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Cirugía vs angioplastia en la enfermedad multivaso. Actualización

Cirugía vs angioplastia en la enfermedad multivaso. Actualización. Raúl Ramallal Martínez Cardiología. Complejo Hospitalario de Navarra. Enfermedad multivaso.

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Cirugía vs angioplastia en la enfermedad multivaso. Actualización

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Presentation Transcript

  1. Cirugía vs angioplastia en la enfermedad multivaso. Actualización Raúl Ramallal Martínez Cardiología. Complejo Hospitalario de Navarra

  2. Enfermedad multivaso • Enfermedad coronaria con estenosis mayor o igual a 70% en al menos 2 vasos epicárdicos y al menos 2 territorios coronarios separados (DA, Cx, CD)

  3. Epidemiologia • En EEUU, aproximadamente 700.000 pacientes con enfermedad multivaso son revascularizados cada año • 27% cirugía cardiaca es coronaria aislada (5300 pacientes). 94% al menos un injerto arterial.10% cirugía cardiaca valvular-coronaria • 25% pacientes quirúrgicos son multivasos • 25% pacientes multivasos son diabético • 25.8% ICP son multivaso

  4. ¿Cómo revascularizar? Cirugía vs ICP

  5. Estudios clásicos

  6. Estudio aleatorizado ICP (sin stent) vs cirugía en paciente multivaso. Resultado: No diferencia mortalidad a los 5 años salvo en grupo de diabéticos (12% mas mortalidad en pacientes con ICP)

  7. Estudio aleatorizdo 1800 pacientes ICP vs cirugía en pacientes con enfermedad multivaso o TCI Endpoint MACE. Seguimiento 1 año 80% 3v syntax > 22 European Heart Journal (2011) 32, 2125–2134 Diferencia en end point primario a expensas de menor revascularización en pacientes quirúrgicos. No diferencia de mortalidad

  8. No diferencias significativas (muerte, IAM , ictus). Aumento significativo necesidad revascularización

  9. Metaanálisis de 10 estudios clínicos aleatorizados, > 7800 pacientes (6 ACTP balón y 4 stent no farmacoactivo. • Resultados: • Mayor parte de pacientes FVI normal . Enf. Coronaria de <3v. Poca afectación de DA proximal • No beneficio sobre supervivencia excepto >65 años y • diabéticos • Necesidad revascularización hasta 5 veces mayor con ICP

  10. Concluyen: Disminución de IAM y necesidad de revascularización con estrategia quirúrgica. No mejoría de la supervivencia Aumento riesgo ACV perioperatorio en grupo quirúrgico

  11. Año 2012

  12. Resultados estudios 2012 • Disminución de necesidad de nueva revascularización e IAM con estrategia quirúrgica • Aumento de riesgo de ACV peri procedimiento en cohorte quirúrgica • Mejoría supervivencia con revascularización quirúrgica del paciente diabético con enfermedad multivaso. • Beneficios en la supervivencia cirugía a partir de 1º-2º años post intervención

  13. SYNTAX TRIAL SEGUIMIENTO A 5 AÑOS DE PACIENTES DE ESTUDIO SUNTAX Estudio aleatorizdo 1800 pacientes ICP vs cirugía en pacientes con enfermedad multivaso o TCI Endpoint MACCE. Seguimiento 1 año. Desarrollan un score de complejidad de lesiones coronarias 80% 3v syntax > 22 Disminución de eventos cardiovasculares en el grupo quirúrgico durante el primer año pero secundario a necesidad de nueva revascularización, sin cambios en la mortalidad. Mayor riesgo de ictus en el grupo quirúrgico

  14. Syntax a 5 años -Menor número eventos cardiovasculares en grupo quirúrgico a expensas de menor necesidad de revacularización (aproximadamente el doble) -No diferencia de supervivencia global, ni en subgrupos de baja o media complejidad coronaria pero sí en pacientes de alta complejidad anatómica.

  15. ASCERT TRIAL • Estudio observacional restrospectivo 190000 ptes mayores 65 años. Enf 2 o 3 vasos revascularizados con cirugía o ICP entre 2004 y 2008) • Objetivo: mortalidad • Procedimiento estadístico complejo de emparejamiento • Seguimiento 4 años No hay diferencia de mortalidad entre ambas estrategias durante el primer año. Disminución de mortalidad con cirugía a partir del 1º-2º año

  16. FREEDOM TRIAL -1900 paciente con enfermedad multivaso y diabetes aleatorizados a cirugía o ICP con stent farmacoactivos. -Edad media 63 años. 70% varones. 83% 3 vasos -Seguimiento a 5 años -Objetivo 1º: Muerte, IAM (criterios más exigentes que estudios previso), ICTUS -Objetivo 2º: MACE Disminución significativa mortalidad e IAM (a partir de 1º-2º año) con la cirugía. Aumento riesgo ictus en postoperatorio Incremento de MACE al año en el grupo PCI, fundamentalmente debido a necesidad de revascularización

  17. Diferencias • ICP trata lesiones. • Puentes coronarios perfunden territorio coronario.

  18. ¿Debemos modificar nuestras indicaciones?

  19. HEART TEAM Necesidad de exponer casos complejos para consensuar la mejor opción para nuestros pacientes. Clínico, hemodinamista y cirujano cardiaco deben aportar su opinión en base a conocimiento y experiencia

  20. FACTORES A VALORAR la anatomía coronaria no es lo único que importa

  21. Factores a valorar • Valoración de riesgo quirúrgico y comorbilidad • Euroscore II, STS Voluntad del paciente: adecuada explicación • Edad paciente y expectativa de vida • Beneficio a medio-largo plazo. Pacientes jóvenes probablemente se beneficien más de cirugía • Antecedentes cerebrovasculares • Antecedentes aumentan riesgo ictus • Calcificación de pared aórtica • Diabetes mellitus • En estos pacientes la cirugía ha demostrado disminución de eventos cardiovasculares y MORTALIDAD a medio plazo

  22. Factores a valorar II • Anatomía coronaria: • Cirugía • Posibilidad de revascularización completa y puente arterial a DA. Ateromatosis extensa con lechos distales adecuados, Score Syntax elevado, lesiones complejas (oclusiones crónica con viabilidad, bifuraciones,lesiones largas, tratamiento previo percutaneo) • Percutánea • Número de lesiones • Características de las lesiones (localización, calcio, longitud). • Revascularización quirúrgica incompleta (imposibilidad de injerto arterial, arterias no pontables) • Evitar ICP ad hoc en paciente multivaso • Ad hoc: permite reducir complicaciones vasculares (disminuir número de abordajes), comodidad paciente, acortar estancia hospitalaria. • Diferido: permite valoración por equipo multidisciplinar, adecuada información a paciente y familiares, planear estrategia, optimizar condición paciente (función renal, insuficiencia cardiaca), pre-tratar (antiagregación, anticogaculación, profiliaxis función renal) • Adecuado tratamiento médico en todos los paciente y modificación de estilos de vida

  23. Conclusiones • En paciente con enfermedad coronaria multivaso la cirugía coronaria frente a revascularización con stent recubierto ha demostrado: • menor tasa de nueva revascularización y menor tasa de IAM a expensas de mayor riesgo de ACV • El beneficio de cirugía frente a ICP es mayor cuanto mayor sea la complejidad de lesiones coronarias • En el grupo de pacientes diabéticos la cirugía reduce la mortalidad, sobre todo a medio-largo plazo • El intervencionismo percutáneo sigue siendo un buen tratamiento en el paciente seleccionado con enfermedad multivaso. • Necesaria una adecuada selección de pacientes y valoración por equipo multidisciplinar • Fundamental tratamiento médico ópitmo independientemente de estrategia seleccionada

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