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Estudo comparativo da Tomografia Computadorizada de Alta Resolução com a Radiografia de tórax no diagnóstico da Silicose

Estudo comparativo da Tomografia Computadorizada de Alta Resolução com a Radiografia de tórax no diagnóstico da Silicose em casos incipientes. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública /Epidemiologia- UFMG Aluna: Ana Paula Scalia Carneiro

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Estudo comparativo da Tomografia Computadorizada de Alta Resolução com a Radiografia de tórax no diagnóstico da Silicose

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Presentation Transcript

  1. Estudo comparativo da Tomografia Computadorizada de Alta Resolução com a Radiografia de tórax no diagnóstico da Silicose em casos incipientes Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública /Epidemiologia- UFMG Aluna: Ana Paula Scalia Carneiro Orientador: Prof René Mendes Co-orientadora: Profª Arminda Siqueira

  2. Ana Paula S. Carneiro René Mendes Arminda Siqueira Cid Sérgio Ferreira Thaís A. de Castro Eduardo Algranti Jorge Kavakama Maria Luiza Bernardes Mestranda Orientador Co-orientadora Realização e laudo das TCAR Realização e laudo de RX Laudo Radiológico Laudo de TCAR Laudo de TCAR Equipe

  3. Pneumoconioses: Definição • “Doenças causadas pelo acúmulo de poeira nos pulmões e as reações tissulares causadas pela presença da poeira” (OIT) • SILICOSE: causada pela inalação de poeira contendo sílica livre na forma cristalina (termo usado desde 1870) • Doença descrita desde Antiguidade • Reconhecida na Legislação Brasileira (Decreto 3.048/99)

  4. Silicose: Diagnóstico • Diagnóstico é Radiológico- padrões da OIT- associado a história clínica e ocupacional compatíveis • RX - técnica padronizada e laudo por método comparativo com coleção de modelos radiológicos da OIT • A profusão dos micronódulos varia em 12 subcategorias ordenáveis em ordem crescente: 0/-, 0/0, 0/1, 1/0, 1/1, 1/2, 2/1, 2/2, 2/3, 3/2, 3/3, 3/+

  5. Diagnóstico por imagem : RX

  6. Sensibilidade do RX em Silicose comparado a autópsia • HNIZDO, 1993 África do Sul, autópsias de 557 ex-mineiros RX 0/1 sensibilidade: 0,60 especificidade: 0,78 RX 1/0 “ : 0,50 “ 0,89 • HURWITZ, 1959 África do Sul, autópsias de 700 ex-mineiros RX “lesões mínimas” sens.: 0,66 espec.: 0,99 RX “lesões leves” sens.: 0,46 espec.: 0,99

  7. Diagnóstico por imagem: TCAR

  8. LiteraturaTCAR x Anátomo-patológico em Silicose • OLIVETTI, 1993 42 expostos à sílica com RX categoria 0 ou 1 35 com biópsia positiva para Silicose RX 0/1 sensibilidade = 57% TCAR 0/1 sensibilidade = 86% TCAR x anátomo-patológico em outras DPID • PADLEY e cols. 1993 sensibilidade dos métodos RX =80% TCAR= 94% • PADLEY e cols. 1991 especificidade dos métodos RX =82% TCAR= 96%

  9. Literatura: TC em Silicose • BERGIN, 1986 17 silicóticos (vários estágios), 6 controles “boa correlação de RX e TC”, “TC foi melhor para enfisema” • BEGIN, 1987 (52 casos vários estágios, 6 controles) Silicose: RX + =52, TC + = 46 “TC foi melhor para conglomerados e enfisema” • BEGIN, 1988 94 expostos (vários estágios) “TC melhor para conglomerados- função pulmonar” • KINSELA, 1990 30 pacientes (vários estágios) - estudou enfisema em Silicose “TC foi melhor para enfisema”, 4 casos com categoria TC menor que RX

  10. Literatura: TCAR em Silicose • BEGIN, 1991- 49 expostos : RX 0 ou 1 TCAR  40% casos novos em relação RX e  15% (p<0,001) melhor para confluência e enfisema • COWIE, 1993 - 70 expostos: RX vários estágios TCAR = RX em 37 casos; TCAR < RX em 30; TCAR > RX em 3 TCAR  13% de casos novos e  16% em relação ao RX teste TAU: baixa concordância • TALINI, 1995 - 27 expostos RX vários estágiosTC= RX em 10 casos; TC>RX: 9 casos; TC<RX: 8 casosteste de concordância: Kappa= 0,65 TC: melhor correlação com PFP e melhor reprodutibilidade • GEVENOIS, 1998 - 35 expostos à sílica, 48 ao carvão RX + (> 1/1) 32%; TC + (> 1/1) 55% p<0,0002

  11. Estudos de concordância de RX-OIT em Silicose • WELCH, 1998: 3 “B readers” e 3 do “Canadian Painel” . dicotômicas < 0/1 ou > 1/0 Kappa: 0,41- 0,73 . 4 categorias (0, 1, 2 ,3) Kappa: 0,36- 0,58 • KREISS, 1996: 3 “B readers” . dicotômicas < 0/1 ou > 1/0 Kappa: 0,58 - 0,70 . dicotômicas < 1/0 ou > 1/1 Kappa: 0,75 - 0,80 • MUSH, 1984: 3 leitores . 4 categorias de classificação Kappa: 0,20 - 0,36

  12. Estudos de concordância de TCAR em Silicose • BEGIN, 1991: 2 “B readers” e 1 do “Canadian Painel”Concordância para as categorias 0 e 1. RX Kappa: 0,39. TCAR Kappa: 0,61 • TALINI, 1995: 2 leitores para RX e TCAR 27 expostos em vários estágios . RX Kappa: 0,29 . TCAR Kappa: 0,49 • DANILOFF, 1997: 2 leitores para TCAR, 1 leitor para RX 57 expostos ao Berílio, em vários estágios . TCAR (micronódulos) Kappa: 0,53

  13. HIPÓTESE A TCAR poderia agregar acuidade à detecção radiológica das lesões de Silicose em casosiniciais (limítrofes ou duvidosos) ? • OBJETIVO Comparar os resultados da TCAR com os do RX de tórax, no diagnóstico de Silicose em fases iniciais

  14. Metodologia Desenho do estudo: transversal, de comparação de dois instrumentos de detecção (1997-1999) RX 4500 62 1500 TCAR 130 ? + ? 68 -

  15. Instrumentos: Métodos de imagem • RX de tórax padrão OIT (qualidade 1 ou 2) classificado por três leitores em separado, e sumarizados pela mediana das leituras • TCAR Indicações: RX classificado como < 1/0 • TCAR: Técnica: Aparelho Siemens- Somatom Plus-4, Cortes de 1mm de espessura; Tempo de duração de cada corte 1 seg.; Janela nível -700 a -800 UH, abertura 1000 a 1600 UH; algorítmo de reconstituição de alta resolução espacial; Kvp 140; mA 240; Formatação em 6 imagens por filme (36 x 44 cm); Matriz de reconstituição 512 x 512 2 leitores, em casos de divergência 3 leitores

  16. CATEGORIA 0 1 2 3 DEFINIÇÃO Ausência de micronódulos Micronódulos presentes, porém sem borramento dos vasos Micronódulos presentes, com algum borramento dos vasos Micronódulos presentes com acentuado borramento dos vasos Adaptado de BEGIN, 1991 Instrumentos: Métodos de Imagem Proposta de Classificação da Silicose pela TCAR

  17. Estudo Piloto Teste de concordância de leituras de RX e TCAR 30 RX de tórax-OIT: Kappa ponderado • interindividual . 1x2 leitores: 0,87 (0,76; 0,97) . 1x3 0,80 (0,68; 0.93) . 2x3 0,67 (0,49; 0,84) • intraindividual . 1 leitor 0,92 (0,86; 0,98) . 2 leitor 0,76 (0,76; 0,93) . 3 leitor 0,95 (0,88; 1,00) 20 TCAR: Kappa ponderado • interindividual . 1x2 leitores: 0,68 (0,35; 1,00) . 1x3 : 0,33 (-0,20; 0,87) . 2x3 : 0,50 (0,02; 0,98)

  18. Descrição de achados de TCAR no grupo C, n=68 • Enfisema: 19 casos (centrolobular =55%) • Calcificação linfonodal: 19 (“egg shell”=5) • Linfonodomegalia: 18 • TBC: 12 • Espessamento de paredes brônquicas: 14 • Micronódulos compatíveis com Silicose: 10 • Confluência de micronódulos: 2 • Opacificação tipo “vidro fosco”: 7 • Nódulo pulmonar solitário: 3 • Massa compatível com neoplasia: 2

  19. Análises dos dados Comparação da TCAR com RX • Comparação de proporções: Teste de McNemar • Análises de concordância: . Kappa ponderado . Modelos log-lineares

  20. Distribuição dos diagnósticos de Silicose através das medianas de leituras de cada método: TCAR e RX de tórax (teste de McNemar p=0,58) Teste de McNemar entre leitores: L. 1 RX x L. 1 TCAR= 0,0010; L. 1 RX x L. 2 TCAR= 0,2295 L. 2 RX x L. 1 TCAR= 0,0000; L. 2 RX x L. 2 TCAR= 1,0000 L. 3 RX x L. 3 TCAR= 1,0000; L. 3 RX x L. 2 TCAR= 0,0000

  21. Distribuição dos diagnósticos de enfisema através das medianas de leituras de cada método: TCAR e RX de tórax, n=68 Teste de McNemar p= 0,0013

  22. Distribuição dos diagnósticos de seqüela de TBC através das medianas de leituras de cada método: TCAR e RX de tórax , n=68 Teste de McNemar p= 0,0391

  23. Estimativa exata e IC de 95% para o coeficiente Kappa na avaliação da concordância entre os leitores de RX e TCAR de tórax (intramétodo)

  24. Classificação cruzada de RX e TCAR de tórax: mediana de classificação 81% de concordância entre as classificações coeficiente Kappa ponderado: 0,32 (0,04; 0,61)

  25. Limitações do coeficiente Kappa • Dependência em relação a prevalência da característica em estudo (ruim para tabelas “desbalanceadas”) • Sensível ao número de categorias de classificação e ao sistema de peso utilizado • Perda de informação ao resumir a concordância em uma única medida MUIR e cols., 1992; SILVA e PEREIRA, 1998

  26. Freqüência das combinações de classificações por radiografia e TCAR de tórax

  27. Modelos log-lineares hierárquicos • 1- Independência: nenhuma estrutura de concordância • 2- Concordância global entre leitores: assume que há concordância se todos leitores classificam na mesma categoria • 3- Quase-concordância entre leitores: pelo menos r-1=4 leitores classificam na mesma categoria • 4- Concordância global entre métodos: 2 leitores de RX concordam com 2 leitores de TCAR • 5- Concordância entre métodos com categorias heterogêneas: 2 leitores de RX concordam com 2 leitores de TCAR levando em consideração a categoria de classificação • 6- Concordância entre pares de leitores de radiografias com categorias heterogêneas: leva ainda em consideração os pares de leitores de RX

  28. Resultados dos modelos log-lineares

  29. Fluxograma dos modelos hierárquicos com os valores p usados na comparação entre eles 1-INDEPENDÊNCIA p=0,680 QUASE-INDEPENDÊNCIA 2-CONCORDÂNCIA GLOBAL p=0,517 p=0,002 4-CONCORDÂNCIA ENTRE MÉTODOS 3-QUASE- CONCORDÂNCIA p=0,001 p=0,004 5-CATEGORIAS HETEROGÊNEAS p=0,299 6-PARES COM CATEGORIAS HETEROGÊNEAS

  30. Limitação: falta de padrão ouro TCAR Positivo Negativo Total RX Positivo 5 8 13 Negativo 5 50 55 Total 10 58 68 • Assumindo TCAR como “padrão ouro” RX sensibilidade= 50%; especificidade= 81% • Assumindo RX como “padrão ouro” TCAR sensibilidade= 39%; especificidade= 91%

  31. Conclusões (1) • Em casos incipientes ou duvidosos de Silicose foi demonstrado, através dos modelos log-lineares, existir boa concordância entre RX e TCAR em classificações na categoria 0, ou seja para excluir o diagnóstico os dois métodos foram semelhantes • Não foi demonstrada boa concordância na categoria 1, o que na ausência de padrão ouro, não permite concluir pela superioridade da TCAR. Existem dificuldades técnicas nos dois métodos • A realização de leituras múltiplas é fundamental, uma vez que existe variabilidade interindividual nas leituras

  32. Conclusões (2) • O método tradicional que resume as leituras em uma única medida de tendência central, por exemplo a mediana, pode causar perda de informação. Esta dificuldade estimula o uso de métodos de análise apropriados, como os modelos log-lineares • O coeficiente Kappa, apesar de amplamente usado apresenta limitações • Em relação a TBC e Enfisema, a TCAR mostrou maior número de casos que o RX: importante para diagnósticos diferenciais

  33. Conclusões (3) • A literatura ainda é carente de estudos comparativos de TCAR com achados anátomo-patológicos. Dessa forma, a correlação dos achados imagenológicos com variáveis clínicas, ocupacionais e funcionais pode ser de grande importância na avaliação indireta do desempenho dos métodos • Há necessidade de criação de protocolos com padronização de conceitos, classificações, utilização de leituras múltiplas e de modelos visuais de TCAR • Há necessidade de estabelecimento de critérios para indicação da TCAR, com criação de algoritmos ou fluxogramas

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