PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

1. PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Parte 2. Relatoría de Casos de Exposiciones Accidentales Mayores en Radioterapia

2. Visión general / Objetivos Módulo 2.01 Datos de decaimiento incorrectos (EEUU) Módulo 2.02Uso erróneo del sistema de planificación (Reino Unido) Módulo 2.03Problemas con software del acelerador (EEUU y Canadá) Módulo 2.04Archivo de computador no actualizado (EEUU) Módulo 2.05Reparación errónea del acelerador (España) Módulo 2.06Error de calibración del haz (Costa Rica) Módulo 2.07Errores en ingreso de datos al TPS (Panamá) Módulo 2.08Falla de enclavamiento del acelerador (Polonia) Módulo 2.09Funcionamiento defectuoso de unidad de alta tasa (EEUU) Módulo 2.10Actualización de accidentes – algunos eventos más recientes (Reino Unido, EEUU, Francia)

3. Visión general / Objetivos • Ejercicio grupal G2: Estudio de casos • Ejercicio grupal G3: Palanca de fuente de Cobalto Objetivos: • Revisar y analizar la relatoría de casosde exposiciones médicas accidentales mayores, incluyendo sobre- y sub-exposiciones • Obtener lecciones específicas aprendidasde cada uno de estos casos

4. Módulo 2.01.Datos incorrectos de decaimiento (USA) PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

5. Unidad de Cobalto (no es la unidad real de Ohio) Antecedentes • Unidad de cobalto usada para teleterapia en el Hospital Riverside en Columbus, Ohio, Estados Unidos • Inicialmente, esta unidad estaba calibrada correctamente

6. Antecedentes • En el periodo de 1974-1976 el físicodejó de realizar las mediciones periódicas(calibraciones y garantía de calidad) • El físico confió enestimaciones del decaimientode la fuente para predecir la tasa de dosis (rendimiento) y calcular el tiempo de tratamiento • En vez de calcular el decaimiento, el físicograficó la tasa de dosisen papel para graficar y extrapoló

7. Gráfica del rendimiento en semilog Fecha (arbitrario) ¿Qué ocurrió? El decaimiento fue determinado a partir de la gráfica de una línea recta sobre papelsemi-logarítmico con la fecha calendario en las ordenadas

8. ¿Qué ocurrió? Cuando llegó al límite del papel de graficar, el físico siguió graficando enpapel milimétrico lineal Gráfica del rendimiento en semilog Gráfica lineal

9. ¿Qué ocurrió? • El físico usó una página de continuación que tenía escala lineal en ambos ejes • Esto creó dos problemas: • El eje lineal Y no correspondía al eje logarítmico Y, así que la extrapolación sobre una línea recta introdujo más error en el rendimiento • El eje lineal X no correspondía al eje de calendario, así que la extrapolación arrojó fechas incorrectas

10. Magnitud del accidente • Estos errores en el cálculo del rendimiento fueron cometidos por el físico en el periodo de tiempo de 1974 a 1976 • Los errores provocaron lo siguiente: • El rendimiento fue sub-estimadoen10% a 45% • Los pacientes recibieron sobredosis correspondientes de 10% a 55%. • La magnitud del error se incrementó casi linealmente con el tiempo

11. Sobredosis a los pacientes 100 Porcentaje de Sobredosis [%] 50 10 Ago-74 Mar-75 Nov-74 Jun-75 Sep-75 Ene-76 Abr-76 Año/Mes Magnitud del accidente

12. Descubrimiento / Investigación del accidente • El incidente salió a la luz porque los pacientes comenzaron a mostrar síntomas de sobre-exposición • El accidente fue investigado por la autoridad regulatoria de Estados Unidos: Nuclear Regulatory Commission (Comisión Reguladora Nuclear)

13. Investigación: otras complicaciones • Cuando se le solicitó, el físico presentó 10 documentos de calibración que mostraban el rendimiento correcto de la máquina • Se descubrió que estos reportes fueron fabricados • El rendimiento de la unidad de cobalto no había sido medido en 22 meses

14. Consecuencias del accidente • 426 pacientes recibieron sobredosis significativas • 11 no pudieron rastrearse – a 415 se les dio seguimiento • Se identificaron 795 sitios en riesgo • 57% (243) murieron durante el primer año • En 87 pacientes se observó control local sin recurrencia documentada • Entre los que sobrevivieron más allá del segundo año hubo un incremento en la frecuencia de complicaciones

15. Consecuencias del accidente 426 pacientes recibieron sobredosis significativa Perfil de los pacientes Muertos Recurrencia No localizados Curados Número de sujetos Año de seguimiento

16. Consecuencias del accidente • 74 pacientes (17%) tuvieron complicaciones significativas en el primer año posterior al tratamiento • 78 pacientes sobrevivieron más de 5 años • 68% sin tumores • 63% sin complicaciones

17. Complicaciones sitio-específicas • 22 pacientes tuvieron complicaciones en piel • 51 pacientes tuvieron complicaciones de vejiga y recto • 15 pacientes tuvieron complicaciones respiratorias • 6 pacientes tuvieron complicaciones cardiovasculares • 18 pacientes tuvieron complicaciones del sistema nervioso • El número total de complicaciones fue 154 de 795 sitios (19%)

18. Complicaciones sitio-específicas • Durante el periodo de seguimiento, 1 a 3 años después del tratamiento, una alta proporción de pacientes desarrolló complicaciones significativas, a menudo con riesgo de muerte: • Reacciones severas en piel con ulceración • Reacciones en mucosa con necrosis • Estenosis de faringe o esófago • Ulceración y/o perforación del estómago y vísceras • Necrosis ósea y mielopatía

19. Seguimiento y uso del conocimiento adquirido • Los expedientes de seguimiento estuvieron disponibles entre 1 y 3 años posteriores al tratamiento • Periodo de seguimiento de varias décadas

20. Seguimiento y uso del conocimiento adquirido Contribución para ampliar el conocimiento sobre los límites de tolerancia de tejidos normales y por tanto, para mejorar la eficacia y la seguridad de la radioterapia curativa. El accidente permitió el análogo de un ‘experimento’ clínico con sujetos humanos.

21. Base de datos para análisis • Se analizaron los siguientes factores de los tratamientos con relación a la aparición de reacciones tempranas y tardías en órganos y tejidos específicos en diferentes tiempos posteriores a la exposición: • Dosis • Fraccionación • Tiempo • Volumen

22. Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de radioterapia Incluir en el programa de garantía de calidad • Revisiones independientes del trabajo del físico • Procedimientos formales para la calibración de la unidad de tratamiento con una periodicidad establecida • El departamento debe proporcionar personal suficiente para manejar la carga de trabajo • Debe haber registros que documenten con exactitud el desempeño de los procedimientos de garantía de calidad aceptados • Se debe establecer una base de datos fidedigna para seguimiento

23. Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de radioterapia • En el evento de reacciones inusuales en un paciente – señaladas por un técnico o directamente por el paciente – el médico radio oncólogo debe solicitar inmediatamente al físico médico que realice una verificación para detectar error en cualquiera de las etapas del tratamiento • Las reacciones inusuales detectadas en más de un paciente deben disparar inmediatamente la acción por el físico médico de verificar la dosimetría de la unidad de tratamiento

24. Referencias • Cohen L, Schultheiss T E, Kennaugh R C., A radiation overdose incident: initial data. Int J Radiat Oncol Biol Phys 33 (1995), 217-224 • ICRP Publication 86: Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy (2000)