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Cáncer de Endometrio Radioterapia

Cáncer de Endometrio Radioterapia. Dra. Guadalupe Méndez Cruz R2RT. Introducción. El cáncer de endometrio es el cáncer ginecológico más común en EUA. 70% son Dx en etapa temprana con SG 95% a 5 años Muchas pacientes requieren adyuvancia. Women´s Health (2010) 6 (5), 695-704. Introducción.

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Cáncer de Endometrio Radioterapia

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Presentation Transcript

  1. Cáncer de EndometrioRadioterapia Dra. Guadalupe Méndez Cruz R2RT

  2. Introducción • El cáncer de endometrio es el cáncer ginecológico más común en EUA. • 70% son Dx en etapa temprana con SG 95% a 5 años • Muchas pacientes requieren adyuvancia. Women´s Health (2010) 6 (5), 695-704

  3. Introducción • Los Factores de riesgo determinan la necesidad de Tx adyuvante. • Opciones de tratamiento son: -Radioterapia Externa -Braquiterapiaintracavitaria -Quimioterapia Women´s Health (2010) 6 (5), 695-704

  4. Introducción • Los Factores de riesgo recurrencia: • Edad • Grado • Tipo histológico (seroso papilar, células claras, endometrioide G2-3) • Profundidad de invasión al miometrio • Extensión del tumor más allá del útero • Invasión linfovascular Women´s Health (2010) 6 (5), 695-704

  5. Riesgos para recurrencia Women´s Health (2010) 6 (5), 695-704

  6. ¿Cuáles son las diferencias en la etapificación? • El EC IA < 50% invasión del miometrio y el IB >50% • EC II incluye invasión al estroma cervical. • El EC IIIC se subdividió en IIIC1 y 2 porque la SG es < GL paraórticos. NCCN Guidelines. Uterine Neoplasms V 1.2014

  7. Etapificación ESMO Annals of Oncology 24. 2013

  8. Indicaciones de RT Adyuvante por estadios ESMO Annals of Oncology 24. 2013 NCCN Guidelines. Uterine Neoplasms V 1.2014

  9. ¿Cuáles otras indicaciones de RT? • Tx enfermedad inoperable. • Recurrencias locorregionales [RT previa (Qx + IORT) o no (RT + BQT)] • Paliativa NCCN Guidelines. Uterine Neoplasms V 1.2014

  10. ¿Cuáles son los pacientes con Ca. Endometrioide que no requieren adyuvancia? • Tumores utero-confinados (EC I), G1 o G2 con <50% invasión y ausencia de FR. • Bajo riesgo. ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)

  11. Multicéntrico Europeo • 1995-2004: 645 px • EC IA/IB, G-1/2 • Seguimiento: 68 meses Int J Gynecol Cancer 2009; 19:873-78

  12. Int J Gynecol Cancer 2009; 19:873-78

  13. Tratamiento: riesgo intermedio/intermedio- alto • Pacientes de riesgo intermedio tienen mayor pb de recurrencias vaginales. • Los estudios han investigado EBRT pelvis, BQT en EC I-II de riesgo intermedio. NCCN Guidelines. Uterine Neoplasms V 1.2014

  14. Diferencias entre Intermedio/Intermedio-Alto European Urology 63 (2013) 45 – 57 Therapeutic Advanced in Urology (2011) 3(3) 107-117

  15. ¿Porqué las pacientes de riesgo intermedio y alto reciben EBRT pelvis? • Los estudios comparan Tx con EBRT vs no Tx adyuvante. • Ventaja de Tx a vagina y áreas ganglionares. • Algunos estudios dicen que EBRT y BQT se asocian con mejoría de SG en riesgo intermedio. ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)

  16. GOG-99, identificaron al grupo de pacientes de riesgo intermedio-alto: recurrencia 26% control vs 6% RT a 2 años. • Muertes , 26% control vs 12% RT. Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 3ª ed. 2012

  17. Resultados a 5 años: • Obs vs WPRT • Recurrencias loco-regionales: • 14 vs 4% p<0.001 • 73% RECURRENCIAS VAGINALES • 83% EFECTIVAMENTE SALVADAS • La SG fue mejor después de tx de salvamento en px no irradiadas • Metástasis a distancia: 8 vs 7% NS • Multinacional Europeo • 1990-1997: 715 px • G1 con Invmiometrial >50% (60%) • G2 cualquier invasión (32%) • G3 con Invmiometrial < 50% (8%) • No ILV, no IPN en todo el grupo • Seguimiento: 52 meses Lancet 2000;355:1404-11

  18. 14% 4% SG 81 vs 85% NS Estos resultados muestran que la RT PO mejora el control locorregional, pero no mejora la supervivencia global. Lancet 2000;355:1404-11

  19. Resultados a 2 años: • Observación vs WP RT • Recurrencias loco-regionales • 12 vs 3% • Principal diferencia en la recurrencia vaginal: • 13 vs 2 eventos • Multicéntrico USA • 1987-1995: 488 px • IB, IC, IIA, IIB • Fx de riesgo: • Riesgo Intermedio-Alto • Invasión 1/3 externo del miometrio, ILV y G2-3. • > 50 años y 2 factores • > 70 años y 1 factor • Riesgo intermedio bajo: los demás Gynecologic Oncology 92 (2004) 744-751

  20. Análisis de subgrupo: • Gpo de riesgo intermedio-alto: • 2/3 de las recurrencias • 2/3 de las muertes por cáncer • Incidencia de recurrencias: • 26 vs 6% p<0.05 • Resultados a 4 años: • Observación vs WPRT: • SG 86 vs 92% NS

  21. ¿En conclusión…qiénes son las Px que deben recibir EBRT? • EC tempranos G3, >50% invmiometrio o estroma cervical se benefician EBRT por el riesgo de recurrencia pélvica. • Pts G1-2 >50% invasión del miometrio se benefician también de EBRT sobre todo cuando hay FR como >60 años o ILV. • EC II y III. ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)

  22. ¿Qué beneficio aporta la braquiterapia? • Debido a > recurrencias vaginales las Px se benefician de BQT vaginal. • Hay estudios que comparan la BQT a EBRT. • Puede la BQT sustituir a EBRT? O en que casos las pacientes podrían recibir solo BQT? ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)

  23. GRUPO A: Qx + BQT 277 px 540 pts, 1968-1974 QxBQTEBRT GRUPO B: Qx + BQTEBRT 263 px EBRT 40 Gy/ 2 Gy sesión. Obst Gynecol 1980;56:419-427

  24. La EBRT + BQT disminuyó las recurrencias en 7% vs 2% P <0.01. En el subgrupo de tumores profundos y G3 la SG parece mejor con EBRT sin embargo no hay análisis estadísticos, porque se trató de un subanálisis NO planeado. Obst Gynecol 1980;56:419-427

  25. 214 pts EBRT 46 Gy/2 Gy sesión/5 días a la sem. • No. 427 (19) • Multicéntrico, Europeo • 2002-2006 • EC I-IIA con FR Intermedio-Alto • >60 a EC IC G1-2 o EC IB G3 • EC IIA cualq. grado 213 pts BQT Cilindro vaginal. Dosis a 5 mm de superficie de mucosa. 21 Gy/3 sesiones HDR o 30 Gy LDR Objetivo primario: Recurrencia Vaginal Lancet 2010; 375:816-23

  26. Lancet 2010; 375:816-23

  27. 53.8 vs 12.6% A 24 meses NS La Toxicidad GI G1-2 fue < en BQT vs EBRT. BQT fue tan efectiva como EBRT como Tx adyuvante en Ca. Endometrio intermedio-alto. Lancet 2010; 375:816-23

  28. ¿Qué se puede concluir de la Braquiterapia? • La BQT es tan efectiva como la EBRT en prevenir recurrencias vaginales. • Se ofrece en pacientes: 1) G1-2 >50% invasión del miometrio 2) G3 <50% invasión del miometrio ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)

  29. Se prefiere en pacientes con los anteriores FR sobre todo en aquellos con buen estadiaje ganglionar. • Debido al poco número de pacientes de alto riesgo en los estudios que comparan BQT y EBRT no hay evidencia para reemplazar EBRT por BQT. • GOG-0249 esta corriendo la comparación de las 2 modalidades ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)

  30. EBRT en Alto Riesgo • Se definen como G3, gran profundidad, EC III y IV e histologias seroso papilar y de células claras. • EBRT postQx es un estándar pero no se ha comparado RT vs no Tx en este grupo. • Comparación RT vs QT Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 3ª ed. 2012

  31. Alto grado, gran profundidad de invasión del miometrio y EC avanzada = pobre pronóstico Efecto de la QT poco claro NSGO-EC-9501/EORTC-55991 y MANGO ILIADE-III SLP Dosis promedio de RT 45 Gy convencional European Journal of Cancer 46(2010) 2422-2431

  32. 383 pts 191 RT 187 RTQT 4c doxo/epirrubicina+CDDP No. 540 NSGO-EC-9501/EORTC-55991 MANGO ILIADE-III Papel de combinación secuencial de QT-RT mejora SLP en alto riesgo EC I-III alto riesgo RT con o sin QT secuencial 157pts 76 RT 80 RTQT QT Doxo+CDDP 3 cRT European Journal of Cancer 46(2010) 2422-2431

  33. European Journal of Cancer 46 820109 2422-2431

  34. 193pts RT pelvis 45-50 Gy Fx convencional No. 385 Multicéntrico, fase III 1994-2000 Ca. Endometrioide >50% miometrio (IC-IIIC) <75 años HTA+-SOBsin residual tumoral Linfadenectomia pélvica 96.1% 194pts QT Ciclofosfamida 333 mg/m2 Doxorrubicina 40 mg/m2 CDDP 50 mg/m2 c/4 sem x 3 ciclos Gynecologic Oncology 108 (2008) 226-233

  35. Gynecologic Oncology 108 (2008) 226-233

  36. Gynecologic Oncology 108 (2008) 226-233

  37. Gynecologic Oncology 108 (2008) 226-233

  38. Los mejores resultados se obtienen combinando RT + QT. • La monoterapia se puede considerar de acuerdo a las comorbilidades. • GOG-0258 esta comparando RT pelvis con QT vs QT sola en alto riesgo Gynecologic Oncology 108 (2008) 226-233

  39. ¿Qué se puede concluir en alto riesgo? • La RT adyuvante es recomendada para este grupo de pacientes. • Adicionalmente las pacientes pueden beneficiarse de ambos (quimioterapia y radioterapia) • La QT o RT sola se puede considerar en algunos pacientes basados en sus comorbilidades. ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)

  40. ¿Qué hacer con los Sarcomas Uterinos? • Constituyen del 2 al 5% de todos los tumores endometriales • Leiomiosarcomas • Sarcomas del estroma endometrial • Sarcomas indiferenciados • En general el tratamiento quirúrgico sólo muestran control local a 5 años entre 38 y 43% • Por su rareza los estudios incluyen los diferentes subtipos sin dividirlos. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology (2011) 1–12

  41. Resultados a 5 años: • Recurrencias: 58 vs 52% p=0.2 • WAI: Abdomen (27.6%) y a distancia (25.7%) • CIM: A distancia (23.8%) y abdomen (18.8%) • Con CIM hubo tendencia a disminuir • Recurrencias 21% s/d • Muertes 29% s/d • Toxicidad: • QT anemia/neuropatia 20% • RT gastrointestinal 10% • Multicéntrico USA • 1993-2005: 206 px con Carcinosarcomas I-IV • HTA + SOB con < 1cm3 de residual • 85% de los pacientes recibieron tx adyuvante. Gynecologic Oncology 107 (2007) 177–185

  42. Resultados a 5 años: • RT vs observación. • SLRLR: 18.8% vs 35.9% • Sin diferencias en: • SLP 6.22 vs 4.93 años p=0.35 • SG 8.53 vs 6.78 años p=0.92 • Mets a distancia: 45.3 vs 33.6% p=0.25 • Multinacional Europeo • 1988-2001: 224 px • CS 91 px • LMS 103 px • ESS 28 px • HTA + SOB + lavado peritoneal • Disección ganglionar 26% • Seguimiento: 6.8 años European Journal of Cancer 44 (2008) 808-818

  43. Subtipo de sarcomas • ESS: • Número insuficiente para reportar resultados • LMS: • Sin diferencias en CL: 20 vs 24% • Sin diferencias en metástasis a distancia, SG o SLE • CS: • Mejor control local: 47 vs 24% • Mayor incidencia de mets a distancia European Journal of Cancer 44 (2008) 808-818

  44. Conclusiones de Sarcomas… Carcinosarcomas en estadios tempranos se pueden beneficiar de BQT + RT a pelvis mejorando el control local. Carcinosarcomas en estadios avanzados III y IV deben ser tratados con QT no WAI por la mayor toxicidad Los leiomiosarcomas de alto grado y otros factores de mal pronóstico se benefician de RT adyuvante para control local. Los Sarcomas del estroma endometrial pueden beneficiarse de radioterapia en el caso de alto grado.

  45. CANCER DE ENDOMETRIO TECNICAS DE RADIOTERAPIA

  46. Generalidades • Los objetivos de la RT son maximizar el control tumoral y minimizar la toxicidad. • Lo mínimo aceptable actualmente es 3D, nuevas tecnologías como IMRT, IGRT se incluyen en el tratamiento. Practical Radiotherapy Planning 4ed. Cap 33

  47. Simulación • Se puede utilizar TAC y RMN para la planificación de los tratamientos. • En la simulación se obtienen imágenes 3D de la anatomía, con la que se definen los volúmenes de tratamiento, órganos de riesgo, cálculos de dosis y obtención de histogramas de dosis. Volumenes Blanco en Radioterapia Conformada.SEOR.2006

  48. Simulación • Paciente en posición de supino. • Utilizar dispositivos de inmovilización de la pelvis • Vejiga confortablemente llena, para menor toxicidad vesical e intestinal. • Advertir a Px que en cada sesión la vejiga debe estar llena. Practical Radiotherapy Planning 4ed. Cap 33

  49. Simulación • El contraste IV puede ayudar a identificar vasos pélvicos y grupos GL. • Se puede utilizar contraste oral para delimitar intestino delgado. • La TAC ira de L3-L4 hasta el introito vaginal Practical Radiotherapy Planning 4ed. Cap 33

  50. Simulación • Para incluir GL paraórticos el limite de la TAC estará en T12. • Se realizan tatuajes (2 laterales y uno anterior) para localizar con el láser. Volúmenes Blanco en Radioterapia Conformada.SEOR.2006

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