Piano della lezione

1. Facoltà di Medicina e ChirurgiaUniversità di CataniaCattedra di Medicina di Comunità e di Famiglia Prof. Filippo Di Forti Pediatra di Famiglia

2. Piano della lezione • La gestione del neonato • I bilanci di salute • La gestione del bambino sano e malato • La comunicazione ed il consueling • La tutela del bambino

3. LA GESTIONE DEL NEONATO • In Olanda il neonato va a casa dopo qualche ora. • In Belgio e Lussemburgo la dimissione avviene dopo 4 giorni • In USA parecchi stati hanno vietato la dimissione prima delle 48 ore di vita

4. Il neonato dimesso precocemente • Le dimissioni dei Reparti di Neonatologia stanno diventando sempre più precoci, frequentemente anche entro le 48 ore di vita. Le motivazioni sono soprattutto economiche • Le dimissioni precoci dovrebbero riguardare solo i neonati apparentemente sani, e cioè: a termine, con peso appropriato,nati da gravidanza normocondotta e parto spontaneo, con Apgar nella norma, etc.

5. LA GESTIONE DEL NEONATO Quali sono i vantaggi di una dimissione precoce: • Maggiore successo dell’allattamento al seno • Minore frequenza della depressione materna postpartum • Beneficio,anche economico,per le unità operative ostetriche-neonatologiche. • Passo iniziale per il parto a domicilio

6. Ruolo del PdF Carico assistenziale del neonato • Coordinamento delle figure professionali • Coordinamento delle attività • Precoce riconoscimento dei segni di allarme • Gestione della terapia

7. ANCHE QUESTO COMPITO!!

8. Carico assistenziale del neonato

9. CARICO ASSISTENZIALE DEL NEONATO

10. Coordinamento delle figure professionali RADIOLOGO OCULISTA CARDIOLOGO NEUROLOGO RIABILITATORE MASS-MEDIA FAMIGLIA

11. CRESCITA ATTIVITA’ CARDIOVASCOLARE NUTRIZIONE SVILUPPO NEUROMOTORIO OUTCOME RESPIRATORIO SVILUPPO PSICO-COMPORTAMENTALE

12. Carico assistenziale del neonato Ruolo del PdF continuazione delle cure dopo la dimissione studio degli esiti delle patologie insorte in epoca neonatale.

13. Problematiche della prematurità Accrescimento staturo-ponderale Stato immunitario Vista,Udito Anemia della prematurità Sviluppo psicomotorio Vecchie Nuove Carico assistenziale del neonato Retinopatia del pretermine Broncodisplasia polmonare Vaccinazioni Profilassi del VRS Nutrizione

14. Carico assistenziale del neonato Problemi nutrizionali • Peculiarita’ cliniche dei neonati di basso peso • Immaturità multisistemica • Assenza o riduzionedei riflessi di suzione e/o deglutizione • Limitata capacità gastrica e intestinale • Insufficiente assorbimento dei principi alimentari • Mancato raggiungimento di quozienti energetici sufficienti Nei neonati pretermine il problema nutrizionale non si limita al periodo di ricovero nei reparti di UTIN, ma anche e soprattutto dopo la dimissione. Ieri venivano dimessi con un peso di 2700-2800 gr, Oggi con un peso di 2000 gr. circa.

15. Carico assistenziale del neonato Che tipo di latte somministrare? Il Latte materno ha un ridotto contenuto in proteine e minerali e può non essere completamente adatto ai fabbisogni nutrizionali del VLBW Esistono formule speciali per neonati pretermine, definite “post-discharge formulas”, per dimissioni sempre più precoci e con un peso anche <2000g. Esse garantirebbero un’assunzione di nutrienti intermedia tra le formule classiche per pretermine e le formule per neonati a termine. Ma il loro uso resta controverso e necessitano studi più approfonditi ed a lungo termine per valutazioni su: statura, picco di massa ossea e sviluppo nell’età adulta

16. Carico assistenziale del neonato Retinopatia della prematuro La ROP è la causa più frequente di cecità. È una degenerazione ischemico-vasoproliferativa della retina, legata al danno da O2 e al suo migliore e più esteso utilizzo, la cui gravità dipende dalla localizzazione delle alterazioni vascolari. I neonati a rischio di ROP sono quelli con peso alla nascita uguale o inferiore ai 1500 gr o con età gestazionale pari o inferiore alle 28 settimane.

17. Carico assistenziale del neonato Gestione del danno neurologico nel neonato pretermine • Il danno cerebrale e’ diverso nel nato a termine e nel nato pretermine, come eziologia, sede, eziopatogenesi, questo per il differente livello di maturazione cerebrale , la diversità del letto vascolare e della patologia sottostante • Nel nato a termine prevale l’interessamento della sostanza grigia cerebrale (ippocampo, gangli della base) • Nel nato pretermine, viene interessata di più la sostanza bianca periventricolare (nelle encefalopatie ipossico-ischemiche) o sono frequenti le emorragie intraventricolari.

18. Carico assistenziale del neonato Follow-up del neonato pretermine TIMING DEI CONTROLLI • 7 giorni dalla dimissione • 1 - 2 - 3 - 6 - 9 - 12 mesi di età • Ogni 6 mesi fino a 3 anni • 1 volta l’anno fino a 6 anni Udito: Boel, otoemissioni Vista: Fundoscopia dilatata - PEV Es. ortottico e refrattivo Es. neurologico: Brazelton Dubowitz, esame classico, ETF, TAC e/o RMN

19. Il neonato dimesso precocemente – precoce riconoscimento dei segni di allarme • Condizioni cliniche che possono manifestarsi dopo i primi giorni di vita • Calo non fisiologico: superiore al 10% del peso e che si protrae oltre i 5 giorni. La pesata settimanale dovrebbe evidenziare: almeno 200 grammi di incremento • Un’idratazione non soddisfacente causa la produzione di una quantità inferiore a 6 pannolini bagnati al giorno • Ittero non fisiologico: incremento giornaliero > 5 mg; epatosplenomegalia, feci ipocoliche, etc. Cause più frequenti: incompatibilità ABO e deficit di G6PHD, malattie metaboliche • Infezioni: segni subdoli: ipotonia, anoressia, sonnolenza, ipotermia, difficoltà nell’allattamento ( sepsi) etc. • Cardiopatie congenite. La maggior parte si manifesta dopo la caduta delle resistenze polmonari, con cianosi e scompenso. Tachicardia>160/min; atti del respiro>60/min, deficit di crescita

20. NORME IGIENICHE Divieto di fumare in casa Isolamento del bambino Uso di mascherine in caso di infezioni dei familiari Divieto di asilo nido per i fratellini almeno fino a 2 anni

21. Piano della lezione • La gestione del neonato • I bilanci di salute • La gestione del bambino sano e malato • La comunicazione ed il consueling • La tutela del bambino

22. Ruolo del PdF Carico assistenziale del neonato Il precoce riconoscimento dei segni di allarme si attua attraverso i BILANCI DI SALUTE veri e propri strumenti per il controllo dello sviluppo fisico, psichico e sensoriale, attraverso i quali il PdF ricerca i fattori di rischio, con particolare riguardo alla individuazione precoce dei soggetti con handicap neuro-sensoriali e psichici In ciascuna visità-età filtro il pediatra valuta: - sviluppo fisico (dati auxologici) - alimentazione - presenza di patologie - presenza di rischio sociale - sviluppo neuro-sensoriale

23. I Bilanci di Salute Istituiti con l’ACN del 1996, hanno rappresentato il passaggio dalla pediatria “a domanda” a quella “ad offerta attiva”. Il pediatra oggi si propone attivamente per eseguire una prestazione che agisce sulla prevenzione e per questo deve spiegare ai genitori il razionale dell’intervento, illustrando scopi e timing. Sono parte integrante del progetto “Salute-infanzia”

24. Progetto Salute-Infanzia Le Regioni possono, nell'ambito della propria autonomia programmatoria, prevedere l'attivazione del «Progetto salute infanzia», che rappresenta un qualificato sviluppo del programma delle «visite età filtro» previsto nel precedente Accordo. Il «Progetto salute infanzia», salve diverse determinazioni regionali, è costituito da un piano base che preveda almeno sei bilanci di salute, pianificati in età che possono permettere adeguati interventi di educazione sanitaria e profilassi delle malattie infettive in armonia con obiettivi di salute enunciati dal PSN e con il nuovo calendario vaccinale stabilito dal Piano Nazionale Vaccini 2005.

25. PROGETTO SALUTE INFANZIA Il pediatra è tenuto all'esecuzione delle visite età filtro secondo protocolli operativi, conformi al piano base del presente progetto, definiti mediante accordi a livello regionale. Tali protocolli devono prevedere un minimo di cinque bilanci di salute nella fascia 0-6 anni. Le Regioni possono prevedere ulteriori bilanci di salute entro il periodo adolescenziale. Al fine di garantire l'opportunità di usufruire del «Progetto salute infanzia» a tutti gli assistiti ed in particolare a quelli appartenenti alle fasce sociali svantaggiate, a cura delle Aziende, le famiglie saranno adeguatamente informate sui tempi di esecuzione del progetto e sollecitate al puntuale rispetto delle scadenze previste.

26. I Bilanci di Salute Il riconoscimento dell’affidamento al pediatra di famiglia non solamente delle funzioni della diagnosi e cura delle malattie, ma anche della prevenzione, Il progetto salute infanzia è un coerente modello strutturato nel quale, accanto ai bilanci di salute sono previsti diversi interventi di educazione sanitaria, l’esecuzione di screening e gli interventi di profilassi delle malattie infettive. L’attuazione del progetto influisce positivamente sull’attività del pediatra di famiglia, che diventa visibilmente il primo attore della prevenzione e dell’educazione sanitaria.

27. I Bilanci di Salute Il bilancio di salute rappresenta un momento ideale per effettuare, direttamente sulla famiglia, interventi di educazione sanitaria volta non solamente ad aumentare il livello di salute del singolo, Rappresenta anche l’utilizzo razionale e appropriato dei servizi sanitari (riduzione degli accessi impropri, risparmio dell’uso di farmaci, ecc.). Il bilancio di salute si configura inoltre come elemento essenziale per la lettura dello stato di salute di tutta la popolazione, utile per valutare i processi assistenziali e come elemento determinante del percorso assistenziale nella sua fase distrettuale

28. I Bilanci di Salute CARATTERISTICHE I bilanci di salute, quindi, sono valutazioni globali sul singolo bambino in carico per evidenziare, a età bersaglio (per ogni malattia c'è un'età buona per cercarla e curarla), una serie definita di problemi, avvalendosi di esami mirati per definire infine l'intervento terapeutico adeguato e garantendo il follow-up.

29. Bilanci di salute Valutazioni globali sul singolo bambino in carico, ad età bersaglio Obiettivi e contenuti • Evidenziazione di una serie definita di problemi • Utilizzo di esami mirati • Definizione di interventi terapeutici e di follow-up • Interventi di screening individuali e collettivi (es: quelli per l’ambliopia e per l’ ipoacusia) • Promozione delle vaccinazioni • Rappresentano il passaggio dalla “medicina a domanda” a quella ad “offerta attiva” • Modalità • Compilazione manuale od informatizzata • Esecuzione in sedute esclusive o contemporaneamente alle altre visite • Adeguamento e rielaborazione di check list delle manovre da fare

30. I Bilanci di Salute CHECK LIST REGIONE SICILIA • 1ª visita all'età di 1 mese (±20 giorni)2ª visita all'età di 3 mesi (±30 giorni)3ª visita all'età di 6 mesi (±45 giorni)4ª visita all'età di 12 mesi (±60 giorni)5ª visita all'età di 18 mesi (±90 giorni)6ª visita all'età di 24 mesi (±120 giorni)7ª visita all'età di 36 mesi (±180 giorni)8ª visita all'età di 66 mesi (±180 giorni)9ª visita nel corso del 10° anno (±360 giorni)10ª visita nel corso del 12° anno (±360 giorni)

31. Bilancio del primo mese Spesso coincide con il il primo incontro con la famiglia • Valutazioni antropometriche: peso, altezza, circonferenza cranica, circonferenza toracica, etc. • Prevenzione della displasia congenita dell’anca: manovra di Ortolani • Valutazione degli schemi motori (General Movements) • Valutazione comportamentale: contatto visivo e risposta alla voce • Valutazione neurosensoriale: intercettazione di opacità dei mezzi diottrici (cataratta, etc.). Ricerca del riflesso rosso (luce in posizione diagonale in semioscurità) • Valutazioni dell’ udito: risposte ai rumori. Però, sempre più spesso vengono ricercati i potenziali uditivi evocati • Interventi educativi e di prevenzione • Prevenzione degli incidenti: cadute, soffocamenti, asfissie. Prevenzione della SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) • Promozione dell’ allattamento al seno e dell’igiene ambientale, soprattutto: lotta contro il fumo • Profilassi con vitamine D e K ( per i primi 2-3 mesi di vita) • Informazione sui Servizi dello studio e sulle Strutture sanitarie cui si può fare ricorso