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ATENCIÓN INTEGRADA DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

ATENCIÓN INTEGRADA DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS. DR. JOSÉ ANTONIO CANELA MAYORAL MEDICO INTEGRISTA. Definición de diabetes. FISIOPATOLOGÍA DE LA DMT2.

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ATENCIÓN INTEGRADA DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

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  1. ATENCIÓN INTEGRADA DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS DR. JOSÉ ANTONIO CANELA MAYORAL MEDICO INTEGRISTA

  2. Definición de diabetes

  3. FISIOPATOLOGÍA DE LA DMT2 Afectación de la secreción de insulina, aumento de la producción de glucosa hepática (PGH), los trastornos de la secreción de insulina, y la disminución de la captura de la glucosa periféica, son los defectos fisiopatológicos que causan la hiperglucemia Disminución del efecto de incretinas Trastornos en la secreción de insulina Incremento de la lipólisis Incremento de la PGH HIPERGLUCEMIA Disminución de la captura de glucosa Aumento de la secreción de glucagon Incremento de la reabsorción de la glucosa Alteraciones de los neurotrasmisores

  4. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICAACTUAL DE LA DIABETES MELLITUS México 2012… • 10,603,220 personas con DM • 15.59% población adulta • 6° lugar mundial • 7,609,088 personas afectadas con Alteración en la Tolerancia a la Glucosa (IGT) • 11% población adulta México 2030… • 16,440,000 personas con DM • 17.6% población adulta IDF DIABETES ATLAS, 5th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federetion, Update 2012

  5. PREVALENCIA DE DIABETES POR DIAGNÓSTICO MÉDICO PREVIO Y HALLAZGO EN MÉXICO DIAGNÓSTICO MÉDICO PREVIO (2006) 7.0% (2000) 5.8% (2012) 9.2% (1994) 4.0% +25% +22% +25% DIAGNÓSTICO MÉDICO PREVIO + HALLAZGO EN LA ENCUESTA +37.3% +56% 14.4% 6.7% 9.2% Encuesta Nacional de Salud 1994 y 2000. ENSANUT 2006 Y 2012.

  6. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICAACTUAL DE LA DIABETES MELLITUS • 547,715 (12.8%) personas con Enfermedad Ocular • 94,139 (2.2%) personas con Cardiopatía Isquémica • 64,185 (1.5%) personas desarrollaron Enfermedad Renal • México (2010) gastó 358,605.85 millones en Atención para la Salud • 2.46% correspondió a Diabetes…8,835.15 millones ENSANUT 2012 COSTOS DE LA DIABETES EN AMÉRICA LATINA: EVIDENCIAS DEL CASO MEXICANO. VALUE IN HEALTH 2011

  7. ¿Por qué urge brindar atención integrada a pacientes con DM2? • 61% de las personas con probabilidad de desarrollar DM nunca fueron informadas • 26% de las personas con alto riesgo nunca se han hecho un análisis de sangre para detección, por lo tanto podrían estar viviendo con DM no diagnosticada • 77% de las personas con DM han recibido educación acerca de modificación de la dieta • 60% han recibido educación acerca de ejercicio físico • 35% de personas cree que la Insulina causa ceguera • 19%no saben que tipo de diabetes tienen • 55%no han recibido consejos acerca de como llevar un estilo de vida más saludable durante el embarazo ENCUESTA SOBRE LA CONCIENCIACIÓN SOBRE LA DIABETES, MÉXICO 2012

  8. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS • A1C >6.5% (método estandarizado según el NationalGlycohemoglobinStandarizationProgram ) • Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl (7 mmol/L). • Glucemia 2 horas posprandial ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). • La prueba debe ser realizada con las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua. • Glucemia al azar ≥200 mg/dL(11.1 mmol/L) en un paciente con síntomas clásicos (Polidipsia, Poliuria, Polifagia). NOM 015 SSA2 2010 GPC SSA-093 – 08 ADA 2013

  9. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS A1C (Hemoglobina Glucosilada)… Eritrocito vive 90 días Esta prueba se debe solicitar en la consulta de 1ra vez y llevar un control cada 3 meses.

  10. DIAGNÓSTICO EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS • La DETECCIÓN de la prediabetes y de la DM2 se debe realizar en la población general a partir de los 20 años de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 años. • Detección de otros factores de riesgo cardiovascular (HAS, Dislipidemias, Tabaquismo, Sedentarismo y Circunferencia Abdominal Anormal), y otras condiciones clínicas asociadas a la resistencia a la insulina. NOM 015 SSA2 2010 GPC SSA-093 – 08 ADA 2013

  11. FACTORES DE RIESGO

  12. DIAGNÓSTICO EN NIÑOS • Sobrepeso en niños… • IMC > del percentil 85 para la Edad y Sexo • Peso para la Talla > del percentil 85 • Peso mayor de 120% ideal para la talla • Más alguno de los siguientes factores de riesgo: • Historia de DM2 en el 1ro o 2do grado familiar. • Raza/Etnia. • Signos y/o condiciones de resistencia a la insulina (Acantosis nigricans, HAS, Dislipidemia, Síndrome de Ovarios Poliquísticos). NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013

  13. DIAGNÓSTICO EN JÓVENES • Poliuria, polidipsia, evidencias de cetosis y otros síntomas. • Glucosuria intensa (>1,0 g/dl) • Cetonuria (frecuentemente >0.4 g/dl de acetoacetato) • Hiperglucemia aleatoria (200 mg/dl). • Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia, glucosuria. • Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013

  14. DIAGNÓSTICO EN JÓVENES • Determinación de marcadores de autoanticuerpos en células insulares. • Otros signos: • Enuresis de comienzo reciente o persistente. • Dolor abdominal con o sin vómitos. • Candidiasis vaginal. • Poco aumento de peso o pérdida de peso. • Fatiga, irritabilidad, deterioro del rendimiento académico. • Infecciones dérmicas recurrentes NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013

  15. DIABETES GESTACIONAL • Realizar la prueba de detección en toda embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestación. • Mujeres con factores de riesgo debe realizarse en la primera visita prenatal. • Una carga de 50 g de glucosa por vía oral… • Si 1hr después se encuentra una Glucemia Plasmática >140 mg/dl hay que realizar… • Prueba de Tolerancia oral con 75gr de glucosa en 3 horas. Se diagnostica diabetes si dos o más de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores (Criterios de Carpenter y Coustan): • En ayuno 95 mg/dl • 1 hora 180 mg/dl • 2 horas 155 mg/dl • 3 horas 140 mg/dl NOM 015 SSA2 2010 GPC SSA-093 – 08 ADA 2013

  16. DIABETES GESTACIONAL • Continuar la detección en las semanas 6-12 posparto mediante Prueba de Tolerancia Oral de Glucosa usando puntos de corte estándar y no los de paciente embarazada. • Mujeres con antecedentes de DMG… • Deben ser controladas durante toda la vida, para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años. • En las que se encuentra prediabetes deben modificar su estilo de vida o prevenir con Metformina NOM 015 SSA2 2010 GPC SSA-093 – 08 ADA 2013

  17. PROMOCIÓN DE LA SALUD • Pacientes con sobrepeso y obesidad… • Promoverse la reducción de peso y una mayor actividad física • Profesionales de la Salud… • Buscar estrategias factibles para el cambio en el estilo de vida • Optimizar las probabilidades de éxito • Promover una alimentación y una actividad física adecuadas • Mantener un peso saludable (IMC 20 – 24 Kg/m2) • Prohibido el consumo de tabaco. • Educar en el autocuidado para mejorar los niveles de HbA1c en el corto plazo NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.

  18. PREVENCIÓN / RETRASO DE LA DIABETES • Pacientes con: • Intolerancia a la glucosa • Glucosa alterada en ayunas • A1C = 5.7 a 6.4% • Prevención de la DM2 considerar el tratamiento con Metformina, especialmente para los que tienen un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60 años o, DM Gestacional previa. • En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento con Glucosa en Ayunas por lo menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes. • Detección y tratamiento de los factores de riesgo modificables para enfermedades cardiovasculares. • Perder el 5 – 7% del peso corporal • Aumentar la actividad física (150min/sem de actividad moderada). • Educación continua NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.

  19. OBJETIVOS – METAS DEL TRATAMIENTO • A1C ≈7%... • Reduce las complicaciones microvasculares • A largo plazo reduce las complicaciones macrovasculares • Glucemia en ayuno…70 – 130mg/dl • Glucemia postprandial de 2hrs…<140mg/dl NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.

  20. TRATAMIENTO DE LA DM1 • Deben ser tratados… • Con múltiples inyecciones de insulina (3-4 inyecciones/día) • Infusión subcutánea continua de insulina. • Deben ser educados… • Cómo hacer ajustes a la dosis de insulina prandial de acuerdo a la ingesta de carbohidratos • La glucemia prepandrial y la actividad fisica prevista. • Deben utilizar análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. • Detección de otras enfermedades autoinmunes (tiroides, deficiencia de vitamina B12, celíacos). NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.

  21. INSULINOTERAPIA

  22. INDICACIONES PARA EL USO DE INSULINA • Gran descontrol • Cetoacidosis • Sx.HiperglucémicoHiperosmolar • Desnutrición importante y/o Catabolismo marcado • Exceso de factores hiperglucemiantes Endógenos o Exógenos…Sx.Cushing, Acromegalia, infección, trauma • Periodo perioperatorio • Hospitalización • EVC / IAM • Durante apoyo nutricional…parenteral o enteral • Insuficiencia Renal avanzada • Mujeres embarazadas PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES SSA. UNEMES – ENFERMEDADES CRÓNICAS 2008

  23. TRATAMIENTO DE LA DM2 • Metformina es el tratamiento de elección inicial para el tratamiento de DM2 • En el diagnóstico reciente, considerar tratamiento con insulina… • Pacientes con síntomas marcados • Glucemias o A1C elevadas • Si la monoterapia con agente no insulínico a las dosis máximas toleradas no alcanzan ó mantiene la meta de A1C (3 a 6 meses), añada un segundo agente oral (agonista del receptor GLP-1 ó insulina). • Al elegir el fármaco se recomienda un enfoque centrado en el paciente…. • Eficacia • Costo • Efectos adversos • Efectos sobre el peso • Comorbilidades • Riesgo de hipoglucemia • Preferencias del paciente NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.

  24. Células β pancreáticas Hígado Músculo Intestino Secretagogos de insulina SUs, Glinidas, Análogos GLP-1, Inhibidores DPP-4 Inhibición de la producción de glucosa Metformina, TZDs, Análogos GLP-1, Inhibidores DPP-4 Insulina Estimulación de la captación de glucosa TZDs, Metformina, Insulina Inhibición de la absorción de glucosa Inhibidores de la -glucosidasa MECANISMO DE ACCIÓN DE DIFERENTES DROGAS CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA Adaptado de Inzucchi SE. JAMA 287:360, 2002

  25. Glucoseabsorption Insulin resistance Supresión inadecuada del glucagón Acuteβ-Celldysfunction Chronicβ-Cellinsufficiency Absorción de glucosa Disfunción aguda de las células β Insuficiencia crónica de las células β Resistencia a la insulina Inhibidores de DPP-4 y miméticos de la incretina3 Inhibidores de DPP-4 y miméticos de la incretina4 Sulfonilurea1 Inhibidores de α-Glucosidasa TZD2 Glinida1 metformina1 Glucosa sanguínea • Inzucchi SE. JAMA. 2002;287-360–372. 2. DeFronzo RA. Br J Diabetes VascDis. 2003;3(suppl 1):S24–S40. • 3. Nauck MA. Am J Med. 2011;124(1 Suppl):S3-18. 4. Garber AJ. Diabetes Care. 2011; 34(Suppl 2):S258-S263

  26. La diabetes tipo 2 NO es una enfermedad leve Apoplejía 2 a 4 veces de aumento en mortalidad cardiovascular y apoplejía3 Retinopatía Diabética Causa principal de ceguera en adultos en edad productiva1 Enfermedad Cardiovascular 8/10 pacientes diabéticos mueren de eventos CV4 Nefropatía Diabética Neuropatía Diabética Causa principal de padecimiento renal en la etapa final2 Causa principal de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores5 1 Fong DS, et al.Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al.Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S94–S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al.Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S78–S79.

  27. CONCLUSIONES • Atención Integrada del paciente con Diabetes… • Educador. • Individualizado: trazabilidad • Multidisciplinario • Interdisciplinario • Mejora de la práctica: resolución de casos • Colaborativo: Trabajo en equipo • Desde la base: enfoque en 1° contacto

  28. GRACIAS

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