CUADRO CLÍNICO INFLUENZA A (H1N1)

1. CUADRO CLÍNICO INFLUENZA A (H1N1) Diagnóstico Oportuno, Manejo Clínico y Precauciones en el Tratamiento de la Influenza A (H1N1) Septiembre 2009 Chihuahua

2. Objetivos • Identificar las variadas presentaciones de la influenza. • Describir la historia natural de la enfermedad. • Describir los datos de alarma y factores de riesgo que se deben vigilar. • Describir los principios de tratamiento.

3. Influenza • Siempre es una enfermedad respiratoria. • Característicamente febril . • Con datos sistémicos. • Autolimitada en su gran mayoría. • Complicaciones raras.

4. Inicio INFLUENZA TIPICA Dias del inicio Catarro Faringitis Mialgia Cefalea Tos Anorexia Malestar Expulsión viral Título de Ab Más probable que la PCR sea negativa conforme pasa el tiempo Algunos pacientes positivos después de muchos días o semanas.

5. Excreción viral Cuenta de síntomas Títulos virales (escala de registro) FIGURA 5. Curvas sumarias del excreción viral y de la cuenta total de los síntomas en la infección del virus de influenza. Inoculación

6. MUERTES Uso de servicios de salud NEUMONIA S. INFLUENZA (febril) INFECCION RESPIRATORIA LEVE INFECCIÓN ASINTOMÁTICA Proporción de la población afectada SIRPA Autocuidados Sin atención

7. Influenza: Evolución Autocuidados 50%, consulta médica 50%. Hospitalización 1-2% de enfermos . Hasta 10% o más en pandemias previas graves Letalidad habitual de 0.1% a actual de 0.45%. 1-5% en pandemia de 1918 SARS 10% H5N1 35-65% Letalidad hospitalaria 5-10% hasta 30% en hospitales de referencia.

8. Manifestaciones Clínicas: ¿Influenza o catarro común?

9. Frecuencia de Signos y Síntomas de Casos Sospechosos (n=51660) Fuente: SSA,DGAE,SINAVE

10. Frecuencia de Signos y Síntomas en Casos Confirmados (n=6376) Fuente: SSA,DGAE,SINAVE

11. Síntomas reportados H1N1 Fuente: Data to Mayo 2009, España (91), UK (175), Francia (16), Japón (217), from Eurosurveillance 2009

12. Para hospitalizar o referir Síntomas de alarma: disnea, desorientación. Signos vitales: hipotensión, taquipnea, taquicardia, fiebre muy alta. Deshidratación o alteraciones SNC. Comorbilidades, sobre todo si están exacerbadas. Hallazgos de laboratorio: hipoxemia, acidosis, disfunción renal, gran leucopenia etc. Radiografía: anormalidades extensas.

13. Factores de riesgo reportados • <5 y > 65 años. • Residentes de casas-hogar. • Embarazo. • Obesidad-DM. • Comorbilidades: Asma, EPOC, enfermedad cardiovascular, enfermedad neuromuscular , inmunosupresión . • Trastornos del neurodesarrollo en infantes.

14. Complicaciones Respiratorias Neumonía viral. Neumonía bacteriana. Absceso pulmonar bacteriano. Empiema ( en 10% de casos fatales en la pandemia de 1918 ). Exacerbaciones de enfermedad pulmonar (asma, EPOC, fibrosis quística). Hiperreactividad bronquial y disfunción de vías aéreas pequeñas.

16. Capilar Capalíquida Núcleo, célulaendotelial Núcleoepitelial Eritrocito ESPACIOALVEOLAR CO2 Intersticio Plasma CélulaTipo II

17. Patogenia • HA se une a Acido siálico de la membrana celular del epitelio respiratorio. • Endocitosis.Formación de endosomas y vacuolas liberando RNA y RNAp. • Transporte de RNA viral al núcleo y formación de nuevos viriones. • Salen cubiertos con fosfolípidos de membrana, HA y NA.

18. CAMBIOS ANATOMOPATOLOGICOS • Tumefacción de epitelio respiratorio con vacuolas intracelulares. • Necrosis celular. • Capa basal del epitelio expuesta, disfuncional. • Regeneración de los 5 a los 15 días. • Neumonía viral: Pérdida de epitelio ciliado, engrosamiento de pared alveolar, formación de tejido conectivo hialino secundario a inflamación, trastorno en la difusión de los gases.

19. VIRUS INFLUENZA Infección del epiteliorespiratorio* Viremia?, Replicación extra-respiratoria Baja Surfactante N tipo II Liberación de mediadores de INFLAMACION (+150) Daño al epitelio ymecanismomucociliar Neumoníaviralprimaria DAÑO MULTIORGÁNICO Colonizaciónbacteriana e infecciones *neutrófilos, linfocitos, macrófagos SIRPA

20. SIRPA

21. H5N1 virus–infected mouse lung 6d postinoculation control Fuente: AJRCCM Vol 174. pp. 1011-1017, (2006) ARDS by Avian Influenza A (H5N1) Virus in Mice. Tong Xu ET AL.

22. Empleado de billar. Tabaquismo Pasivo Alcohol ocasional HAS sin Tx. Hombre de 47 años, CC 8 días: fiebre hemoptisis, disnea. Uso previo de antibióticos y esteroides, SaO2 64%, FC 130, TA 90/50, FR 28, diuresis 50 ml en 24 h, intubado a las 5 horas, APACHE 23, uso de aminas, IRA y diálisis peritoneal luego hemodiálisis. Llego 31 de Marzo, falleció el 8 de abril.Necropsia con SIRPA, infarto miocárdico antiguo.

23. APACHE II

24. SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA( SRIS ) • Tº >de 38º C o <de 36ºC. • Frecuencia cardiaca >de 90 x’. • Frecuencia respiratoria >de 20x’ o Pa CO2 <de 32 mm Hg. • Leucocitos >de 12 000, <de 4000 o >de 10% de formas inmaduras.

25. LADO LEVE DE LA INFLUENZA CON NEUMONIA HOSPITALIZADO M 24 años previamente sano. CC: fiebre y disnea. Alteraciones típicas y tempranas de neumonía por influenza.

26. Casos graves • Síndrome de influenza. • Rx: Opacidades múltiples bilaterales “algodonosas”. • Leucopenia, linfopenia. • Aumento de LDH, CK, transaminasas. • SIRPA falla multiorgánica mortalidad elevada .

27. Casos graves H1N1 • 6 días para llegar a urgencias (3-15). • La mitad sin enfermedad previa. • La mitad entre 17-50 años. • Los de prueba H1N1 negativa, mismo síndrome pero más leves.

28. CASOS GRAVES DE H1N1 VS H5N1

29. Factores predisponentes

30. Comparativo características especiales

32. Indicaciones de Antivirales en influenza Recomendaciones de la OMS, 20 Agosto del 2009 • Influenza no complicada en personas de alto riesgo. • Influenza grave. • Neumonía, disnea, falla orgánica, choque, exacerbaciones de enfermedad crónica, alteraciones SNC, • Influenza en progresión. • No complicada en avance • Fiebre > 3 días • deshidratación

33. Tratamiento antiviral de influenza

34. DOSIS DOBLE EN CASOS GRAVES Y MÁS PROLONGADO Mayor incidencia de efectos adversos Profilaxis en sujetos con alta probabilidad de complicaciones

36. USO DE ESTEROIDES EN INFLUENZA No de rutina ni en dosis farmacológicas. EPOC en crisis, asma grave, neumonía organizada. Uso crónico de esteroides (dosis de estrés). Choque séptico que no mejoró con líquidos y drogas en 1 hora. SIRPA (en controversia, en fase proliferativa).

37. Conclusiones • Para la gran mayoría de los pacientes enfermedad leve a moderada, autolimitada. • Un grupo asintomático que puede contagiar. • Identificar individuos con mayor riesgo de complicaciones. • Casos graves potencialmente fatales en jóvenes previamente sanos.

38. Puntos clave para diagnóstico de influenza pandémica • Síndrome de influenza: fiebre y tos. • Contacto con enfermos con síndrome de influenza o con influenza confirmada. • Disnea, dato principal de alarma así como estado general de salud y comorbilidades. • Las decisiones son clínicas: • No esperar confirmación laboratorial. • Antiviral a pacientes sintomáticos . • con riesgo aumentado • graves o en progresión

39. PREVENCIÓN • Cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo desechable o papel higiénico cuando tosa o estornude y tírelo inmediatamente en la basura • Lavar las manos con jabón y agua, o con gel desinfectante a base de alcohol • Evite tocar boca y nariz; • Evite los lugares con aglomeraciones. • Mejorar la ventilación en la casa y áreas de trabajo • Duerma y aliméntese bien • Evitar el contacto cercano con personas enfermas (mantener una distancia de al menos 1 metro)

40. LAVADO MANOS 40 a 60 segundos

41. Medidas de prevención • Cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo desechable o papel higiénico cuando tosa o estornude y tírelo inmediatamente en la basura. • Sino lo tiene, cubrirse con el antebrazo. • Evite tocar … sus ojos, nariz y boca; ya que es una forma de adquirir gérmenes. • Lave inmediatamente las manos con agua y jabón o solución desinfectante de alcohol-gel.

42. GOTITAS DE FLUGGE

43. ¿Cuándo debo usar cubrebocas para protegerme? • Si usted está cuidando una persona enferma. • Si usted está enfermo • EL CUBREBOCAS DEBE PROTEGER LA NARIZ Y LA BOCA, ALQUITARLO SE DEBE DESTRUIR Y DESECHAR DE FORMA SEGURA Y SE DEBE DE LAVAR LAS MANOS DE MANERA INMEDIATA.

44. Cómo saber si estoy enfermo de Influenza A (H1N1)? • Solo lo puede determinar un médico. • Tenga en cuenta la sintomatología y acuda a un servicio médico • ¿Qué debo hacer si pienso que estoy enfermo de Influenza A (H1N1)? • Quedarse en casa • Cubra con un pañuelo desechable la nariz y boca al estornudar o toser, deséchelo en la basura y lávese las manos o cúbrase con el angulo del codo. • Utilice cubrebocas para ayudar a contener la expulsión de gotitas cuando este cerca de otras personas.

45. Lavar manos Reposar Usar cubrebocas El enfermo en domicilio Alimentarse adecuadamente Cubrir boca y nariz al toser o estornudar Evitar el consumo de Aspirina HIDRATARSE

46. Acciones Colectivas • Ventilar las casas y áreas de trabajo y permitir la entrada del sol. • Contar con contenedores de basura con bolsa de plástico y tapa en todas las áreas. • Establecer horarios de limpieza en todas las áreas; con agua y detergente o con una solución de cloro. ( teléfonos, manijas, interruptores de electricidad o de elevadores, teclados de computadora y mouse, impresoras, máquinas de escribir, lavabos)

47. 4.Mantener el clima con una gradación entre los 24° y los 26° C. 5.Para entrada y salida de visitantes y empleados se aplicarán las mismas medidas de prevención, incluyendo el filtro de supervisión en el caso de la entrada. 6.Colocar en los sanitarios jabón o desinfectantes para lavarse las manos, papel de baño, toallas desechables.