FMEA/RCA 在护理管理中的应用

FMEA/RCA在护理管理中的应用 广东省人民医院黄蝶卿

一、失效模式与效应分析（FMEA）是什么？ • Failure Modes and Effects Analysis(FMEA) • FMEA技术起源于1950年，首先由格鲁曼（Grumman）航空公司将FMEA的观念运用在飞机主操控系统的失效分析 • 随后广泛运用在太空、航空、国防、汽车、机械、电子、造船、医疗服务等产业 • 企业管理学界将FMEA定位为一种理论与经验相结合的不良事件的预测技术。

JCAHO在2001年修改评鉴标准，指出医疗组织每年至少要有一次在高风险的服务流程中执行风险评估；风险评估方法中，“失效模式与效应分析”是JCAHO推荐医疗界运用的分析评估方法。JCAHO在2001年修改评鉴标准，指出医疗组织每年至少要有一次在高风险的服务流程中执行风险评估；风险评估方法中，“失效模式与效应分析”是JCAHO推荐医疗界运用的分析评估方法。

失效模式与效应分析（ FMEA ） • 系统性、前瞻性的分析方法 • 确认和分析系统内可能存在的失效模式，探讨潜在失效的原因及发生失效时对系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案。 • 可以预防失效的发生，而不是等到失效发生造成不良后果才行动。

二、如何应用FMEA分析影响护理质量的高危因素？二、如何应用FMEA分析影响护理质量的高危因素？

FMEA指出流程中容易出错的环节 A B C 确认流程出现问题，集中给予干预

FMEA评估以下几个问题 • 现有流程中的每个步骤是否合理？ • 失效模式（what would go wrong）? • 失效原因（what would the failure happen)? • 失效所造成的后果（ what would be the consequencess of each failure）

FMEA的步骤 • 步骤一：定立主题 • 步骤二：组成团队 • 步骤三：画出流程 • 步骤四：执行分析 • 步骤五：计算RPN(Risk Priority Number) • 步骤六：评估结果 • 步骤七：计划和改善

步骤一：定立主题(选择流程) • 选择一个高风险的流程进行风险评估 • 如果流程太复杂，则选择其中的一个子流程 • 可以在护理质量评价指标中进行选择

用药物错误 高危药物外渗输血反应护士发生锐器伤 PICC置管病人非计划拔管压疮的发生医源性皮肤损伤失禁病人皮肤损伤患者跌倒患者走失患者误吸/误食/窒息运送患者意外事件的发生患者足下垂、关节僵硬跟腱挛缩及肌肉萎缩深静脉血栓护理质量的高风险流程

ICU护理质量的高风险流程 • 呼吸机患者卧位的安全 • ICU患者口腔院内感染 • 安全固定人工气道 • 泌尿道插管相关泌尿道感染 • 血管导管相关性血流感染 • 呼吸机相关性肺炎（VAP）

步骤二：组成团队 • FMEA编号： • 开始日期：完成日期： • 小组成员：1. 2. 3 4.. • 小组领导： • 是否所有受影响的部门都有代表参加：是/否 • 是否团队成员代表不同的层次：是/否 • 谁负责记录和保存资料：

步骤三：画出流程和步骤 • 团队的人聚在一起将流程的所有步骤列出来 • 将每个步骤编号，例如第一个步骤用1来表示 • 画出流程图，直观地将所有的步骤描绘出来 • 注意：团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程

步骤四：执行分析 • 团队一起列出失效模式和原因 • 对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式 • 然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能的原因

步骤五：计算RPN • RPN(Risk Priority Number)即危机值，包括三个维度： • 发生的可能性（Likelihood of occurrence） • 被发现的可能性（ Likelihood of detection ） • 严重性（severity）

每个维度在1和10分之间选择一个数字代表其程度每个维度在1和10分之间选择一个数字代表其程度 • 发生的可能性：1表示“不可能发生”、而10表示“发生的可能性很大” • 被发现的可能性：1表示“被发现的概率很大”、而10表示“不可能被发现” • 严重度：1表示“轻微伤害”、而10表示”灾难性后果如死亡”

计算每个失效模式的RPN:三个维度的数值相乘即是RPN计算每个失效模式的RPN:三个维度的数值相乘即是RPN • RPN最低分是1分（1×1×1） • 最高分数是1000分（10×10×10）

计算RPN值的意义 • 帮助团队找出需要优先注意的问题 • RPN值高的失效模式（环节）是流程中最需要改善的部分 • RPN值低的失效模式，即使完全去除，也可能不会影响整个流程，应该把它们列在最后考虑 • 能够帮助评估“改善的程度” • 改善前后的RPN值比较，可以看到量化的持续质量改进。以及是否达到预期目标？

步骤六：评估结果 • 找出RPN中排在前几位的失效模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式。 • 高RPN失效模式是最需要改善的部分 • 低RPN失效模式，对流程的影响最小，应该把它们列在最后考虑。

步骤七：计划和改善 • 流程再设计：如何改变流程，以预防失效模式的发生 • 分析和测试新流程：如果预防失效模式的策略成功了，如何执行新流程 • 监测和追踪流程改善的效果

三、运用FMEA计算RPN值，寻找影响质量的高危因素三、运用FMEA计算RPN值，寻找影响质量的高危因素

(一)画出流程的各个步骤 • 化疗药物的给药流程 • 1 2 3 4 5 选择输液途径选择输液工具药物注射速度调节评估

（二）列出各个步骤可能发生的失效模式 • 化疗药物的给药流程 • 1 2 3 4 5 选择输液工具评估选择输液途径药物注射速度调节输液工具选择错误药物刺激性评估失误输液途径选择错误静脉穿刺技术差发泡性化学药物给药顺序错误

（三）失效模式编号 • 1 A 药物刺激性评估失误 • 2 A 输液途径选择错误 • 3 A 输液工具选择错误 • 4 A 护士穿刺技术差 • 4 B 给药顺序错误

（四）计算每项失效模式的RPN值 • 例：2 A 输液途径选择错误 • 发生的可能性（Occ） 5分 • 护士能力不足导致的选择错误 • 病人不愿选择 • 被发现的可能性（Det） 5分 • 严重度（Sev） 8分 • 高危药物一旦发生外渗，对病人的影响较严重 • RPN值：5×5×8﹦200分

（五）影响化疗护理质量的高危因素 • 护士评估药物能力不足 RPN值为384 • 输液途径选择失误 RPN值为200 • 输液工具选择失误 RPN值为200 • 护士穿刺技术不过关 RPN值为140 • 给药顺序不正确 RPN值为112

（六）改进流程，保证护理质量的持续改进 • 从系统和流程上改进质量 • 影响质量的“三大柱子” • 人的因素：数量，能力 • 核心制度：查对制度，交接班制度，查房制度 • 专业标准：如专科指引等 • 改进质量 • 按专业标准培训护士 • 护士按制度工作 • 提供充分的指引

（七）提高化疗病人安全的改善措施 • 充分培训，提高护士对药物的认识 • 制定并落实详细的专科培训计划 • 制定新药使用流程 • 制定高危药物管理制度 • 制定高危药物使用指引 • 选择中心静脉输注高危药物 • 如果病人不愿意选择中心静脉，签订知情同意书 • 药物给药顺序指引

（八）提高注射化疗药物的安全性 • 评估流程

（八）提高注射化疗药物的安全性 • 选择输液途径流程

（八）提高注射化疗药物的安全性 • 选择输液工具流程

（八）提高注射化疗药物的安全性 • 药物注射流程

（九）化疗安全质量改善结果追踪 RPN 降低（1036-440）/1036=58%

四、根本原因分析（RCA）在护理风险管理的应用四、根本原因分析（RCA）在护理风险管理的应用

To Err is Human • 美国医学研究机构IOM(Institute of Medicine)于1999年“To Err is Human”的报告中指出，错误往往是来自于不良的系统设计，作业流程及工作条件，促使工作人员出错或疏于发现错误。

为何有医疗护理不良事件发生 • 医疗护理行为有“不确定性”的特点 • 医院有成本的考虑，人力不足，护理人员的工作负荷大 • 治疗工作的特点需要集中注意力，高度专业要求和长期处于紧张状态，导致护理人员工作压力大及心理负荷大。

根本原因分析(ROOt Cause Analysis,RCA） • RCA是改善整个系统或过程，通过RCA的分析可了解造成失误的过程及原因，从而检讨及改善程序以减少失误的发生。 • RCA的最终目的是要找出可行的计划，以避免类似事件再发生。

根本原因分析（RCA） • 当不良事件发生时，医院必须了解造成事件发生的原因，并根据原因设计改善措施。 • RCA的目的：通常用来探求已发生的不良结果或失误事件的原因，也可以广泛的用来探索近似错失（near miss）的发生原因，以作为改善措施或重新评估设计时的依据。

根本原因分析 • 是以系统改善为目的，而不是将问题归咎于某个人身上； • 以科学证据为基础的资料分析方法，广泛收集各种主客观资料，并做系统性分析，以区分不同层次的问题，并分别依各项分析所得的问题进行品质改善计划。 • 根本原因分析所得的结果较具全面性、可靠性，深度及广度。

近端原因（Proximate cause）与根本原因（Root cause） • 近端原因或称直接原因、促成因子，是指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。 • 根本原因的分析是找出事件的潜在错误，即是造成近端原因的原因，所以是组织中系统的问题。

Sentinel event:警讯事件 （非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失） Adverse event:不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害） Near miss:近似错失 (因即时的介入而使伤害未真正发生) 进行RCA的时机

执行根本原因分析的好处 • 传统只对单一事件做解决，RCA改善这种指标不治本的缺点。 • 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。 • 分析后到得的资讯、经验和知识可以和同业分享，帮助其他同业做事前的防范，以预防未来不良事件的发生。 • 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料，包括相关资料收集和文献探讨，所以未来可建构更完整的资料库。

进行RCA的主要目标是要发掘 • 发生什么事？（What happened?） • 事情为什么会进行到此中情况？（Why did it happen?） • 如何可预防再发生类似事件？（What do you do to prevent it from happening Again?）

进行RCA的四个阶段 • 第一阶段：进行RCA前的准备组织RCA团队、定义问题及收集资料以探讨问题。 • 第二阶段：找出近端原因此步骤在于确定发生了什么事及为何会发生？先针对事件做初步分析，找出事件最直接相关的原因。 • 第三阶段：确认根本原因更深层发掘与探索问题的根本原因，这个步骤最费时间和精力。 • 第四阶段：设计与执行改善计划找到根本原因后，还需要有具体的规划和改善策略，并落实改善措施，才能防止类似事件的再发生。

进行RCA前的准备 步骤一：组织一个小组，最好不超过十人，成员选择 • 相关流程之一线工作人员，谨慎考虑是否纳入与事件最直接的当事人（不建议） • 日后执行程序需配合改变的有关主要人员 • 有决策权的人 • 必要时可以延揽机构外的人 • Team Leader:具与事件相关的专业知识且能主导团队运作的领导者 • Facilitator：推动RCA的主要负责人

进行RCA前的准备 步骤二：情境简述 • 以简单的一句话来叙述此事件 • 帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚地聚焦 • 焦点放在发生的事情或造成的结果 • 好的定义问题是要呈现[做错了什么事]及[造成的结果]，而不是直接放在[为什么会发生]。

范例：情境简述 • A病人因为输注与血型不符的血品因而产生严重的溶血现象而导致死亡。

进行RCA前的准备 步骤三：时间相关资讯收集（study the problem） • 作为之后分析的佐证。时间相关资讯最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。 • 资讯收集包括事件关系人会谈的记录、病历记录、检验报告、与病人护理及病况相关的文件等，此外，相关使用器材的状况或物品（物证）也应一并收集。 • 最好有一份查检表来参照以避免遗漏。 • 回顾相关的专业文献与研究。

找出近端原因 • 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。 • 可藉由画出时间与流程图，来确认时间发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在时间的事实上，而不是一下子就跳到结论。

FMEA/RCA 在护理管理中的应用