PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA

1. PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Parte 6 Braquiterapia Conferencia 2 (cont.): Braquiterapia. Técnicas

2. Braquiterapia • Mucha flexibilidad para la administración de la radioterapia • Permite una variedad de enfoques diferentes, brindando la posibilidad de aplicación de técnicas especiales y altamente personalizadas • No sólo usado para la enfermedad maligna (=cáncer)

3. Técnicas especiales • Implantes de semilla en próstata • Braquiterapia endovascular • Aplicadores oftálmicos • Otras técnicas especiales Ambos puntos B y C son ejemplos de aplicación de la braquiterapia con fines no oncológicos.

4. Semillas de I-125 paraimplantes de próstata • Técnica relativamente nueva • Se prescribe para cáncer depróstata localizado en fase temprana • Implante permanente • Técnica preferida por muchos pacientes puesto que solo requiere de un día en el hospital

5. Opciones de tratamiento para cáncer de próstata • Monoterapia de implante de semilla (aprox. 144Gy) • EBT (45Gy) + Refuerzo mediante implante • Implante de semilla (108Gy) • Implante de HDR (16.5Gy/3) • Haz externo sólo (65-84Gy) • Cirugía (Prostatectomía radical) Todas estas opciones pueden ser combinadas con hormonas y/o quimioterapia

6. Esquema del implante

7. Un implante típico • Entrega 144 Gy a toda la glándula prostática • Aprox. 100 semillas de I-125 (25 agujas) • Las agujas son guiadas por ultrasonido y una plantilla cuadriculada • Posiciones pre-planificadas de las agujas para entregar una dosis homogénea, pero evitar el arco púbico • Minimizar la dosis rectal y evitar sobredosis a la uretra • CT después de 3 semanas para post-planificación

8. Isótopos en uso

9. Proceso de implante prostático • Estudio del volumen por ultrasonido • Pre-planificación: qué sería ideal • Ordenamiento de semillas de I-125 y calibración • Carga de las agujas • Implantación guiada por ultrasonido • Post planificación con CT un par de semanas más tarde: ¿qué se ha logrado?

10. Pre-planificación • Posibles varios sistemas diferentes • Proporciona la orientación sobre el enfoque a seguir, datos sobre el número de fuentes requerida y sobre la carga de las agujas • Evitar la columna central para no afectar la uretra • Cubrir el blanco lateralmente • En conformidad con la frontera posterior (no afectar el recto)

11. Preparación de semillas • Ordenamiento de la cantidad planificada de semillas + un cierto extra • Verificación de la actividad de las fuentes • Ordenamiento y carga de las semillas al interior de las agujas Bandeja de alineación de semillas

12. Aguja de implante cargada con semillas y espaciadores

13. Plantilla para implantes

14. Abertura para sonda de ultrasonido Accesorio guía de implante

15. Procedimiento de implante guiado por ultrasonido

16. Radiografía por rayos X de semillas implantadas

17. Post planificación por CT después de 4 semanas La inflamación ha desaparecido. La CT proporciona información tridimensional exacta sobre la geometría del implante

18. Planificación post CT = determinación de la distribución de dosis real

19. Calidad del implante • Depende de la colocación de las semillas • Las semillas pueden migrar con el tiempo • Si existen grandes heterogeneidades de dosis, los sitios/puntos fríos críticos pueden ser reforzados ya sea colocando más semillas en la próstata o empleando radioterapia por haz externo

20. Observaciones sobre los implantes de semilla en próstata Existe una técnica similar usando semillas de Pd-103 • Pd-103 tiene un período de semidesintegración más corto y por ello se implanta una actividad más alta • Fuera de eso, las reglas y consideraciones son similares a las de los implantes de semillas de I-125

21. 2. Braquiterapia endovascular

22. El problema: re-estenosis • Después de abrir un vaso sanguíneo bloqueado existe una alta probabilidad (60%+) de que el vaso se bloquee de nuevo: re-estenosis • La radiación es un medio comprobado que evita el crecimiento celular • La radiación ha demostrado ser eficaz para evitar la re-estenosis

23. Dilatación de vasos sanguíneos Fundamentalmente para vasos cardíacos pero también posible en algunas extremidades

24. Irradiación endovascular • Fundamentalmente para vasos cardíacos pero también posible en algunas extremidades • Se emplean múltiples sistemas e isótopos

25. Isótopos para braquiterapia endovascular • Fuentes gamma: Ir-192 - la primera fuente que fue usada clínicamente(Terstein y colab. N Eng J Med 1996) • Fuentes beta: P-32, Sr/Y-90, Rh-188 (Rhenium/Re) • Actividad aprox. 1Ci Cálculo de dosis

26. Fuentes beta • La mayoría de los sistemas comerciales las utiliza por: • Alcance finito en los tejidos • Menos problemas de seguridad radiológica en la sala de operaciones • Más pequeñas, unidades que se pueden sostener con la mano; posibles de utilizar en las salas de afecciones cardiacas • Problema potencial: puede que no se irradien todas las células de interés

27. Dispositivo de transferencia Tren de fuentes de radiación Catéter de administración El Sistema Beta-Cath™ (Novoste)

28. SistemaGuidant Emplea catéter centrador para asegurar que la fuente se mantenga siempre en el centro del conducto

29. Seguridad radiológica en la sala Aplicación de las radiaciones en la sala: • El factor tiempo es esencial - planificación in situ • El blindaje resultaría difícil • Los físicos han de estar presentes

30. 100 % 50 % Distribución de Dosis Longitudinal 0 % L/2 L/2 Irradiación de lesiones extendidas • Emplear “Tren de Fuentes de Radiación” • Proceso de fuente por pasos para abarcar la longitud deseada

31. > 7mm Longitud prescrita de dosis (PDL) Lesión (Longitud) Ningún área no irradiada o deficientemente irradiada entre los marcadores del catéter de administración > 7mm Aspecto angiográfico de la PDL en el catéter de administración

32. Tren de fuentes de radiación: Perfil de dosis a 2mm Tren de fuentes de radiación (RST)de 40mm

33. Stents radioactivos • Los stents (desobstructores) se emplean para mantener la capacidad de paso de los vasos sanguíneos • Pueden impregnarse de material radiactivo (por lo general P-32) para contribuir a la prevención de la re-estenosis

34. C. Aplicadores oftálmicos • Tratamiento de pterigium y vasculaciones de la córnea, una aplicación no-oncológica de la radioterapia • Empleo de fuentes beta - principalmente Sr/Y-90 • Actividad típica 40 a 200MBq (10-50mCi)

35. Aplicadores oftálmicos • Actividad cubierta por chapado delgado de oro o platino • Curvatura para ajustarse a la pelota del ojo • Diámetro 12 a 18mm • La actividad sólo puede aplicarse a las partes del aplicador • Tiempo de tratamiento típico de varios Gy; menos de 1min

36. Sr-90 ß 0.54 MeV, T1/2 = 28.5 años Y-90 ß 2.25 MeV, T1/2 = 64 hrs Zr-90 Esquema de decaimiento deSr-90 / Y-90

37. Profundidad de tratamiento finita Curva de dosis en profundidad del Sr-90en H2O

38. Problemas con los aplicadores oftálmicos: dosimetría • Dosimetría difícil debido al corto alcance de las partículas • Incertidumbre de dosis > 10% • Cortos tiempos de tratamiento tomados de tablas de referencia - potencial para errores • Documentación con frecuencia incompleta

39. Otras orientaciones y problemas • ¡Nunca apuntar la fuente a nadie - el alcance en tejido < 1cm, pero en aire > 1m!!! • Las radiaciones por lo general usadas por personal no radioterapeuta (especialistas oculares, enfermeras) - se requiere capacitación • Esterilización/limpieza - no debe afectar la integridad de la cubierta • Es necesario la verificación sistemática de la distribución homogénea de actividad • Se requieren pruebas de frotis

40. D. Otras aplicaciones especializadas de la braquiterapia Braquiterapia intra-operativa • Uso de las radiaciones en la sala de operaciones • Útil en caso de eliminación quirúrgica incompleta del cáncer • Permite aplicación altamente localizada de las radiaciones • Si la cirugía es seguida por la radioterapia, se tiene ya adelantados 10Gy de la dosis al tumor

41. Braquiterapia intra-operativa En la práctica no muy utilizada porque • No siempre es posible predecir si se necesitará la radiación durante la operación • Requiere la existencia de radio-oncólogos • Problemas de seguridad radiológica • Sala de operaciones blindada costosa • Hay que dejar solo al paciente durante la irradiación • Y aunque sea por menos de 5min esto es un riesgo debido a los anestésicos

42. Observación sobre protección radiológica • Muchas aplicaciones especializadas de braquiterapia se realizan fuera de un departamento convencional de radioterapia - esto requiere la consideración de: • Capacitación • Blindaje • Comunicaciones • Se requiere excelente planificación y documentación

43. Braquiterapia intra-operativa • En principio posible • Disponer de unidades de tratamiento (han de ser HDR) • Disponer de aplicadores

44. Resumen I • La braquiterapia es una modalidad de tratamiento altamente personalizada y flexible • La calidad del tratamiento depende de las habilidades del operador • Desde el punto de vista radiológico, la carga diferida remota es lo más deseable: Existe una variedad de equipos para la aplicación de la braquiterapia por carga diferida remota • La braquiterapia de alta tasa de dosis es en la actualidad el modo de administración más común.

45. Resumen II • Los implantes de semilla de I-125 son una alternativa para la radioterapia del cáncer de próstata en sus fases iniciales • La braquiterapia endovascular es una de un número creciente de aplicaciones no-oncológicas de la braquiterapia • Pueden haber problemas de seguridad radiológica donde se apliquen procedimientos especializados de braquiterapia que no sea en un departamento de radioterapia puesto que personal no acostumbrado al trabajo con las radiaciones ionizantes estaría utilizando radioisótopos

46. Referencias • Nath et al. Intravascular brachytherapy physics. AAPM TG60 report. Med. Phys. 26 (1999) 119-152 • Waksman R and Serray P: Handbook of vascular brachytherapy (London: Martin Dunitz) 1998

47. ¿Preguntas?

48. Pregunta Por favor liste algunos problemas de seguridad radiológica cuando se emplean aplicadores de Sr/Y-90 para tratamientos oftálmicos - usted debe considerar los apéndices de las NBS para clasificarlos...

49. Problemas de seguridad radiológica cuando se usan aplicadores de Sr/Y-90 • Exposición ocupacional • Limpieza • Esterilización • Contaminación • Manipulación de fuentes por personal no de radioterapia

50. Problemas de seguridad radiológica cuando se usan aplicadores de Sr/Y-90 • Exposición médica • Dosimetría difícil • Contaminación a partir de aplicador dañado • Sobre/sub exposición del ojo del paciente • Irradiación de otras áreas del paciente