazione possono essere considerate identiche a quelle che sarebbero state espresse da coloro che hanno realmente la patologia (malati) ?Si pone dunque la questione essenziale se sia sufficientemente affidabile lasciare la valutazione a persone sane, per stati di salute percepiti in modo molto diverso da chi è chiamato a viverli in prima persona.

10. SANITA’

11. SANITA’ LEUCEMIA MIELOIDE CRONICAGLEEVEC sopravvivenza + 6,2 anni (stima) versusINTERFERONE ALFACosto per QALY EURO 32900 Fonte: Reed et al. Cancer 2004 CANCRO AL PANCREAS TARCEVA sopravvivenza + 10 giorni versus GEMCITABINE Costo per QALY EURO 330000- 391000 Fonte: Miksad et al. J.Clin. Oncology 2007

12. SANITA’ The CancerDrugs Fund Fondo creato dal Governo inglese per pagare farmaci oncologici non approvati dal NICE in quanto: (1) non ancora valutati,(2) o ritenuti non sufficientemente efficaci oppure (3) con un rapporto costo-efficacia (QUALY) giudicato sfavorevole. La richiesta è fatta al Fondo dall`oncologo di riferimento del paziente e la decisione del Fondo deve essere data al massimo entro 31 giorni.

13. SANITA’ Nel campo sensibile delle cure sanitarie sarà indispensabile in futuro riuscire a conciliare il punto di vista dell`utilità sociale, cioè della “collettività” (che di solito è espresso allorquando si è in buona salute) con quello dell’utilità individuale(di regola espresso quando la propria salute o quella delle persone prossime necessita di una presa a carico medico-sanitaria ) e riferirsi ad un modello etico che tenga conto di questa profonda divisione interna degli individui .