G. HILBERT Département de Réanimation médicale, CHU Bordeaux EA 518, Université Bordeaux 2

1. VNI - Insuffisance Respiratoire Aiguë G. HILBERT Département de Réanimation médicale, CHU Bordeaux EA 518, Université Bordeaux 2 CMU Insuffisance Respiratoire Aiguë 11 / 04 / 08

2. EXACERBATIONS AIGUES de BPCO = Motif fréquent d’admission à l ’Hôpital DÉCOMPENSATIONS AIGUES de BPCO [ pH < 7.35 ] = RÉANIMATION – SOINS INTENSIFS RESPIRATOIRES < 1990 - IRA : Standard = INTUBATION-Ventilation Mécan. EFFETS SECONDAIRES ++ Ventilation Non Invasive !!

3. Palv = 0 V télé-Exp. = CRF Pao = 0 Situation normale SYNCHRONISATION PATIENT-VENTILATEUR !! L’un des principaux obstacles ( ++ PATIENTS BPCO) :PEP INTRINSÈQUE Palv > 0 V télé-Exp. > CRF Hyper-inflation dyn. PEPi Pao = 0 V télé-Exp. = V0x e- texp/T V0: volume en début d’expiration T : Compliancepulm X Résistancepulm

5. CPAP / PEP  ACIDOSE VPPI

6. Mechanical Chemical Reflex Behavioral Respiratory Centers VT RR Pmusc INSPIRATORY EFFORT Neural Time Pao(PRESSURE APPLIED VENTILATOR AT THE AIRWAY OPENING) RESPONSE Pmus(t) = Pel,rs(t) + Pres (t) =[( V(t) x Ers ) + ( V’(t) x Rtot )] - Pao

7. Dans l’IRA des BPCO,la VNI permet elle d’ ATTEINDRE ces OBJECTIFS ?

8. FACTORS THAT CAN IMPROVE ADAPTATION AND OUTCOME VENTILATORY MODE ? + PEEP PRESSURE SUPPORT

9. VNI : Mode VS-AI-PEP VT FR AI PO.1 VO2 Musc. Resp. W Respiratoire «Stress» Musc. Resp.

10. Poes Situation normale PEPi Poes extPEEP PEEPi  WOB Eff.Poes time VT end-Exp.V = V0  x e - texp/T Efforts respiratoires inutiles Asynchronie patient/ ventilateur

12. IRA hypoxémique Importance de l’hypoxémie : PaO2/FiO2

13. SHUNT Modifications du rapport VA / Q dans une unité pulmonaire

14. Diminuer le % d’alvéoles non ventilées SaO2 (%) 100 SHUNT : IMPACTS THERAPEUTIQUES Augmenter la SvO2 80 60 40 20 PaO2 (mmHg) 0 0 100 200 300 400 Redistribuer le débit sanguin pulmonaire

15. LA PEP RECRUTEMENT ALVÉOLAIRE Stabilisation des petites voies aériennes comprimées  ATÉLECTASIES Distribution H2O pulmonaire extra-vasculaire  Shunt Amélioration VA/Q HYPOXÉMIE

16. P (cm H2O) P (cm H2O) I 7.5 7.5 0 t 0 t VS-PPC=CPAP Ventilation Spontanée en Pression Positive Continue Continuous Positive Airway Pressure

17. P (cm H2O) 20 7.5 I 0 t VS-AI-PEP AI PEP

18. IRA HYPOXÉMIQUE : Objectif PaO2 • Nombreuses études : • VS-PPC :  oxygénation,  FR,  dyspnée AI + PEP Antonelli et al. N Engl J Med 1998 EPRC : 64 patients avec indication de ventilation mécanique

19. VNI : PRINCIPALES INDICATIONS dans l’IRA INSUFFISANCE RESPIRATOIRE HYPERCAPNIQUE : DÉCOMPENSATION A. deBPCO D'OÙ VENONS-NOUS ? OÙ EN SOMMES-NOUS ? OÙ ALLONS-NOUS ? • INSUFFISANCE RESPIRATOIRE • HYPOXÉMIQUE : • OAP CARDIOGENIQUE • IMMUNODÉPRIMÉS • IMMUNOCOMPÉTENTS VNI Post-EXTUBATION

20. France - enquête VNI 2002 indications de la VNI * * Demoule et Coll. Intensive Care Med 2006

21. VNI : POSSIBLE À DIFFERENTS STADES D’IRA 7.35 < pH < 7.38 200 < PaO2/FiO2 < 300 S Y S T É M A T I Q U E pH < 7.35 PaO2/FiO2 < 200 PaO2/FiO2 < 80 TRAITER IRA Alternative Intubation ? TRAITER IRA Post-Extub ? Prévenir IRA Post-Extub. ? Prévenir IRA ? Sevrage ?

22. Décompensation A. de BPCO : VNI vs Traitement Standard * Etudes Randomisées contrôlées

23. Bott J, et al.Randomized controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993;341:1555- 1557 60 patients BPCO VNI : masque nasal, VAC Comparée au Traitement standard, la VNI : Améliore significativement : les paramètres physiologiques initiaux le score de dyspnée Réduit la mortalité Mais : Contexte du Royaume‑Uni Dans le groupe contrôle un certain nombre de patients s'aggravant ne sont pas pris en charge par intubation et ventilation artificielle.

24. Brochard L, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. 1995;333:817-822 85 patients BPCO VNI : masque facial, AI Comparée au Traitement standard, la VNI permet de Réduire : la nécessité d’ intubation de 74 à 26 % la durée de séjour hospitalier les complicationsobservées en réanimationde 48 à 16 % la mortalité de 29à 9 %

25. 236 patients BPCO : acidose respiratoire modérée à sévère (7,25‑7,35) Comparée au Traitement standard, la VNI permet de Réduire : la nécessité d’ intubation de 27 à 15 % lamortalité de 20à 10 % Plant PK,et al. Early use of NIV for acute exacerbations of COPD ongeneral respiratory wards: amulticentre randomised controlledtrial.Lancet2000;355:1931-1935 VNIadministrée par lesIDEdans 13/14 centresIDE/ Patients= 1/11 22/25 services :aucune expérience de la VNI FORMATION : 3 mois = 7.6 h. en moyenne Puis = 0.9 h. / mois, en moyenne Charge de W8 premières H. : de 26 min / traitement standard > 8 premières H. :aucune différence

26. International CONSENSUS Conferences in Intensive Care Medicine : Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure A J R C C M 2001; 163: 283-291 I C M 2001; 27: 166-178 « Patients hospitalized for EXACERBATIONS of COPD with rapid clinical deterioration should be considered for NPPV to prevent further deterioration in gas exchange, respir. workload, and the need for endotracheal intubation » « Larger, controlled studies are required to determine the potential benefit of adding NPPV to standard medical treatment in the avoidance of endotracheal intubation in HYPOXEMIC Acute Respiratory Failure »

27. VAC+ VACI+ PC VPC IPAP Automode ASB VACI MMV AVAPS VCRP CPAP PAC VS VPAC Autoflow AI VS-AI-Vt mini VA VAC VC APL VIV APRV PACI PA PSV VS-PPV TC APV SIMV PPS PRVC VAIV VPL BIPAP VPS VAPS EPAP ATC SPAP BILEVEL PAV VPC ASV Intérêt des « NOUVEAUX MODES » ventilatoires en Réanimation ?

28. ÉTUDES PHYSIO-PATH ÉTUDES/IMPACT CLINIQUES VNI – BPCO : PERSPECTIVES Modes ventilatoires / PAV HÉLIUM ?

29. PAV (n=21) vs. PSV (n=23)

31. prospective, randomised, multicenter study 123 acutely decompensated COPD patients requiring NIV Patients were randomised to receive every NIV treatment from study inclusion with either Air/O2 or He/O2 He/O2 contained in a He/O2 78:22 cylinder connected to the air inlet of either a Hamilton Veolar or a Siemens 300 Servo ventilator.

33. 123 patients

34. Impaired secretion clearance occasionally causes NIV to fail. INTRAPULMONARY PERCUSSIVE VENTILATION ? CPAP / PEEP NIV  ACIDOSIS

35. 17 % 75 % 8 %

36. pH : seuil de 7.28 7.25  7.25 0.07 7.20 0.08

37. Early use of NIV for acute exacerbations of COPD ongeneral respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. 236 patients Plant et al Lancet 2000; 355:1931-5

38. 2005

40. Parfois, dans la “VRAIE VIE” :

45. Masip, Lancet 2000 37 Patients PS-PEEP Standard p % Intubation5 23 0.037

47. VNI chez l’IMMUNODÉPRIMÉ D'OÙ VENONS-NOUS ? IMMUNODÉPRESSION : Ventilation InvasiveMORTALITÉ  Classiquement SIDA : > 60 % Cancer SOLIDE : > 70 % Cancer HÉMATOLOGIQUE : > 80-90 % Amélioration du pronostic des patients avec cancer admis en réanimation Azoulay E. ‘The intensive care support of patients with malignancy: do everything that can be done.’ICM 2006

48. Plus le % de patients sous VM est bas, plus le taux de survie est élevé Survie Réa. %  45  39  61 Patients Avec VM % 19 45  37 MICU Surv 45 19

49. IRA, surtout chez l’Immunodéprimé EVITER OBJECTIVF L’INTUBATION MAJEUR !

50. AIDS(Pneumocystis) Bedos CCM 1999 66 F CPAP 66 % Confalonieri ICM 2002 48 intubationcriteria F PS/PEEP 67 % NIV / IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS STUDIES * = R.C.Tn Particularities Mask Mode SUCCESS Antonelli *JAMA 200040 Solid OrganTranspl. F PS/PEEP 80 % (vs 30 %) HEMATOLOGICAL Tognet Clin I C 1994 18 NF PS/PEEP 33 % Conti ICM 1998 16 intubationcriteriaN PS/PEEP 69 % Depuydt Chest 2001 26 intubationcriteriaF CPAPPS/PEEP31 % Hilbert CCM 2000 64 Neutropenia F CPAP 25 % Azoulay CCM 2001 48 CANCER F PS/PEEP 44 % Azoulay Medicine 2004 79 CANCER (++ Hemato)F PS/PEEP 43 % Hilbert *NEJM 2001 52 HEMATO-Neutropenia F PS/PEEP 54 % DrugIsup.AIDS(vs 23%) RoccoChest 200438 Hem. SolidOT. AIDS F/Helmet PS/PEEP58 %