Anvendelse af SCID-II til diagnosticering af personlighedsforstyrrelser

1. Anvendelse af SCID-II til diagnosticering af personlighedsforstyrrelser Aarhus d. 18. - 19. juni & 20. september 2012 John Toft psykolog , specialist og supervisor i psykoterapi Psykoterapeutisk Klinik Aalborg Psykiatriske Sygehus, Afd. Syd Psykiatrien i Region Nordjylland j.toft@rn.dk

2. Program • Baggrundsviden om Personlighedsforstyrrelser (PF) • Kategorielle vs dimesionelle tilgange til personlighed og psykopatologi (klinisk anvendelse og begrænsninger) • The ”big five”; NEO-PI-R; DAPP; DSM-IV & ICD-10. • PF og Borderline Personality Disorder (BPD) • Prævalens, ætiologiske faktorer/udvikling af psykopatologi • Neurobiologiske data • Tilknytning, mentalisering og affektregulering • SCID-II • Instrumentets opbygning og manual • Det indledende interview • Det semistrukturerede interview • Diagnostiske kriterier • Cluster A (Videorating) • Cluster B (Videorating) • Cluster C

3. Hvad er personlighed Kan også kaldes karakter. En persons faste mønstre af psykiske egenskaber, reaktioner og handlemåder. Dette mønster formes under opvæksten og kendetegner personen resten af livet, selvom det ændres noget f.eks. gennem modning. • Temperament: • Livfuldhed • Følsomhed • Humør • Spontanitet

4. Personlighed • ”.. Personlighed refererer til en integration af alle menneskets psykologiske funktioner, der gør individet i stand til at tilpasse sig omgivelserne, knytte relationer, fungere autonomt, arbejde, være kreativ i ens interesser”. (Kernberg)

5. Velfungerende personlighed • Har en realistisk opfattelse af sig selv • Har en grundlæggende tillid til sig selv og andre • Kan indgå i nære relationer uden at miste sig selveller overskride andres grænser • Udviser stabilitet og fleksibilitet i sin funktionsmåde • Kan tilpasse sig realistisk til omverdenens krav • Opretholde en passende balance mellem nærhed og distance

6. Personlighedsforstyrrelse En forstyrret personlighedsstruktur. En variant/forstærkning af almindelige personlighedstræk, som er så ufleksible, at de skaber problemer og forringer personens evne til at klare hverdagen og medfører stort besvær og er en pine for personen. Personen har indgroede og problemskabende mønstre i sit forhold til og opfattelse af både omgivelserne og sig selv.

7. Ved personlighedsforstyrrelse • ”.. Ses en signifikant reduktion, restriktioner i kapaciteten til at tilpasse sig, have intime relationer, fungere autonomt, arbejde, være kreativ etc”. (Kernberg)

8. Personlighedsforstyrrelse Personer med personlighedsforstyrrelse har mindre tendens til at søge professionel hjælp end andre med psykiske lidelser, fordi personlighedstræk ofte opleves som en del af én selv (ego-synton). Høj co-morbiditet: Øget sårbarhed og risiko for symptomlidelser (ptt. Søger ofte behandling for f.eks. depression, angst, misbrug, spiseforstyrrelser etc.).

9. Diagnosen personlighedsforstyrrelse WHO - ICD – 10 World Health Organization International Classification of Diseases, 10. udgave 1992 Indført i Danmark 1.1.1994 DSM – IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.

10. Generelle kriterier for personlighedsforstyrrelser Man har et vedvarende og karakteristisk mønster for sin adfærd og måde at opleve og fortolke tilværelsen på som er anderledes end det der accepteres i den kultur man tilhører. Det skal gælde for mindst to af følgende områder: • Ens erkendelser eller holdninger • Ens følelser • Ens kontrol over egne behov og impulser • Ens forhold til andre mennesker

11. Generelle kriterier for personlighedsforstyrrelser • Adfærden gennemgribende unuanceret, utilpasset og uhensigtsmæssig • Adfærden går ud over patienten eller andre • Varighed siden barndom eller adolescens • Ikke følge af anden psykisk lidelse • Ikke organisk årsag

12. Personlighedstræk - ”The big five” (MaCrae & Costa) 12 • Neuroticisme (”Nervøsitet”) • Følelsesmæssig tilpasning og stabilitet i modsætning til mistilpasning og labilitet • Ekstroversion (Udadvendthed) • Omfang af og intensitet i forholdet til andre mennesker, aktivitetsniveau, behov for stimulering og evnen til at glæde sig. • Åbenhed for nye indtryk • Drejer sig om at søge æstetik og/eller intellektuel stimulation, samt tolerance og interesse for det ukendte • Venlighed • Social indstilling og spænder fra høj grad af tolerance og venlighed til fjendtlighed • Pligtopfyldenhed/samvittighedsfuldhed • Dimension for graden af selvdisciplin, initiativ og motivation i målrettet adfærd.

13. Kategorielle vs dimensionelle opfattelser af personlighed og psykopatologi 13 • Typiske kategorielle modeller: De diagnostiske klassifikationssystemer (DSM-IV og ICD-10) • Semi-strukturerede interviews (f.eks. SCID-II) • Dimensionelle modeller: ”The big five” - en personlighedsteori om træk • Udbredt anvendelse klinisk og organisatorisk med NEO PI-R personlighedstesten • DAPP (Diagnostic Assessment of Personality Pathology)

14. Fakta om personlighedsforstyrrelser 14 John Toft 2009 Vedvarende uhensigtsmæssige adfærdsmønstre og oplevelsesmåder (:langvarige). Viser sig ved gennemgribende unuancerede og utilpassede reaktioner, der medfører alvorlige personlige og interpersonelle problemer. Reaktionerne afviger fra de, der forventes og accepteres i kulturen. Høj co-morbifitet: Øget sårbarhed og risiko for symptomlidelser (ptt. søger ofte behandling for f.eks. depression, angst, misbrug, spiseforstyrrelser etc.). Ca. 50% af alle personlighedsforstyrrede ptt. opfylder kriterierne for mere end en PF. Selvmordsforsøg og selvdestruktiv adfærd i øvrigt er hyppig blandt ptt. med BPD - mindst 75% forsøger selvmord - det lykkes for ca. 10% at begå selvmord. (dilemma ved indlæggelse, p.g.a. suicidalrisiko!) 14

15. Forekomst, typiske forløb og omkostninger • 10 forskellige PD – tre hovedkategorier (DSM-V: 2013: 6) • PD udvikles typisk i opvækst/tidlige ungdomsår, forværres og behandles i 20 – 30 års alderen, herefter gradvis forbedring • 2/3 af personer med BPD ender med at have et rimeligt velfungerende liv – lærer at ”leve med” vanskelighederne (undgår intime relationer osv). • Tegn på betydelig hurtigere (x7) bedring ved nyere, intensive, fokuserede og langvarige (1 – 2 år) behandlingsmodeller • Især evidens for behandling af BPD og Avoidant PD • Høj drop-out rate og ringere udbytte af standardiserede metoder til symtomtilstande

16. Prævalens af PD blandt befolkningen i Oslo (N=2,053) Personality DisorderPresent Prevalence Paranoid 2.4 % Schizoid 1.7 Schizotypal 0.6 Antisocial 0.7 Borderline 0.7 Histrionic 2.0 Narcissistic 0.8 Avoidant 5.0 Dependent 1.5 Obsessive-Compulsive 2.0 Torgersen, Kringlen, Cramer; 2001

17. DSM-IV Personality Disorders • Cluster A ”The oddcluster” • Cluster B ”The dramaticcluster” • Cluster C ”The anxiouscluster” Schizotypal Paranoid Schizoid Borderline Antisocial Histrionic Narcissistic Compulsive Avoidant Dependent 17

18. ICD-10: Forstyrrelser af personlighedsstrukturen Paranoid personlighedsstruktur Skizoid Dyssocial Emotionel ustabil personlighedsstruktur Impulsiv type Borderline type Histrionisk Tvangspræget Ængstelig/evasiv Dependent Anden specifik forstyrrelse af PS Narcissistisk (henvisning til DSM-IV) Passiv-aggressiv Uspecificeret.. John Toft 2009 18

19. F60.0 Paranoid personlighedsstruktur Generelle kriterier for F60 opfyldte 4 eller flere af følgende: Overfølsomhed for nederlag og afvisning Tendens til at bære nag Mistroiskhed og mistydningstendens Stridbarhed og rethaveriskhed Ubegrundet jalousi Selvhenføringstendens med øget selvfølelse Optagethed af ”konspirations”-forklaringer John Toft John Toft 19

20. F60.1 Skizoid personlighedsstruktur Generelle kriterier for F60 opfyldte 4 eller flere af følgende: Almen ulystbetoning Emotionel kølighed og fjernhed, affektaffladning Nedsat evne til at udtrykke følelser Indifference overfor ros og kritik Ringe seksuel interesse Soloaktiviteter foretrukne Optagethed af introspektion og fantasier Manglende interesse for venskab og fortrolighed Manglende situationsfornemmelse John Toft John Toft 20

21. F60.2 Dyssocial personlighedsstruktur Generelle kriterier for F60 opfyldte 3 (eller flere) af følgende: Grov ligegyldighed overfor andres følelser Manglende ansvarsfølelse og respekt for sociale normer og forpligtelser Manglende evne til at fastholde forbindelser med andre Lav frustrationstolerance og aggressionstærskel Manglende evne til at føle skyld eller lade sig påvirke af erfaringer, inklusiv straf Bortforklarings – og udadprojektionstendens John Toft John Toft 21

22. F60.3 Emotionelt ustabil personlighedsstruktur Karakteriseres ved en udtalt tendens til at handle impulsivt og uden hensyntagen til konsekvenserne. Humøret er uberegneligt og lunefuldt. Der er tilbøjelighed til følelsesudbrud og manglende evne til at styre affektudladninger, og tendens til stridbar og konflikt-søgende adfærd, særligt når impulsive handlinger hindres eller bremses. Der skelnes mellem to typer: Den impulsive type, som overvejende karakteriseres af følelsesmæssig instabilitet og manglende impuls-kontrol, og Borderlinetypen, som yderligere karakteriseres af usikkerhed med hensyn til selvopfattelse, livsmål og indre valg, af intense og ustabile forhold til andre mennesker og af en tendens til selvdestruktiv adfærd, herunder suicidalhandlinger og – forsøg. De to typer angives ved et fjerde ciffer: John Toft John Toft 22

23. F60.30 Emotionelt ustabil personlighedsstruktur, impulsiv type. Generelle kriterier for F60 opfyldte Mindst 3 af følgende, heraf altid (2): Tendens til at handle impulsivt og uoverlagt Stridbarhed, især ved impulsfrustration Affektlabilitet, eksplosivitet Manglende udholdenhed Ustabilt og lunefuldt humør John Toft John Toft 23

24. Borderline Diagnosen DSM-IV Et gennemgående mønster af ustabile relationer, selvbilleder og følelser og udtalt impulsivitet i forskellige situationer så som (mindst 5): Hektiske forsøg på at undgå forladthed på real og forestillede plan Ustabile relationer svingende mellem idealisering og devaluering Identitets forstyrrelse: ustabilt selvbillede og selvfølelse Impulsivitet der er potentielt selvskadende Tilbagevendende selvmords adfærd, trusler eller selvskadende adfærd Affektiv ustabilitet Kronisk følelse af tomhed Uhensigtsmæssig, intens vrede og besvær med at kontrollere vrede Forbigående, stress relaterede paranoide forestillinger og dissociative symptomer Psykolog John Toft 2005 24

25. F60.4 Histrionisk personlighedsstruktur Generelle kriterier for F60 opfyldte 4 (eller flere) af følgende: Dramatiseringstendens, teatralsk holdning, overdrevne følelsesudtryk Suggestibilitet Overfladisk og labilt følelsesliv Spændings- og opmærksomhedssøgende adfærd Pseudo-seduktivitet Overdreven optagethed af udseende og tiltrækningsevne John Toft John Toft 25

26. F60.5 Tvangspræget personlighedsstruktur Generelle kriterier for F60 opfyldte 4 (eller flere) af følgende: Tendens til tvivlen og overforsigtighed Overdreven ordenssans og optagethed af detaljer, regler eller skemaer Overdreven perfektionisme Skrupuløs samvittighedsfuldhed Overdreven præstationstrang Overdreven pedanteri og konventionalitet Rigiditet og stivsindethed Kontrolleringstendens over for andre John Toft John Toft 26

27. F60.6 Ængstelig (evasiv) personlighedsstruktur Generelle kriterier for F60 opfyldte 4 eller flere af følgende: Udbredt ængstelighed og anspændthed Mindreværdsfølelse Tendens til følelse af afvisning og kritik i sociale situationer Tilbageholdenhed overfor andre ved usikkerhed på forhåndsaccept Begrænset livsudfoldelse på grund af bekymring for fysisk sikkerhed Tendens til at undgå sociale aktiviteter af frygt for kritik eller afvisning John Toft John Toft 27

28. F60.7 Dependent personlighedsstruktur Generelle kriterier for F60 opfyldte 4 eller flere af følgende: Tendens til at overlade betydningsfulde beslutninger til andre Underordningstendens overfor personer, der er afhængige af Uvillighed til at stille krav til personer, de føler sig afhængige af Hjælpeløshedsfølelse når alene, af frygt for ikke at kunne klare sig selv Overdreven frygt for at blive ladt alene Begrænset evne til at træffe dagligdags beslutninger uden kraftig støtte John Toft John Toft 28

29. F60.8 Anden specifik forstyrrelse af personlighedsstrukturen Generelle kriterier for F60 opfyldte Opfylder ikke B-kriterierne for F60.0-7, Inkluderer: Nacissistisk Personlighedsstruktur Passiv-aggressiv Personlighedsstruktur Der er ikke anført kriterier for disse 2 former, da deres kliniske status anses for uafklaret i ICD-10. Hvis man alligevel ønsker at anvende disse kategorier tilrådes det at følge DSM-IV´s diagnosekriterier. Endelig er der mulighed for at anvende: F60.9 Forstyrret personlighedsstruktur, uspecificeret John Toft John Toft 29

30. SCID-II - diagnosticering af personlighedsforstyrrelser

31. SCID-II • Structural Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders • Struktureret klinisk interview til DSM-IV, Axis II personlighedsforstyrrelser

32. SCID-II • Der foreligger en række assessment instrumenter til personlighedsforstyrrelser, som for de flestes vedkommende enten tager udgangspunkt: • i de diagnostiske klassifikationer • en begrebsmodel som har en trækteoretisk tilgang til • personligheden • eller er baseret på en generel psykopatologisk teori.

33. SCID-II • Et brugbart diagnostisk system for personligheds-forstyrrelser har som krav, at det omfatter det spektrum af personlighedsforstyrrelser som ses i den kliniske praksis. • Systemet skal være empirisk baseret og muliggøre reliable og valide diagnoser. Diagnoserne skal være relativt distinkte fra hinanden og være udtryk for en sammenhængende teoretisk konstruktion.

34. Personlighedsforstyrrelse • A. Et vedvarende mønster af oplevelser og adfærd som afviger betydeligt fra de kulturelle forventninger. Dette mønster manifesterer sig på to eller flere af følgende områder: • 1. Kognition (måden man oplever og fortolker sig selv, andre og begivenheder) • 2. Affekter (rækkevidde, intensitet, labilitet og hensigtsmæssigheden af det følelsesmæssige reaktion) • 3. Interpersonelle forhold • 4. Impulskontrol • B. Det vedvarende mønster er ufleksibelt og gennemgribende over en bred række personlige og sociale situationer • C. Det vedvarende mønster fører til klinisk signifikante problemer og forringelse i sociale, arbejdsmæssige og andre betydende funktionsområder • D. Mønstret er stabilt og af lang varighed hvor begyndelse kan spores til ungdom eller tidlig voksen alder • E. Det vedvarende mønster kan ikke bedre forklares som udtryk for eller følge af anden psykisk sygdom. • F. Organisk ætiologi kan udelukkes

35. DSM-IV Axis I: Clinical Disorders Axis II: Personality Disorders Axis III: General Medical Conditions Axis IV: Psychosocial and Enviromental Problems Axis V: Global Asessment of Functioning ICD-10 F00-09: Organiske psykiske lidelser F10-19: Misbrug F20-29: Skizofreni, skizotypi, paranoide psykose F30-39: Affektive sindslidelser F40-49: Nervøse og stress-relaterede tilstande F50-59: Adfærdsændringer forbundne med fysiologiske forstyrrelser F60-69: Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd F70-79: Mental retardering F80-89: Psykisk udviklingsforstyrrelser F90-98: Forstyrrelser opstået i barndom eller ungdom SCID-II

36. F60-69: Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd • F60 Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen • F61 Forstyrret personlighedsstruktur, blandet og anden type • F62 Non-organisk personlighedsændring • F63 Vane- og impulshandlinger (patologiske) • F64 Kønsidentitetsforstyrrelser • F65 Seksuelle afvigelser • F66 Seksuelle udviklings- og orienteringsforstyrrelser • F68 Andre forstyrrelser af personlighedsstruktur og adfærd • F69 Forstyrrelse af personlighedsstruktur og adfærd, uspecificeret

37. F60 Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen • F60.0 Paranoid personlighedsstruktur • F60.1 Skizoid personlighedsstruktur • F60.2 Dyssocial personlighedsstruktur • F60.3 Emotionel ustabil personlighedsstruktur • .30 Emotionel ustabil personlighedsstruktur, impulsiv type • .31 Emotionel ustabil personlighedsstruktur, borderline type • F60.4 Histronisk personlighedsstruktur • F60.5 Tvangspræget personlighedsstruktur • F60.6 Ængstelig personlighedsstruktur • F60.7 Dependent personlighedsstruktur • F60.8 Anden specifik forstyrrelse af personlighedsstruktur • F60.9 Forstyrret personlighedsstruktur, uspecificeret • F61.0 Blandet type

38. Personlighedsforstyrrelser (personality disorders) • 652 Paranoid personlighedsforstyrrelse • 656 Skizoid personlighedsforstyrrelse • 659 Skizotypal personlighedsforstyrrelse • 664 Antisocial personlighedsforstyrrelse • 668 Borderline personlighedsforstyrrelse • 673 Histrionisk personlighedsforstyrrelse • 676 Narcissistisk personlighedsforstyrrelse • 680 Evasiv personlighedsforstyrrelse • 684 Dependent personlighedsforstyrrelse • 687 Obsessiv-kompulsiv personlighedsforstyrrelse • 691 Personlighedsforstyrrelse NOS

39. ICD-10 F60.0 Paranoid personlighedsstruktur F60.1 Skizoid personlighedsstruktur F60.2 Dyssocial personlighedsstruktur F60.3 Emotionel ustabil personlighedsstruktur (impulsiv og borderline type) F60.4 Histrionisk personlighedsstruktur F60.5 Tvangspræget personlighedsstruktur F60.6 Ængstelig personlighedsstruktur F60.7 Dependent personlighedsstruktur F60.8 Anden specifik forstyrrelse af personlighedsstruktur F60.9 Forstyrret personlighedsstruktur, uspecificeret F61.0 Blandet type DSM-IV 652 Paranoid personlighedsforstyrrelse 656 Skizoid personlighedsforstyrrelse 659 Skizotypal personlighedsforstyrrelse 664 Antisocial personlighedsforstyrrelse 668 Borderline personlighedsforstyrrelse 673 Histrionisk personlighedsforstyrrelse 676 Narcissistisk personlighedsforstyrrelse 680 Evasiv personlighedsforstyrrelse 684 Dependent personlighedsforstyrrelse 687 Obsessiv-kompulsiv personlighedsforstyrrelse 691 Personlighedsforstyrrelse NOS Personlighedsforstyrrelser

40. Personlighedsforstyrrelser

41. Personlighedsforstyrrelser

42. SCID-II

43. SCID-II

45. SCID-II • Spørgeskema • Indledende interview • Interview • Diagnosticering

46. 1.Spørgeskemaet • Screening (kan udelades) • Høj sensitivitet (få falsk negative) men lav specificitet (”mange” falsk positive) (Ekselius et al., 1994) • Andre spørgeskemaer kan også anvendes som screening. • Tager ca. 20 minutter • Instruktion: Personlighedsspørgsmål (min. 5 år) • Dobbelt negativer (6,60,64,65,80,85)

47. 2. Indledende interview • Formål: overblik og refleksions/mentaliseringsevner • Evne til at beskrive sig selv og relationer • Ændring af personlighed (egosyntone vs egodystone) • Anvendes i interview • Vi får et indledende indtryk af både et personligheds-diagnostisk mønster og egnethed til psykoterapi

48. 3. Interviewet • Udgangspunkt i deres svar: ”Du har svaret ja til”. • Man scorer ikke svaret men kriterierne. • De fleste kriterier er knyttet til et spørgsmål, men enkelte har flere fx identitetsforstyrrelse. • Som regel er der også opfølgende spørgsmål – eksemplificere. • Stil supplerende spørgsmål i det omfang det er nødvendigt for at vurdere kriteriet.

49. 3.Interviewet • Kategorier: • ”?”: ved begrundet mistanke som hverken kan be- eller afkræftes på nuværende tidspunkt. • ”1”: Trækket er fraværende • ”2”: Subtærskel dvs. ikke gennemgribende, stabilt eller patologisk nok • ”3”: Trækket er tilstede

50. 3.De generelle kriterier • Vedvarende (tid) min. 5 år: (”kan du huske hvornår du begyndte at have det sådan?”) • Gennemgribende (kontekst) (på tværs af situationer og mennesker) • Patologisk (adfærden skal være ekstrem i forhold til den givne kultur) • Forårsage lidelse/maladaptivt: (mulige problemer)