Università di Roma Sapienza

1. Università di Roma Sapienza Neuropatia Diabetica Prof.ssa M. Cilli Dott.ssa R. Pilotto

2. definizione Definizioni e principi Generali Piede diabetico: OMS Infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi, associate ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori -International Working Group on the Diabetic Foot Piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dall’arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica”

3. Prevalenza • Interessa il 20-30 % dei diabetici adulti • Fattori di rischio per la comparsa di ND Fumo di sigaretta Compenso metabolico Ipertensione arteriosa Ipercolesterolemia Durata di malattia

5. Fattori di rischio per ulcere • Neuropatia sensitivo-motoria perifericapiù importante fattore di rischio per lo sviluppo di ulcere • Vasculopatia periferica(indice di Winsor < 0,8-0,9) • Ulcere neuroischemiche • Calzature inadeguateQuattro ulcere su cinque nei diabetici sono determinate da traumi esterni, soprattutto calzature inadeguate 70-100% 10% 34 %

6. Neuropatia diabetica: presenza di sintomi e segni di disfunzione nervosa periferica in diabetici dopo esclusione di altre cause Classificazione della neuropatia diabetica • Neuropatie simmetriche Polineuropatia sensitivo-motoria cronica Neuropatia dolorosa acuta Neuropatia autonomica • Neuropatie asimmetriche Mononeuropatie Radiculopatie Amiotrofia Forma più comune (oltre 80 % dei casi) Gioca un ruolo chiave nella patogenesi dell’ulcera neuropatica

7. Patogenesi • Eccesso di sorbitolo (via dei polioli) • Deficit di mioinositolo e della pompa ATP- asi Na/K con ridotti trasporti assonali • Glicazione di proteine substrato (mielina) • Macroangiopatia (vasa nervorum): ischemie • Ridotto trasporto assonale di NGF • Danni assonali da autoimmunità

8. Meccanismi fisiopatogenetici dismetabolico  (polineuropatie) ischemico  (mono- e multineuropatie) demielinizzazione segmentaria eventuale degenerazione Walleriana assonopatia distale

9. Diagramma schematico dei vari tipi di neuropatia diabetica. (A)Neuropatia periferica simmetrica distale (B)Neuropatia prossimale (C)Mononeuropatie (nervi cranici, tronchi periferici) (D)Mononeuropatie multiple Bansal, V et al. Postgrad Med J 2006;82:95-100

13. Caratteri clinici • Dolori acuti trafittivi e profondi ad arti inferiori • Sindromi da intrappolamento agli arti superiori (STC) • Ipoestesie, disestesie, ridotta sensibilità termo-dolorifica agli arti inferiori (piede diabetico) • Ipotensione ortostatica, alterata FC, denervazione cardiaca, ischemie cardiache silenti (dead in bed syndrome) • Deficit della vis, disfunzioni vescicali • Alterara motilità gastro-esofagea (gastroparesi) e intestinale (incontinenza) • Alterate risposte oculari alla luce

14. Chi screenare e quando? • Tutti i soggetti diabetici esame del piede una volta all’anno allo scopo di identificare le condizioni ad alto rischio di lesioni • Pazienti con una o più condizioni ad alto rischio valutazione più frequente per lo sviluppo di fattori di rischio addizionali • Pazienti con neuropatia dovrebbero essere sottoposti a esame ispettivo dei piedi ad ogni visita medica ADAPosition Statement 2006

15. Visita di screening 1. Anamnesi mirata all’individuazione di fattori di rischio 2. E.O. piede e ispezione calzatura 3. Diagnostica della neuropatia 4. Diagnostica della vasculopatia

16. 1. Anamnesi • Pregressa ulcera/amputazione, educazione sul piede, isolamento sociale, accesso all’assistenza sanitaria, camminare a piedi scalzi • Sintomi quali parestesie o dolore, perdita della sensibilità • Claudicatio, dolore a riposo • Durata del diabete, controllo metabolico, presenza di altre complicanze

17. Esame obiettivo Cute • Valutazione dell’ integrità, specialmente fra le dita e sotto le teste metatarsali. • Presenza di eritema, calore, callosità • Anomalie cromatiche (pallore/ arrossamento) • Temperatura, edema • Secchezza, fessurazioni • Ulcera Patologie delle unghie unghie incarnite, tagliate non correttamente, onicomicosi Ossa/articolazioni • Deformità (dita ad artiglio, a martello) o prominenze ossee • Perdita della mobilità (rigidità dell’alluce) • problemi nella deambulazione e nell’equilibrio

18. Polsi periferici • Valutazione arteria pedidia e tibiale posteriore

19. Parametri Vascolare Neuropatico Aspetto Atrofico Deforme Colore Pallido Rossastro Cute Sottile Ipercheratosica Temperatura Ridotta Aumentata Polsi periferici Ridotti-Assenti Presenti Ulcera Vascolare Neuropatica Sede Alluce, tallone, spazi interdigitali Plantare, teste metatarsali Aspetto A stampo Irregolare con bordi duri Cute perilesionale Atrofica Ipercheratosica Dolore Presente Assente Infezione Possibile Frequente Diagnosi differenziale piede diabetico vascolare e neuropatico Diagnosi differenziale ulcera vascolare e ulcere neuropatica:

20. test positivo (paziente a rischio) se per un qualsiasi punto il paziente risponde in modo improprio due volte su tre

21. Valutazione della sensibilità vibratoria con diapason • Il diapason va applicato in una zona ossea nella parte dorsale della falange distale dell’alluce. • Ripetere questa applicazione due volte, ma alternarla almeno con un’applicazione simulata, nella quale il diapason non vibra. • con due risposte errate su tre: rischio di ulcerazione

22. Migliore potere predittivo 3. Diagnostica della neuropatia La positività di più di un test ha una sensibilità dell’87 % nel diagnosticare la polineuropatia distale simmetrica

23. Diagnostica strumentale ESAMI NEUROFISIOLOGICI: • Neurografia (studio della conduzione nervosa) • Elettromiografia (esame ad ago)

24. Amiotrofia Diabetica Ipo-amiotrofia dolorosa

25. Ulcera neuropatica

26. Ulcere Neuropatiche Aspetti clinici: Di solito indolori, circondate da callo, nei punti di pressione, associate a polsi normosfigmici, possono non essere associate a gangrena.

28. Neuropatia autonomica E’ molto meno conosciuta e meno rilevante rispetto alla neuropatia sensitiva e motoria Esercita fisiologicamente un controllo sulla circolazione cutanea e sulle funzioni cardiache, della muscolatura liscia e della secrezione ghiandolare.

29. La neuropatia autonomica comporta una perdita del tono simpatico: > l’afflusso di sangue > la temperatura > la permeabilità capillare

31. secchezza (anidrosi) della pelle del piede dovuta al malfunzionamento delle fibre nervose che regolano l’attività delle ghiandole secretorie della cute

32. Gastroparesi diabetica • Ipomotilità antrale, dilatazione antrale, anormalità del pace-maker gastrico sia sotto forma di diminuzione della frequenza di depolarizzazione (bradigastria) o di un suo aumento (tachigastria) sia di una combinazione di bradigastria e tachigastria (tachiaritmia gastrica). • Incoordinazione antro-pilorica, pilorospasmo e anormalità motoria del tratto dell’intestino tenue

33. Ispezione della calzatura • Riduzione del carico è essenziale per la prevenzione e recidiva delle ulcere • Poche cuciture • Usare plantari • Non utilizzare scarpe troppo strette o corte • Utilizzare calzature curative che riducono pressioni e carico

34. Il piede va considerato a rischio se: • Deformità e/o prominenze ossee • Pelle non intatta • Neuropatia • Perdita della mobilità articolare • Pregressa ulcera • Arteria pedidia e/o tibiale assenti • Calzature non idonee

35. Principi di trattamento • Scarico della pressione • Ripristino della perfusione cutanea • Trattamento dell’infezione • Controllo glicometabolico • Educazione del paziente

36. Educazione del paziente • Ispezione quotidiana del piede • Regolare lavaggio con acqua a temperatura di 37°C • Evitare di camminare scalzi • No callifughi • Idratare la cute • Cambio quotidiano delle calzature e delle calze • Tagliare le unghie dritte • Calli e duroni devono essere rimossi dal personale sanitario

37. Cenni di Terapia • Ottimizzazione dei livelli glicemici • Nelle fasi iniziali della patologia si potrebbe somministrare L-acetil-carnitina • Vit B e vit E