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OTROS CUIDADOS PALIATIVOS

OTROS CUIDADOS PALIATIVOS. Claudia Juliana Salazar Lozada Residente 2º Hematología Hospital La Fe de Valencia Noviembre de 2011. Causas de emesis en el paciente hematológico. Quimioterapia – Radioterapia Desequilibrio hidroelectrolítico: hipercalcemia, hiponatremia, hiperglicemia.

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OTROS CUIDADOS PALIATIVOS

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  1. OTROS CUIDADOS PALIATIVOS Claudia Juliana Salazar Lozada Residente 2º Hematología Hospital La Fe de Valencia Noviembre de 2011

  2. Causas de emesis en el paciente hematológico • Quimioterapia – Radioterapia • Desequilibrio hidroelectrolítico: hipercalcemia, hiponatremia, hiperglicemia. • Uremia • Fármacos (opiáceos) • Gastroparesia: Fármacos (vincristina). Diabetes • Ansiedad – Nauseas/vómito anticipatorio

  3. Fisiopatología ESTIMULOS PERIFERICOS VISCERALES Y VASCULARES CORTEZA CEREBRAL SISTEMA LIMBICO CENTRO DEL VÓMITO FORMACIÓN RETICULAR DORSOLATERAL DOLOR ASIEDAD INFLAMACION ISQUEMIA IRRITACION ZONA DESENCADENANTE DE QUIMIORRECEPTORES QUIMIOTERAPIA APARATO LABERINTICO VESTIBULAR

  4. Emesis inducida por QT FISIOPATOLOGÍA: • Impulsos aferentes desde quimiorreceptores hasta el centro del vómito (vía vagal aferente) • Neurotransmisores activados por agentes quimioterápicos: Serotonina, dopamina, acetilcolina, histamina, canabinoides, opiaceos, neurokinina-1

  5. Emesis inducida por QT FACTORES DE RIESGO: • Agente QT específico. • Dosis • Horario y ruta de administración. • Variabilidad individual: sexo, edad, QT previa, historia de alcoholismo (menor inicidencia) • Nauseas: Más frecuente en jóvenes, prolongadas más que agudas, severas, resistentes al tratamiento.

  6. Emesis inducida por QT CLASIFICACIÓN: • Aguda:Primeras 24 horas. Pico 5-6 hs. • Diferida (o tardía): 24 horas después de la administración de quimioterapia (Cisplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina e ifosfamidaadministrados en dosis altas o durante dos o más días consecutivos. • Anticipatoria: Antes del comienzo de un nuevo ciclo de quimioterapia. Más común nausea que vómito. 18 -57% • Avanzada: Requiere agentes de rescate • Refractaria: Falla de profiláxis y rescate

  7. Guías clínicas NCC GUIDLINES 2011

  8. Clasificación de QT según riesgo emético RIESGO EMÉTICO ALTO > 90% NCCN Doxorrubicina >60 mg/m2) Epirrubicina >90 mg/m2

  9. RIESGO EMÉTICO MODERADO (30-90%)

  10. RIESGO EMÉTICO BAJO (10-30%)

  11. RIESGO EMÉTICO MÍNIMO (<10%)

  12. Tipos de fármacos antieméticos • Antagonistas de los receptores de dopamina (Fenotiacinas, butirofenonas, benzamidas) • Antagonistas del receptor 5HT3 • Antagonistas del receptor de neurokinina 1 • Corticosteroides • Canabinoides • Benzodiazepina

  13. Tratamiento antiemético ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DOPAMINERGICOS: • Fenotiacinas: • Bajo y moderado riesgo emético. • Proclorperazina:(compazine) VO, IM, IV y rectal. • Dosis de 10 a 50 mg 3 o 4 cuatro veces por día • 0,2 a 0,6 mg/kg/dosis) IV en QT de alto riesgo • RAM: REP (distonías agudas, acatisias, síndrome neuroléptico maligno, acinesias y discinesias) y sedación. Administración IV rápida, altas dosis: marcada hipotensión

  14. BUTIROFENONAS. Droperidol IM/IV, 1 a 2,5 mg cada 2-6 horas, Haloperidol IV, IM 1 a 4 mg cada 2 a 6 horas • BENZAMIDAS: Metoclopramida: Antagonista competitivo débil en los receptores de 5-HT3. Aumenta la presión inferior del esfínter esofágico y mejora la tasa del vaciado gástrico IV: de 1 a 2 mg/kg cada 2 horas (o con menor frecuencia) por tres a cinco dosis • RAM: acatisia (>30 años), efectos distónicosextrapiramidales (<30 años) Biperideno, difenhidramina

  15. Antagonistas del receptor 5-HT3 • Bloqueen la estimulación de la serotonina en nervios espinal y vago, la ZDQ y otras estructuras del SNC. • Menos efectos adversos que antagonistas dopaminérgicos.

  16. Antagonistas del receptor 5HT3 • Granisetrón, ondansetrón, dolasetrón: Similar eficacia y perfil de seguridad. Menos efectivos en emesis retardada. • Dolasetrón IV no recomendado en guías NCCN 2011: asociado con incremento en riesgo de arritmias. • Polanosetrón: > afinidad por el receptor 5HT3. Vida ½ 40 horas. Varios estudios multicentricos, randomizados, doble ciego, fase III: superioridad en prevención de emesis en QT alto y moderado riesgo emético, principalmente en retardada NCCN 2011: 1ª LINEA

  17. Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor de NK-1) • Aprepitrán: Oral • Fosaprepitrán: IV • Múltiples estudios: aprepitant + antagonista del receptor de 5-HT3 + dexametasona mejora el control de la emesis aguda en comparación con un receptor antagonista 5-HT3 + dexametasona • NyV agudo o diferido, relacionada con quimioterapia altamente emética. Moderado riesgo emético?

  18. Corticosteroides • 1ª linea en politerapia alto y moderado riesgo emético • Inmunodepresión. • Debilidad muscular proximal • Necrosis aséptica de los huesos largos. • Cataratas. • Hiperglucemia y exacerbación de la diabetes • Supresión suprarrenal con hipocortisolismo. • Aumento de peso. • Irritación GI. • Insomnio. Letargo • Ansiedad. Cambios de humor. Psicosis.

  19. Otros fármacos • Canabinoides: Dronabinol. Nabilona • Benzodiazepinas: Lorazepam • Olanzapina • Jengibre

  20. Pautas antieméticas adaptadas al riesgo ALTO RIESGO EMÉTICO

  21. MODERADO RIESGO EMÉTICO

  22. BAJO RIESGO EMÉTICO

  23. Tratamiento de rescate en el vómito avanzado • BDZP: Lorazepam 0.5 – 2 mg c/4-6h • Canabinoides:- Dronabinol: 5-10 mg c/3-6 -Nabilone: 1-2 mg c/12 h • Haloperidol: 0.5 -2 mg c/4-6h • Metoclopramida: 10 -40 mg c/4-6h • Olanzapina: 2.5-5 mg c/12 horas • Scopolamina: 1 parche c/72 horas • Proclorperazina: 10 mg c/4-6h • Prometazina: 12.5-25 mg c/4 horas

  24. Protocolo servicio de hematología Hospital La Fe • Pauta inicial: • Granisetrón (Kytril): 3 mg IV cada 12 horas, desde antes de iniciar la quimioterapia hasta el día después de finalizar la misma. • Lorazepam(Orfidal): 1mg cada 8 horas VO. • Pautas alternativas o de rescate • Dexametasona10 mg IV antes de la quimioterapia pudiendo repetirse la dosis hasta un total de 4 veces (10 mg/6 horas). • En el caso de no poder utilizar antagonistas de los receptores tipo 3 de la serotonina metoclopramidaEmesisretardada: Metoclopramida VO 10-40 mg/6 horas.

  25. Otras causas de emesis • Gastroparesia: Metoclopramida 10 -20 mg c/6h • Compromiso SNC: Dexametasona 4-8 mg c/6-8h • Corrección alteraciones metabólicas • Retirar/modificar fármacos. • Evaluar niveles sanguineos. • Psicógena: haloperidol, lorazepam

  26. Otras causas de emesis ANTAGONISTAS DOPAMINA ANTAGONISTAS 5HT3 CORTICOIDES INFUSION IV CONTINUA

  27. Anorexia - Caquexia • Cambios en la composición corporal • Aumento de la tasa de metabolismo basal en reposo • Reducción de la ingesta alimentaria • Pérdida de apetito: alteraciones de gusto y olfato • Disfagia, dolor, distensión abdominal • Alteración en el metabolismo de nutrientes: Hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia

  28. Anorexia - Caquexia FISIOPATOLOGÍA: • Producción de citoquinas: TNF-A. IL-IB. IL-6 • Factor inductor de proteolisis • Factor movilizante de lípidos • Ttoquimioterápico

  29. Anorexia - Caquexia TRATAMIENTO: • Estimulantes del apetito: • Corticosteroides: Efecto antinflamatorio Estimulación de hormonas orexigenicas en hipotálamo. Dexametasona 4mg/día o < • Agentes progestacionales: Incremento significativo en apetito y peso. Acetato de megestrol 480-800 mg/día RAM: Riesgo leve de TVP Supresión hipotalamo/hipófisis/SR

  30. Estreñimiento • Medicamentos: alcaloides de la vinca, Opioides o sedantes, antiespasmódicos gastrointestinales, antidepresivos, Fenotiacinas, Antiácidos con base en calcio y aluminio, Diuréticos, hierro y calcio, ansiolíticos, hipnóticos. • Ingestión insuficiente de líquidos. • Uso excesivo de laxantes, enemas o ambos. • Inmovilidad prolongada,

  31. Estreñimiento • Lesión o compresión de la médula espinal, fracturas, fatiga, debilidad o inactividad • Trastornos metabólicos: Hipotiroidismo, Uremia., Deshidratación, Hipercalcemia, Hipocalcemia, Hiponatremia. • Anorexia, desnutrición, caquexia. • Cualquier deterioro neuromuscular del diafragma o de los músculos del abdomen

  32. Tratamiento del estreñimiento • Evaluar causas y severidad • Descartar impactación. • Descartar obstrucción intestinal. • Tratar otras causas • Bisacodilo (laxante estimulante): 10-15 mg/día • Impactación: supositorio de glicerina +/- enema mineral/jabonoso/oleoso. Desimpactación manual previa analgesia

  33. Estreñimiento • Si persiste: - Polietilenglicol - Lactulosa - Sorbitol - Hidróxido de Mg

  34. Estreñimiento secundario a Opiaceos • Prevención: Laxante estimulante más un ablandador de heces (por ejemplo, Senokot-S más docusato) • Tratamiento: Ablandador de heces ( docusato sódico,).en combinación con un laxante estimulante. No se recomienda el uso de laxantes de masa (celulosa) • Leche de magnesia, de 30 a 45 ml si no se logra movimiento intestinal 24 horas después de haber utilizado otros métodos.

  35. supositorios de glicerina o bisacodil o enemas (fosfato/bifosfato, retención de aceite o agua de la llave), • Evitar fármacos rectales en el paciente con trombocitopenia, leucopenia o mucositis: pueden llevar a fisuras anales o abscesos. • Antagonistas opioides (naloxona, metilnaltrexona) sólo si otros medicamentos han fallado • Metilnaltrexona: subcutánea, 0,15 mg por kilogramo de peso corporal, diariamente o día por medio.

  36. MUCHAS GRACIAS¡

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