Komt een kind bij de dokter….

1. Komt een kind bij de dokter…. Chris Nieuwhof Internist-allergologe/immunologe AzM 23 april 2013 Astma en Allergie

2. Reden voor verwijzingPhadiatop positief: voedselallergie?

3. Gx3 Grassen positief >100 [kU/L] * Tx9 Bomen positief 3.7 [kU/L] * Wx3 Kruiden positief 3.3 [kU/L] * Mx1 Schimmels negatief D1 Huisstofmijt positief 3.5 [kU/L] E1 Kattenroos positief 2.5 [kU/L] E5 Hondenroos positief 10 [kU/L] Fx5 Voeding algemeen positief >100 [kU/L] F1 Eiwit positief 1.9 [kU/L] F2 Melk positief >100 [kU/L] Fx3 Granen positief 4.3 [kU/L] F4 Tarwe positief 3.5 [kU/L] F7 Haver positief 1.9 [kU/L] F8 Mais positief 3.6 [kU/L] F11 Boekweit positief 3.2 [kU/L] F14 Soja positief 4.7 [kU/L] F10 Sesamzaad positief 4.9 [kU/L] Fx1 Noten positief 4.2 [kU/L] F13 Pinda positief 4.3 [kU/L] F17 Hazelnoot positief 2.4 [kU/L] F18 Paranoot positief 0.54 [kU/L] F20 Amandel positief 3.1 [kU/L] F36 Kokosnoot positief 2.0 [kU/L] F202 Cashewnoot positief 1.9 [kU/L] Fx2 Zeebanket positief 10 [kU/L] F3 Kabeljauw positief 0.63 [kU/L] F24 Garnaal positief 13 [kU/L] F37 Zeeuwse mossel positief 1.2 [kU/L] F40 Tonijn positief 0.77 [kU/L] F41 Zalm negatief 0.24 [kU/L] F27 Rundvlees positief 7.8 [kU/L] F83 Kippevlees positief 1.1 [kU/L] F92 Banaan positief 2.7 [kU/L] Reden voor verwijzingPhadiatop positief

4. Het verhaal • Jongen, 16 jaar, komt uit Detroit Michigan, USA • Hooikoorts in graspollentijd • Vroeger bij inspanning piepende AH, laatste 3-4 niet meer, Pulmicort gestaakt. • Geen eczema. • Wel rec. anafylaxie op voeding (5 maal), beginnend met jeuk op het hoofd, hierna urticariae met jeuk over het gehele lichaam, hierna dyspnoe en wheezing. • op jonge leeftijd frequent overgeven, tussen 8 en 12 jarige leeftijd minder klachten, hierna weer verergering.

5. Het verhaal Analyse bij allergie-dietiste Liesbeth van de Ploeg • koemelk: (lab: pos, lactoglobuline pos, >100 kU/l): anafylaxie, ook op sporen. Ouders checken de ingrediënten van voedingsmiddelen op melk. • kippenei: (lab: eiwit pos, gal d5, serumalbumine pos): op jonge leeftijd reageerde A. op eiwit (geel ging wel). Voor eiwit is hij op 7 jarige leeftijd gechallenged zonder reactie en sindsdien wordt ei (verwerkt in producten) gegeten. • soja: (lab neg): wordt ipv melk genomen • noten: (lab: hazelnoot neg (cor eiwit), amandel negatief, walnoot voorraadeiwit pos), cashew pos, pistache neg, paranoot neg) amandel: reactie, kokosnoot wordt vermeden (kliniek niet duidelijk).

6. Het verhaal pinda: (lab: neg) sinds dit jaar lichte jeuk in de mond, voorheen zonder probleem gegeten. Pinda wordt nu vermeden. Allergietest geeft geen indicatie voor een serieuze reactie. • granen (lab: boekweit neg, tarwe neg): granen worden gegeten. • fruit: (lab: perzik neg): eet druif en sinaasappel, eet niet graag fruit. banaan: jeuk mond • groente: (lab: selderij neg) avocado: jeuk. A. is gesensibiliseerd voor latex (lab pos: hev b 1,3,6,8) . • peulvruchten: (allergietest: gb. volgens ouders; dit staat niet in de decursus gedocumenteerd) worden vermeden, omdat vermoed wordt dat hij reageert. Dit zou ook door de erbij gegeten sesam(pasta) veroorzaakt kunnen zijn. • sesam: (lab: neg) mogelijk reactie

7. Het verhaal • vis: (lab onduidelijk) allergische reactie na het eten van forel op 3 jarige leeftijd. Hierna is alle vis vermeden. In verband met een reis naar Osla heeft A. tonijn en zalm gegeten, zonder reactie. In de USA was al voorspeld dat hij over deze allergie zou groeien). • schaal- en schelpdieren: (lab: garnaal 13 kU/l) wordt vermeden. • vlees: (lab onduidelijk) rundvlees en kalfsvlees: reactie op jonge leeftijd, later geen probleem. Sinds 2 a 3 jaar kriebel in de keel en later anafylactische reactie. Neemt een ruime hoeveelheid kip, lams- en varkensvlees. • Volwaardigheid van de voeding: • Melk: in plaats van melk wordt calciumverrijkte sojamelk gebruikt, 1 liter per week. Dit is te weinig om de calciumbehoefte te halen. Neemt sinds enige tijd ook geen calciumtabletten meer. • Fruit: minder dan 1x daags. • Verder volwaardig.

8. Clinical examples of ISAC vs. ImmunoCAP | De Boer et al. | xxxx xx, xxxx 8 male 15 years extensive history; allergy of inhalation, food and medicins Comparison of ISAC vs. ImmunoCAP no. 6

9. Dus: • Melk: uitgebreide sens oa aan caseine • Noten: storage walnoot en cashew • Pinda: • Granen: geen sensibilisatie • Vis: anisakis? • Schaal- en schelpdieren: tropomyosine • Vlees: serum albumine of MEER?

10. kat-varken syndroom? • Komt zelden voor: • Allergie voor kat (inhalatie!) serumalbumine levert directe anafylactische reacties op varkensvlees (mn BBQ). • In lab IgE tegen kat remt volledig binding aan varken en vise versa. • Mn europees probleem.

11. Rundsvlees allergie • Teek-cetuximab-beef allergy: • Bij introductie cetuximab (anti-EGFR, colonca en hoofd/halsca) veel meer anafylaxie dan bij andere biologicals • Gelinked aan atopische VG • Geografische verdeling in USA opvallend, mn zuiden en zuidoosten • Komt overeen met verspreidingsgebied van zg “lone star tick” (amblyomma americanum)

12. Teek-cetuximab-beef • Door tekenbeet voorbijgaande IgE respons tegen teekspeekseleiwit : • Galactose alpha-1,2- galactose. • Oligosaccharide major bloedgroep eiwit van non-primate zoogdieren, maar ook op bv katte-IgA • Zit dus ook in rundsvlees. • Geeft vertraagde anafylaxie op rundsvlees en ander mammalian meat

13. Conclusie: • Moleculaire allergologie kan bijdragen ontrafelen ingewikkelde problemen • Met name voor voedselallergie vooralsnog toegevoegde waarde • Ook de ISAC geeft niet altijd het antwoord (maar wordt wel regelmatig verbeterd!)

14. Vragen/discussie?