Visita ao HU Paciente F.O.D.S.

1. Atenção Farmacêutica Visita ao HUPaciente F.O.D.S. Adriano Campos Cássia Prado Lucas Lustre Marielle Garcia

2. Paciente • Mulher, 41 anos, casada • Natural do RN • Tem duas filhas, uma de 11, outra de 23 anos • Trabalha fazendo limpeza em escritórios • Fumou por cerca de 5 anos na adolescência • A mãe e a avó possuem histórico de pressão alta • Altura: 159 cm • Peso: 105 kg (obesidade tipo III)

3. Cuidados com a Saúde • Exercícios: ginástica 2x por semana, alongamento 2 x por semana • que iniciou após o primeiro episódio de TVP (trombose venosa profunda) • Dieta: Diz ter uma dieta bastante balanceada, come muitos legumes, salada e feijão. Relata que não come carne vermelha, somente peixe e frango. Ingere bastante água e utiliza pouco sal na alimentação. • Com esses cuidados emagreceu 18 kg

4. Histórico • Apresenta dor de cabeça antes e depois da menstruação. • Apresenta hipertensão desde a 1ª gravidez (faz acompanhamento em posto de saúde no Butantã). • Após o nascimento da primeira filha fez uso de anticoncepcionais por 2 anos, mas interrompeu devido aos efeitos adversos (fortes dores de cabeça e inchaço das pernas). Possivelmente era um progesterogênico. RMN Insegurança • Relatou também dislipidemia e TVP prévio (2002).

5. Histórico • Set./2002– aborto com curetagem • Out./2002 – TVP em MIE + TEP (tromboembolismo pulmonar); atendida no Incor; fez uso de varfarina por 8 meses. • Fez acompanhamento no Instituto Central do HC durante 7 anos e recebeu alta ambulatorial em Jul./2009. • Passou pegar receita médica e medicamentos em posto de saúde. Diz nunca ter ficado sem a medicação e fazer uso correto desta. • Traumas estão entre os fatores de risco para episódios troboembólicos. O aborto sofrido pode ter sido um fator predisponente ao TVP.

6. Internação 27.11.09 • Procurou atendimento no HU porque sentia dores fortes no membro inferior direito (panturrilha) a 3 dias. Nesses 3 dias compareceu ao trabalho normalmente e procurou o hospital somente depois do expediente da sexta-feira. No momento da internação mal podia andar e foi diagnosticada com TVP MID e tromboflebite. • Foi atendida com uma dor de grau 7 (moderada) e intermitente. • No momento da internação PA 107/60 mmHg

7. Medicamentos que fazia uso em casa: • Enalapril 20 mg 1x ao dia • Hidroclorotiazida 25mg 1 cp pela manhã • Ácido fólico 5 mg 1x ao dia • Sinvastatina 20 mg 1cp à noite • Omeprazol 20 mg 1x ao dia • Fluoxetina 40 mg 1x ao dia • Clonazepam 2mg 1cp Á noite • Fazia acompanhamento psicológico e psiquiátrico no posto de saúde, mas paciente não fez referência a possíveis problemas psiquiátricos.

8. 04.12.09 – PRESCRIÇÃO NO HU • Enoxaparina 100mg SC 12/12h • Varfarina 5 mg VO 3ª; 5ª; Sab; Dom • Varfarina 7,5mg VO 2ª; 4ª; 6ª • Omeprazol 20mg VO • Enalapril 10mg VO 12/12h • Ácido fólico 5mg VO 1x ao dia • Fluoxetina 20mg VO • Clonazepam 2mg VO às 22h • Sinvastatina 20mg VO à noite • Dipirona 40 gotas VO 6/6h SN • Plasil 20 mg VO 8/8h SN • Dieta geral hipossódica VO • Manter o membro inferior direito elevado

9. TVP prévio • Fez acompanhamento por 7 anos • Tratou por 8 meses com: • varfarina 5mg 1x ao dia

10. TVP • O tratamento de TVP (e de TEP) tem muitos riscos inerentes (risco de sangramento) • Deve-se monitorar os parâmetros relacionados à coagulação. (TP, INR etc.) • Deve-se atingir INR (internationalnormalized ratio) maior que 2 e manter terapia anticoagulante por no mínimo 3 meses. • Trombocitopenia induzida por heparina é detectada pelos exames laboratoriais  a contagem de plaquetas da paciente está dentro da referência.

11. TVP recente • Tratado no HU • Enoxaparina 100mg SC 12/12h (para pacientes obesos, a dose é calculada pelo corpóreo – 1mg/kg) • Heparina de baixo PM; anticoagulante empregado apenas em ambiente hospitalar • Varfarina 5 mg VO 3ª; 5ª; Sab; Dom • Varfarina 7,5mg VO 2ª; 4ª; 6ª • Anticoagulante de uso ambulatorial; • Liga-se fortemente à proteínas plasmáticas, em especial a albumina, podendo alterar a biodisponibilidade de outros fármacos como a fluoxetina • O uso da varfarina deve ser iniciado junto com a heparina e a associação deve ser mantida por pelo menos 5 dias e até INR > 2.

12. Exames laboratoriais • TP está baixo (VR = 70-100%) • INR está baixo. É o parâmetro usado para avaliar a eficácia da terapia anticoagulante. • RNM inefetividade quantitativo  a dose de varfarina ainda não é suficiente Obs.: A professora Eliane disse q não está correto esse RNM. Deve-se esperar o efeito da varfarina, q é tardio. Além ddisso, deve-se iniciar a terapia em conjunto com heparina devido aos efeitos colaterais que a varfarina tem quando iniciada em monoterapia (formação de microtrombos em regiões ricas em gordura e necrose do tecido.)

13. Varfarina • Interações com vários medicamentos e alimentos Medicamentos em uso: • Que aumentam efeito anticoagulante (INR): fluoxetina, omeprazol  deve-se tomar cuidado ao alterar as doses desses medicamentos RNMs potenciais de segurança

14. Hipertensão • Tratado em casa com: • Enalapril 20mg 1x ao dia • Hidroclorotiazida 25mg 1cp. pela manhã • Tratado no HU com: • Enalapril 10mg 12/12h • Hidroclorotiazida foi suspensa no dia 01.12 devido à um episódio de hipotensão (PA 80/40 mmHg) RNM Insegurança

15. Dislipidemia • Tratada em casa e no HU com: • Sinvastatina 20mg 1 cp. à noite • Não há informações quanto ao colesterol e triglicérides da paciente

16. Dores estomacais • Tratadas em casa e no HU com: • Omeprazol 20mg 1x ao dia • Inibidor da bomba de prótons • Estava com exame de endoscopia gástrica marcado para dia 21 na AMA. • Informou durante a visita que fazia uso de ranitidina, mas não foram encontrados registros desse medicamento no seu prontuário

17. Outras medicações • Psicopatologia (não informada): • Fluoxetina 20mg VO • Clonazepam 2mg VO às 22h • Ácido fólico 5mg VO 1x ao dia (uso não informado). Deve-se confirmar com o médico a indicação desse medicamento. • Se necessário: • Dipirona 40 gotas VO 6/6h se dor (cólicas menstruais) • Analgésico e antipirético • Plasil (metoclopramida) 20 mg VO 8/8h se náusea • Antiemético

18. Outras considerações • Nas entrevistas farmacêuticas, o paciente em terapia com anticoagulantes deve ser questionado meticulosamente quanto à medicação: • Sintomas relacionados a sangramentos e problemas tromboembólicos. • Qualquer mudança na medicação (como mudança nas doses, uso de OTCs, e suplemento dietético), além da ingestão de alimentos ricos em vitamina K (interação com varfarina), como espinafre, brócolis, óleo de canola e muitos outros. • O monitoramento da terapia anticoagulante pode melhorar o cuidado dos pacientes que tomam varfarina, providenciando avaliação e educação do paciente. Isso pode aumentar a segurança e efetividade da terapia e diminuir os custos, reduzindo a frequência de hemorragias e problemas tromboembólicos recorrentes.