Module Kind lengtegroeistoornissen bij het schoolgaand kind en adolescent

1. Module Kind lengtegroeistoornissen bij het schoolgaand kind en adolescent Prof dr Jean De Schepper Vakgroep Pediatrie en Geneeskunde U Gent

2. definities • Te kleine gestalte : Lengte/Gestalte<P3 of < 2SD voor de populatie • Te grote gestalte: Lengte/Gestalte>P97 of > 2SD voor de populatie • Abnormaal vertraagde lengtegroei: toename in lengte over één jaar <P3; of daling van 1 percentiel breedte in twee opvolgende jaren • Abnormaal versnelde lengtegroei : toename in lengte > P97; of stijging van 1 percentiel breedte in twee opvolgende jaren

3. Oorzakelijke indeling groeistoornissen Primair:intrinsiek defect van het bot/steunweefsels (vaak aangeboren) Secundair:extrinsiek defect (vaak verworven) Idiopatisch:(nog)onbekend defect - familiaal kleine gestalte - constitutioneel verlate groei en puberteit

4. Klinische indeling groeistoornissen - aangeboren - verworven aandoening - prenatale - postnatale oorsprong - geassocieerd met een - normale/ abnormale groeisnelheid (afwijkende groeicurve) - normale/abnormale gewichtsevolutie - normale/abnormale lichaamsegment verhoudingen - normale/abnormale botmaturatie - normale/abnormale puberteitsaanvang - normaal/ dysmorf uitzicht - normale/abnormale intelligentie

7. Alarmtekens voor een ernstige groeistoornis bij schoolgaande kind • Gestalte > + 2,5 SDS of < - 2,5 SDS • Gestalte projectie > of < doellengtegebied • Groeisnelheid >P97 of <P3 • Dysproportie • Dysmorfisme • Mentale achterstand • Midline defect / Hersenpathologie • Botmaturatie > +2SD of < -2SD

8. Kleine gestalte

9. Etiologische indeling groeistoornissen met kleine gestalte • Primaire stoornissen : Skeletdysplasieën Stoornissen in het bot-kraakbeenmetabolisme Genetische Syndromen (met/zonder chromosoom afwijkingen) Intra-uteriene groeiretardatie(IUGR) of SGA met persisterende kleine gestalte • Secundaire stoornissen : Chronische systeemaandoeningen Endocriene stoornissen Metabole stoornissen Nutritionele stoornissen Psychogene aandoeningen • Idiopatisch kleine gestalte: Familiaal kleine gestalte Constitutioneel vertraagde groei en puberteit

10. Indeling idiopatische groeistoornissen met kleine gestalte • Familiaal kleine gestalte • Constitutionele vertraagde lengtegroei en puberteit • Kunnen gecombineerd voorkomen • Meest frequente oorzaak van kleine gestalte

11. Familiaal kleine gestalte • Eén van de of beide (groot)ouders zijn klein ( ♀ <155cm;♂ <168cm) • Geen aantoonbare afwijking bij onderzoek • Geboortelengte vaak klein • Normale groeisnelheid en botmaturatie • Meestal laag serum IGF-1 gehalte • Te differentiëren van mineure botdysplasie • Kleine volwassen gestalte

12. Constitutionele vertraagde groei en puberteit • Familiale geschiedenis van verlate puberteit - late groeispurt • Ouderlengte meestal onder P50 • Vaak al groeivertraging eerste 3 levensjaren of peri-pubertair optredend. • Vertraagde botmaturatie- meestal laag serum IGF-1 gehalte • Te differentiëren van een groeihormoon deficiëntie (normale GH respons na priming met sexuele steroïden) en een subklinische systeemziekte • Volwassen gestalte normaal, doch vaak<P50

13. Indeling primaire groeistoornissen met kleine gestalte • Skeletdysplasieën • Stoornissen in het bot-kraakbeenmetabolisme • Genetische Syndromen (met/zonder chromosoom afwijkingen) • Intra-uteriene groeiretardatie(IUGR) of SGA met persisterende kleine gestalte

14. Skeletdysplasieën • Gekenmerkt door een abnormale lichaamsegment verhouding -korte ledematen vb achondroplasie, hypochondroplasie,Leri-Weill ziekte (geassocieerd relatief groot hoofd) -korte romp vb spondylo-epifysaire dysplasie (geassocieerd met kyfoscoliosis) • Diagnose door skeletradiografieën (schedel, wervelzuil, bekken, voorarm, hand) en door mutatieanalyse (vb FGFR3-SHOX)

15. Epifysairespondylodysplasie

16. Achondrodysplasie

17. Hypochondrodysplasie

18. Osteochondrosteosis(Leri-Weill ziekte)

19. Belangrijkste genetische syndromen met kleine gestalte • Down syndroom (1/ 600) • Turner syndroom (1/2500 ♀) • Noonan syndroom (1/10000) • Prader-Willi syndroom (1/15000) • Williams syndroom (1/15000) • Silver-Russel syndroom (1/30000)

20. Turner syndroom

21. Noonan syndroom

22. Silver-Russel syndroom

23. Williams-Beuren syndrome

24. Prader Willi syndroom

25. Stoornissen in het bot-kraakbeen metabolisme • Mucopolysaccharidose ( type 4 en 6) cellulaire opstapeling van partieel gedegradeerde glycosamineglycanen in gedeeld in subtypes volgens het specifiek lysosomiaalenzyme defect multiple botmisvormingen, normale intelligentie en weinig dysmorfisme bij type 4 en 6 uitgesproken wervelaantasting bij Morquio ziekte (type 4A) meer variabele skeletaantasting bij Maroteaux-Lamly (type 6)

26. Mucopolysaccharidose

27. Intra-uteriene groeiretardatie met persisterende kleine gestalte • 10 % van IUGR kinderen vertoont geen inhaalgroei eerste 2-4 jaar (vnl. eerste 6m) • Vaak geassocieerd met magerte, relatief groot hoofd, clinodactylie vd.pinken • Vaak versnelde botmaturatie rond 8-10 jaar, eerder vroege puberteit met geringe groeispurt. • Kleine volwassen gestalte • Risicogroep voor diabetes-hypertensie-ischemische hartziekte op oudere leeftijd

28. SGA met persisterende kleine gestalte

29. Indeling secundaire groeistoornissen met kleine gestalte • Chronische systeemaandoeningen • Endocriene stoornissen • Metabole stoornissen • Nutritionele stoornissen • Psychogene aandoeningen

30. Psychosociale deprivatie • Tengevolge van misbruik,verwaarlozing of emotionele deprivatie door de ouders - opvoeders • Vaak in de kleuterleeftijd voorkomend • Wisselend groeiverloop – soms gepaard met obesitas • Geassocieerd met endocriene afwijkingen (GH deficiëntie, hypercorticisme, low T4 syndroom) • Meestal afwijkende gedragingen: polydipsie, voedsel stelen, afwezig pijngevoel, slapeloosheid, passief gedrag • Vaak geassocieerd met vertraagde psychomotore ontwikkeling • Vaak laag socio-economisch niveau

31. Malnutritie • Afwijking van de gewichtscurve meer uitgesproken dan de lengtecurve • In de eerste levensjaren meestal tgv ongepaste voeding (verdunde zuigelingenmelk; overdreven fruitsap inname; vetarm dieet) • In de puberteitsjaren (vnl bij meisjes) meestal eetstoornis ( “ fear of obesity” versus anorexia nervosa)

32. Anorexia nervosa

33. Metabole stoornissen • Meestal in de eerste levensmaanden • Vaak geassocieerd met neurologische symptomen of vertraagde psychomotore ontwikkeling

34. Endocriene stoornissen • GH deficiëntie, hypothyroidie en hypercorticisme (meestal iatrogeen) • Meestal geassocieerd met overgewicht • Bij een zich instellend GH en SKH tekort kunnen andere klinische tekens nog ontbreken

35. Groeihormoon deficiëntie

36. Cushing syndroom

37. Hypothyroidie

38. Chronische systeemaandoeningen • Vaak al gekend of klinisch duidelijk (uitz: coeliakie, ziekte van Crohn, chronische nierinsufficiëntie, congenitale tubulopathie(renale tubulaire acidose)) • Tengevolge van gecombineerde invloeden: malnutritie, zuurstofgebrek,inflammatie, hormonale dysregulatie,medicatiegebruik (corticoïden), verlate puberteit • Soms persisterende groeiachterstand onder behandeling (partieel gecorrigeerde cardiopathie, bronchopulmonaire dysplasie, post transplantatie,…)

39. Te kleine gestalte : differentiële diagnose • Verkeerde lengtemeting (patiënt positie, meetlatpositie; overgang liggend/staande positie) • Verkeerde groeicurve - bevolkingspecifieke (bv Turkse bevolking) -syndroom specifieke ( bv Down syndroom)

40. Te kleine gestalte : klinische indeling • Concordant met ouderlijke lengte/ groeiverloop familiaal kleine gestalte constitutionele verlate groei en puberteit • Discordant met ouderlijke lengte/ groeiverloop abnormale lichaamsproporties : botdysplasie, rachitis, mucopolysacharidose type 4 en 6 normale lichaamsproporties : prenatale oorsprong: genetisch syndroom chromosoomafwijking placenta insufficientie toxische foetopathie postnatale oorsprong: endocrinopatie malabsorptie (coeliakie,z.v.Crohn) chronische nierziekte psychosociale deprivatie

41. Te kleine gestalte : anamnese • Gestalte en puberteitsaanvang bij de (groot)ouders/ broers en zussen, ethische origine • Geboortegeschiedenis : gewicht/lengte/stuitligging/asfyxie/ licham. afwijking(lymfoedeem/cryptorchidie) • Neonatale periode: verlengde icterus, hypoglycemie • Psychomotore ontwikkeling en scholing ; gebruik van ADHD medicatie

42. Te kleine gestalte : anamnese • Voorafgaande ziektes/operaties; gebruik van corticoïden • Voorgeschiedenis van hersentraumata, tumoren of infecties en hun behandeling • Voeding & activiteitsanamnese • Systeemanamnese : - hoofdpijn, ochtendbraken,zichtdaling - buikpijn, diarrhee, braken - polydipsie, polyurie

43. Te kleine gestalte : lichamelijk onderzoek • Gewicht , Gestalte • Bloeddruk, Hartslag • Dysmorfisme gelaat (oogstand,oorstand, epicanthus) • Lidmaatafwijkingen ( brede polsen & enkels , brachydactylie, clinodactylie 5de vinger, korte 4demetacarpaal, genuvarum, vorkvorm van de pols, hypotrofie, assymetrie )

44. Te kleine gestalte : lichamelijk onderzoek • Thoraxafwijkingen ( pectuscarinatum/excavatum) • Organomegalie (schilklier/lever/milt) • Genitalia ( micropenis, cryptorchidie) • Huidafwijkingen (café-au-lait,carotenemie) • Haar en nagelafwijkingen ( dof haar, lage haarimplanting, hypoplasie nagels)

45. Te kleine gestalte: bijkomende onderzoeken • Opstellen en interpretatie van de groeicurve • Radiografie van de li hand en pols (botleeftijdbepaling) • Screenend bloed en urine onderzoek, inclusief lymfocietenkaryotypering bij het meisje • Radiografie van het skelet bij vermoeden botdysplasie • GH stimulatietest bij vermoeden GH deficiëntie

46. Analyse groeicurve • Zeer plotse afbuiging : hypothyroidie/ craniopharyngeoom • Afbuiging met gewichtstoename : hypothyroidie, GH def, Cushing syndroom • Variabel patroon: psycho-sociale deprivatie

47. Stroomdiagram

48. Stroomdiagram

49. Frequente oorzaken van vertraagde lengtegroei • Peuter-kleuter: aangeboren GH deficiëntie, Turner of ander genetisch syndroom met IUGR, psychosociale deprivatie • Preadolescentie: constitutionele verlate groei, hypothyroidie, chronische inflammatoire darmziekte, chronische nierinsufficiëntie, idiopatische GH deficiëntie • Adolescentie: verlate puberteit, anorexia nervosa, botdysplasie

50. Gevolgen van kleine gestalte Medische gevolgen - geringere sportprestaties - orthodontie problemen - hoger risico op sectio caesarea Psychosociale gevolgen - sociale discriminatie ( school, werk, politiek) - gedragsadaptatie (Peter Pan & mascotte reactie, rebellisme, psychotisch gedrag)