O. Jannasch 1 , F. Meyer 1 , L. Meyer 2 , U. Schmidt 3 , I. Gastinger 4 ,

1. Karzinom des gastroösophagealen Übergangs – chirurgische Therapieergebnisse, perioperative Faktoren und „Outcome“ in einer prospektiven multizentrischen Observationsstudie zur Qualitätskontrolle O. Jannasch1, F. Meyer1, L. Meyer2, U. Schmidt3, I. Gastinger4, H. Lippert1, AN-Institut für Qualitätssicherung 1Klinik für Allgemein-, Viszeral- u. Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg 2Chirurgische Klinik, Helios-Klinikum Plauen, 3StatConsult, Magdeburg 4Chirurgische Klinik, Carl-Thiem-Klinikum Cottbus P O S T P R E I S – 4. Mitteldeutscher Chirurgenkongress, 25.-27. 09. 2008, LEIPZIG Ziele Im Rahmen einer Qualitätskontrolle soll die aktuelle Situation der chirurgischen Versorgung des Kardiakarzinoms in der täglichen Praxis evaluiert werden. Überprüft wird, ob nichtselektionierte, konsekutive Patienten eines Zeitraums von einem Jahr entsprechend den Empfehlungen der Leitlinien diagnostiziert, therapiert und nachgesorgt werden. Erfasst werden sollen: - Epidemiologie & Tumorcharakteristika - Spektrum der Diagnostik- & Therapieverfahren - Perioperative Risiko-, Einfluss- & Prognosefaktoren Wichtigste Parameter für das „Outcome“ sind Komplikationen, Dauer des Krankenhausaufenthaltes und die Lebensqualität. Im „Follow Up“ soll die Frage nach den entscheidenden Faktoren, die das Überleben beeinflussen, geklärt werden. Methode Studiendesign:Prospektive Multizentrische Beobachtungsstudie Zeitdauer: 01.01. – 31.12.2002 Klinischer Fragebogen: 68 Items Anzahl teilnehmender Kliniken: 80 Datensammlung: Anonym, Freiwillig Auswertung: 1.) Deskriptive Beschreibung 2.) Vergleichende Statistik 3.) Logistische Regression Ergebnisse Patienten- & Studiencharakteristik Eingeschlossene Patienten: 1199 Magenkarzinom (gesamt): 1139 Kardiakarzinom: 198 Alter: 66,9 (±10,9) Jahre Geschlechtsverteilung: 2,2 : 1 (männlich : weiblich) Body Mass Index: 25,6 (±4,1) kg/m2 Therapeutisches Vorgehen Therapie: - Operativ 172 (86,9 %) (n = 198) - Konservativ 26 (13,1 %) Chirurgische Intervention: - Palliativ ohne Resektion 27 (15,7 %) (n = 172) - Resektion 145 (84,3 %) Intention der Resektion: - Kurativ 111 (76,6 %) (n = 145) - Palliativ 34 (23,4 %) Intraop. Schnellschnitt:- Kurative Operation 57 (51,4 %) !!! (n = 145) - Palliative Operation 15 (44,1 %) Art des operativen Vorgehens Operative Prozedur: - Explorative Laparotomie 15 (8,7 %) (n = 172) - Lasertherapie 1 (0,6 %) - Gastro(jejuno)stomie 2 (1,2 %) - Jejunalsonde 10 (5,8 %) - Endoskopische Mukosaresektion 1 (0,6 %) - Kardiaresektion 25 (14,5 %) - Totale Gastrektomie 66 (38,4 %) - Ösophagusresektion - Transhiatal 40 (23,3 %) - Abdominothorakal 11 (6,4 %) Lymphadenktomie bei resezierendem Eingriff: (n = 142) - D1 - Nein 12 (8,5 %) - Einzeln 15 (10,6 %) - Systematisch 115 (81 %) - D2 - Nein 22 (15,5 %) - Einzeln 24 (16,9 %) - Systematisch 96 (67,6 %) !!! - D3 - Nein 111 (78,2 %) - Einzeln 20 (14,1 %) - Systematisch 11 (7,7 %) "Outcome" Kategorie Magen-Ca (ges.) KardiakarzinomIntraop. Komplikationen UICC III / IV 41,8 % 52,5 % Periop. Morbidität 42,0 % 48,3 % Keine 160 (93,0 %) Hospitalmortalität 8,0 % 8,6 % Blutung 5 (2,9 %)(Gastrektomie) Läsion Milz 5 (2,9 %) Insuffizienzrate 5,8 % 9,2 % Läsion Darm 1 (0,6 %)(Ösophagojejunale Anast.) Nicht klassifiziert 1 (0,6 %) Sicherheitsabstand bei Resektion - Aboral (n = 108) 10,01 cm (SD: + 5,3 cm) - Oral (n = 125)2,73 cm (SD: + 2,15 cm) !!! Oraler Sicherheitsabstand (median) Kardiaresektion 2,5 cm Totale Gastrektomie 2,0 cm Sicherung tumorfreien Schnittrandes - Transhiatal erweitert 2,0 cm mittels Schnellschnitt wichtig !!! - Transthorakal erweitert 6,0 cm R - Klassifikation R0 R1 R2 Kardiaresektion 73,1 % 11,5 % 15,4 % Totale Gastrektomie 72,1 % 8,8 % 19,1 % - Transhiatal erweitert 82,9 % 9,8 % 7,3 % - Transthorakal erweitert 81,8 % 9,1 % 9,1 % Wann wird eine transhiatale oder transthorakale Resektion durchgeführt? Ergebnis der multivariaten Analyse: In Abhängigkeit von der - Lokalisation -- AEG Typ II (p < 0,05) und der - Klinikbezogenen Eingriffszahl (p < 0,001) Vorläufiges 5-Jahres "Follow Up" Erfassungsgrad 96,2 %5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion)35,8 % 5-JÜL (alle Patienten) 22,5 % Tumorfreies 5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion) 32,5 % 5-JÜL (Pat. mit Resektion) 27,8 % Lokalrezidivrate (Pat. mit R0-Resektion)10,8 % Zusammenfassung Kardiakarzinome werden meist im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, ca. 50 % der Patienten weisen ein Stadium UICC III/IV auf. Im Vergleich mit der Deutschen Magenkarzinom Studie von 1992 hat sich die Resektionsrate auf derzeit ca. 85 % erhöht. Entgegen den Empfehlungen der Leitlinien wird jedoch nur in ca. 50 % der Resektionen mit kurativer Intention ein intraoperativer Schnellschnitt durchgeführt und dies bei einem medianen oralen Sicherheitsabstand von nur 2,7 cm. Eine systematische D2-Lymphadenektomie erhalten zwei Drittel der Patienten mit einer Tumorresektion. Durch eine transhiatale oder transthorakale Eingriffserweiterung läßt sich die R0-Resektionsrate um ca. 10 % verbessern. Ein höheres Fallaufkommen ist hierbei eine signifikanter Einflussfaktor für die Indikation zum erweiterten Eingriff. Die perioperative Morbidität (48,3 %) und die Hospitalmortalität (9,2 %) sind im Vergleich mit der Gesamtgruppe der Magenkarzinome erhöht und insgesamt verbesserungsbedürftig. Die 5-JÜL-Rate liegt bei 35,8 % für Patienten nach einer R0-Resektion, die Lokalrezidivrate beträgt jedoch 10,8 %. Auf Grund eines höheren Fallaufkommens, einer besseren Standardisierung des Vorgehens und perioperativen Managements wird die Durchführung einer chirurgische Therapie von Kardiakarzinomen in Zentren empfohlen. Lokalisation der Kardiakarzinome AEG TYP I ( 5 cm – 1 cm oberhalb der Cardia = aboraler Ösophagus )22,2 % AEG Typ II ( 1 cm oberhalb – bis 2 cm unterhalbder Cardia = “true cardia“ )40,4 % AEG Typ III ( 2 cm – 5 cm unterhalbder Cardia = subcardial )31,3 % - Sobotta J. Atlas der Anatomie des Menschen – Band 2; - Siewert JR, Stein HJ. Dis Esophagus 1996

2. Karzinom des gastroösophagealen Übergangs – chirurgische Therapieergebnisse, perioperative Faktoren und „Outcome“ in einer prospektiven multizentrischen Observationsstudie zur Qualitätskontrolle O. Jannasch1, F. Meyer1, L. Meyer2, U. Schmidt3, I. Gastinger4, H. Lippert1, AN-Institut für Qualitätssicherung 1Klinik für Allgemein-, Viszeral- u. Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg 2Chirurgische Klinik, Helios Klinikum Plauen, 3StatConsult, Magdeburg 4Chirurgische Klinik, Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Ziele Im Rahmen einer Qualitätskontrolle soll die aktuelle Situation der chirurgischen Versorgung des Kardiakarzinoms in der täglichen Praxis evaluiert werden. Überprüft wird, ob nichtselektionierte, konsekutive Patienten eines Zeitraums von einem Jahr entsprechend den Empfehlungen der Leitlinien diagnostiziert, therapiert und nachgesorgt werden. Erfasst werden sollen: - Epidemiologie & Tumorcharakteristika - Spektrum der Diagnostik- & Therapieverfahren - Perioperative Risiko-, Einfluss- & Prognosefaktoren Wichtigste Parameter für das „Outcome“ sind Komplikationen, Dauer des Krankenhausaufenthaltes und die Lebensqualität. Im „Follow Up“ soll die Frage nach den entscheidenden Faktoren, die das Überleben beeinflussen, geklärt werden. Methode Studiendesign:Prospektive Multizentrische Beobachtungsstudie Zeitdauer: 01.01. – 31.12.2002 Klinischer Fragebogen: 68 Items Anzahl teilnehmender Kliniken: 80 Datensammlung: Anonym, Freiwillig Auswertung: 1.) Deskriptive Beschreibung 2.) Vergleichende Statistik 3.) Logistische Regression Ergebnisse Patienten- & Studiencharakteristik Eingeschlossene Patienten: 1.199 Magenkarzinom (gesamt): 1.139 Kardiakarzinom: 198 Alter: 66,9 (±10,9) Jahre Geschlechtsverteilung: 2,2 : 1 (männlich : weiblich) Body Mass Index: 25,6 (±4,1) kg/m2 Therapeutisches Vorgehen Therapie: - Operativ 172 (86,9 %) (n = 198) - Konservativ 26 (13,1 %) Chirurgische Intervention: - Palliativ ohne Resektion 27 (15,7 %) (n = 172) - Resektion 145 (84,3 %) Intention der Resektion: - Kurativ 111 (76,6 %) (n = 145) - Palliativ 34 (23,4 %) Intraop. Schnellschnitt:- Kurative Operation 57 (51,4 %) !!! (n = 145) - Palliative Operation 15 (44,1 %) Art des operativen Vorgehens Operative Prozedur: - Explorative Laparotomie 15 ( 8,7 %) (n = 172) - Lasertherapie 1 ( 0,6 %) - Gastro(jejuno)stomie 2 ( 1,2 %) - Jejunalsonde 10 ( 5,8 %) - Endoskopische Mukosaresektion 1 ( 0,6 %) - Kardiaresektion 25 (14,5 %) - Totale Gastrektomie 66 (38,4 %) - Ösophagusresektion - Transhiatal 40 (23,3 %) - Abdominothorakal 11 ( 6,4 %) Lymphadenktomie bei resezierendem Eingriff: (n = 142) - D1 - Nein 12 ( 8,5 %) - Einzeln 15 (10,6 %) - Systematisch 115 (81 %) - D2 - Nein 22 (15,5 %) - Einzeln 24 (16,9 %) - Systematisch 96 (67,6 %) !!! - D3 - Nein 111 (78,2 %) - Einzeln 20 (14,1 %) - Systematisch 11 ( 7,7 %) "Outcome" Kategorie Magen-Ca (ges.) KardiakarzinomIntraop. Komplikationen UICC III / IV 41,8 % 52,5 % Periop. Morbidität 42,0 % 48,3 % Keine 160 (93,0 %) Hospitalletalität 8,0 % 8,6 % Blutung 5 ( 2,9 %)(Gastrektomie) Läsion Milz 5 ( 2,9 %) Insuffizienzrate 5,8 % 9,2 % Läsion Darm 1 ( 0,6 %)(Ösophagojejunale Anast.) Nicht klassifiziert 1 ( 0,6 %) Sicherheitsabstand bei Resektion - Aboral (n = 108) 10,01 cm (SD: + 5,3 cm) - Oral (n = 125)2,73 cm (SD: + 2,15 cm) !!! Oraler Sicherheitsabstand (median) Kardiaresektion 2,5 cm Totale Gastrektomie 2,0 cm Sicherung tumorfreien Schnittrandes - Transhiatal erweitert 2,0 cm mittels Schnellschnitt wichtig !!! - Transthorakal erweitert 6,0 cm R - Klassifikation R0 R1 R2 Kardiaresektion 73,1 % 11,5 % 15,4 % Totale Gastrektomie 72,1 % 8,8 % 19,1 % - Transhiatal erweitert 82,9 % 9,8 % 7,3 % - Transthorakal erweitert 81,8 % 9,1 % 9,1 % Wann wird eine transhiatale oder transthorakale Resektion durchgeführt? Ergebnis der multivariaten Analyse: In Abhängigkeit von der - Lokalisation -- AEG Typ II (p < 0,05) und der - Klinikbezogenen Eingriffszahl (p < 0,001) Vorläufiges 5-Jahres "Follow Up" Erfassungsgrad 96,2 %5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion)35,8 % 5-JÜL (alle Patienten) 22,5 % Tumorfreies 5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion) 32,5 % 5-JÜL (Pat. mit Resektion) 27,8 % Lokalrezidivrate (Pat. mit R0-Resektion)10,8 % Zusammenfassung Kardiakarzinome werden meist im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, ca. 50 % der Patienten weisen ein Stadium UICC III/IV auf. Im Vergleich mit der Deutschen Magenkarzinom-Studie von 1992 hat sich die Resektionsrate auf derzeit ca. 85 % erhöht. Entgegen den Empfehlungen der Leitlinien wird jedoch nur in ca. 50 % der Resektionen mit kurativer Intention ein intraoperativer Schnellschnitt durchgeführt und dies bei einem medianen oralen Sicherheitsabstand von nur 2,7 cm. Eine systematische D2-Lymphadenektomie erhalten zwei Drittel der Patienten mit einer Tumorresektion. Durch eine transhiatale oder transthorakale Eingriffserweiterung lässt sich die R0-Resektionsrate um ca. 10 % verbessern. Ein höheres Fallaufkommen ist hierbei ein signifikanter Einflussfaktor für die Indikation zum erweiterten Eingriff. Die perioperative Morbidität (48,3 %) und die Hospitalletalität (9,2 %) sind im Vergleich mit der Gesamtgruppe der Magenkarzinome erhöht und insgesamt verbesserungsbedürftig. Die 5-JÜL-Rate liegt bei 35,8 % für Patienten nach einer R0-Resektion, die Lokalrezidivrate beträgt jedoch 10,8 %. Auf Grund eines höheren Fallaufkommens, einer besseren Standardisierung des Vorgehens und perioperativen Managements wird die Durchführung einer chirurgischen Therapie von Kardiakarzinomen in Zentren empfohlen. Lokalisation der Kardiakarzinome AEG TYP I ( 5 cm – 1 cm oberhalb der Cardia = aboraler Ösophagus )22,2 % AEG Typ II ( 1 cm oberhalb – bis 2 cm unterhalbder Cardia = “true cardia“ )40,4 % AEG Typ III ( 2 cm – 5 cm unterhalbder Cardia = subcardial )31,3 % - Sobotta J. Atlas der Anatomie des Menschen – Band 2; - Siewert JR, Stein HJ. Dis Esophagus 1996