Identitet og relasjonsbygging i et tvangsregime

1. Identitet og relasjonsbygging i et tvangsregime Psykologspesialist Alexander Mogstad Habiliteringstjenesten for voksne

2. Relasjonsbyggingen må baseres på god miljøterapi • God miljøterapi må være teoretisk forankret og være basert på en felles forståelsesramme • I tillegg må en ha gjort en grundig kartlegging av personen som utsettes for miljøterapien • Kartleggingen bør dekke (American Association of Mental Retardation, 1992) • 1. Kognitiv fungering • 2. Emosjonell fungering • 3. Helse • 4. Miljø • En sentral forutsetning er også selvbestemmelse

3. En umulig jobb?

4. Hva måtte til • Et botilbud • Helsemessig oppfølging og behandling • Ytre kontroll • Skjerming mot eget destruktivt driv og uheldige miljøfaktorer • Stabil omsorg • Gode relasjoner • Og hvor skal man så starte?

5. Fra kaos til orden • Vedtak etter Lov om sosiale tjenester kapittel 4a,hvor det vedtas fotfølging utenfor leiligheten, alarm på dører og vinduer, samt oppbevaring og administrering av medisiner • Dette eliminerer en del av risikoområdene, men skaper mye motstand hos Mari • Motstanden fører blant annet til utagering, rus og suicidforsøk. Mari går fra krise til krise – og hjelpearbeidet er preget av brannslukning • Det samarbeides tett mellom kommunen og psykisk helsevern, for å etablere en felles faglig plattform og intervensjons metoder

6. Tvangsvedtak = ytre kontroll

7. Faglig basis • Tvangsvedtaket satte en del tydelige rammer, både for arbeidsmodell og etikk • Vanskene ble forklart ut i fra personlighetsforstyrrelsen, det relativt lave evnenivået og relasjonstraumer fra barndommen • Arbeidsmodellen tok innledningsvis utgangspunkt i å avverge og håndtere kriser – dette da Mari og personalet gikk fra krise til krise. Videre var målet å skape forutsigbarhet og trygghet • Arbeidet tok utgangspunkt i en 4-stadiers modell utviklet for utviklingshemmede med borderline personlighetsforstyrrelse (Wilson, 2001) • Etter hvert som krisene har avtatt både i hyppighet og alvorlighetsgrad, er det blitt mulig å jobbe mer systematisk med relasjoner og gyldiggjøring av Mari som person • Dette arbeidet er basert på prinsippene for god miljøterapi, narrative prinsipper, en dasj Jesper Juul, dialektisk atferdsterapi og ikke minst gode handlings- og håndteringsplaner etablert av kommunen

9. Viktige mål for miljøterapien • Bistå Mari i å regulere affekt og å forebygge kontrolltap • Skape trygghet ved en felles forståelse og holdning til Maris behov for grenser i det daglige • Framstå som tydelige og ivaretakende omsorgstilbydere i ord og handling • Kunne gjenkjenne og håndtere Maris sin manipulasjon og splitting av personalgruppa (langsiktig). Skille mellom hva som er hennes definisjoner og situasjonsbetingelser og personalgruppas, og unngå å svinge med henne • Være relasjonsbærere i kontakt med Mari og videreutvikle omsorgsforklaringer for å styrke relasjonen ytterligere • Bidra til å styrke selvfølelsen til Mari gjennom å se og forstå, bekrefte og gyldiggjøre henne som person

10. Metoder • Utarbeide krisehåndteringsplaner, rutiner og klare kommunikasjonslinjer – da dette avgrenser krisemaksimeringen og gir mestring • Gjøre klare avtaler, holde de og ansvarliggjøre Mari slik at hun holder sin del av avtalen • Avklar trusler og konsekvenser av utagering, selvskading, suicidforsøk • Ha et begrenset endringsfokus, ha en plan for hva en til en hver tid arbeider for å oppnå • Skap gode strukturer – bygg ei primærgruppe, tildel roller og ansvar, lag handlingsplaner og sett opp faste møtepunkter med Mari • Avklar hvilke kommunikative og funksjonelle aspekter det ligger i utagering, uttesting og eskalering av problematferd

11. Dialektikk GOOD COP • Er varm, sensitiv, aksepterende og selveksponerende • Søker å validere Mari • BAD COP • Er direkte, konfronterende og gir pasienten konstruktive spark bak • Skaper forandring Når rollene balanseres godt oppnår en å: 1. Akseptere pasienten, men samtidig oppfordre til forandring 2. Være fast og grensesettende, men fleksibel 3. Være givende, men også krevende

12. Innfasing av dialektikk • Å innta den dialektiske rollen er vanskelig innledningsvis i relasjonsbyggingen i et tvangsregime, dette da en lett ender opp som bad cop • Det vokste derfor naturlig frem at Habiliteringen var bad cop, som satte opp regler og tvangsregimer, mens personalet prøvde å ivareta Mari innenfor de regimene de ble pålagt • Etter hvert som kaoset går over i stabilitet og trygghet, blir det lettere for personalet å stå for dialektikken, og Habiliteringens rolle ovenfor Mari er også blitt mer nyansert og dialektisk i stil

13. Mangel på felles grunn Område får tilfeldig interaksjon Konfliktområde Personalet Mari ?

14. En mangel ved modellen? • Nå viste vi svært mye om Maris diagnoser, miljø og handlinger • Men strengt tatt vet vi nesten ingenting om hvem eller hva Mari opplever seg selv å være… • Derimot dannes det raskt et bilde av hvem hun er

15. Hvem er – eller hvem blir pasienten i et tvangsregime? • En av de mest grunnleggende trekkene ved vedvarende krisesituasjoner er at brukeren er blitt redusert til et lite antall stereotyper • Stereotypene begrenser brukeren og personalets handlingsalternativer drastisk • Et viktig middel for å komme ut av rigide samhandlingsmønster, er å gå fra slike fattige beskrivelser av brukeren til rike historier • Pasienten har ofte mange fine trekk ved seg og mange gode ferdigheter, men både pasient og personalet er fanget i et mønster hvor begge parter tvinges inn i et stereotypt, forutsigbart, fattig og dysfunksjonelt handlingsmønster, hvor de dårlige egenskapene til begge parter blir de rådende

16. Den fattige historien • Personen beskrives av omsorgsgivere på en endimensjonal måte, ofte ut i fra en myte. Myten styrkes ved valg av enkelte episoder som beviser denne myten. • Myte: ”Mari gjør alt hun kan for å provosere oss” • Bevis: ”hun holder store fester, hun kommer alltid og spør etter personalet i vaktbytte, hun er frekk i munnen, hun lyver og splitter oss, hun blir sint når vi ikke kan komme med en gang…”

17. Fanger i fattigdom • En person som utsettes for en slik myte, vil ofte ubevisst oppfylle myten • Personalet vil ofte vegre seg for å prøve ut nye ting, av frykt for å møte myten på nytt. Dette bidrar til å vedlikeholde og forsterke myten • Verken personen eller personalet gis andre handlingsalternativer en de en alt har og som ikke fungere. En blir å gå i ring • Et handlingslammet system blir lett deprimert og mister troen på at endring er mulig

18. Unntaksjakt • Hva vet vi om personen som ikke passer overens med problembeskrivelsen? • Her leter vi etter unntakshistoriene. • Hva annet en problemet er personen? • Hva er hennes ønsker, drømmer og mål? • Hva er hennes styrke og kompetanse? • Når får hun mulighet til å bruke kompetansen sin for å nå målene sine?

19. Relasjonen • Relasjoner kan først etableres når det er skapt stabilitet og trygghet. I dette ligger faste rammer og tydelighet • Relasjonen bygges ved at personalet aktivt involverer seg i hvem Mari er og hva det er hun forsøker å oppnå • Personalet må dra på en oppdagelsesreise i Mari, og gjennom dette vise for henne at hun er en viktig person • Gjennom dette bygges rikere narrativer og Mari slipper å være og oppføre seg etter den stereotypiske myten som har oppstått omkring henne • Personalet fremstår da som interesserte, ivaretagende og engasjerte, samtidig som de kan stille krav og sette grenser • Dette gir igjen rom for at personalet kan være noe mer en møkkamenn og drittkjærringer som ødelegger livet hennes med tvangsvedtak

20. Identitet og samspill • Gjennom utforskingen tildeles Mari en rikere identitet, samt at det avdekkes at hun er identitetssvak • Økt forståelse av hvem hun er og ønsker å være, gir økte muligheter for å skape samhandlinger som er både identitets- og relasjonsbyggende • Eks. Mari liker å være flink, sammen lager vi situasjoner hun mesterer, og kan være stolt av • Det gir også anledning til å like henne, selv om en ikke liker alt hun gjør (mvh Jesper Juul) • En får en fremvekst av samhandlingssituasjoner fremfor maktsituasjoner

21. Fra misjonær til oppdagelsesreisende • Livet er ikke et opplegg, livet er en opplevelse • Gå på oppdagelsesferd sammen, fremfor å fremherske det riktige basert på ytre verdier • Om du går inn med en metode, i stede for et ønske om å møte et medmenneske, så vil du med stor sannsynlighet mislykkes

22. Forhandling • Bli kjent med brukeren, så vet du hva brukeren ønsker og hvilke mål han har • Legg til rette for at målene kan nås, og bidra på måter brukeren kan akseptere • Men noen ganger er det ting som bare må gjøres (eks husvask, spising, renslighet, gjennomføring av tvangsvedtak) • Lag forhandlinger med personen omkring hvordan en kan løse disse utfordringene • Gi rom for selvbestemmelse • I dette ligger det også at brukeren gis et ansvar han kan forvalte • Ved å vektlegge alle de grunnleggende tingene for høyt, kan vi gi mislykket hjelp (Maslowfella)

23. 3 enkle prinsipper for å skape interesse og relasjon • Stimuler til å ta ansvar – vis at du har tror på at personen kan ta ansvaret • Forsøk å fremme indre ønsker mer enn ytre ønsker (bygg på det en person ønsker, fremfor det en bør, skal, burde osv) • Bidra til at personen selv kan vurdere sin opplevelse av det som er gjort (fritt etter Ole F. Lillemyr (2007)

24. Vellykket kommunikasjon • Det er vanskelig å oppnå vellykket kommunikasjon, uten at det eksisterer en felles forståelse av situasjonen, hverandre, den ytre verden og språklig uttrykk • Slik kommunikasjon er vanskelig å oppnå før det er etablert en stabil og avklart relasjon mellom individene som deltar i samtalen (Lorentzen,2003)

25. Fremvekst av muligheter Personalet Mari Felles forståelse

26. Tvang = fravær av selvbestemmelse…

27. Selvbestemmelse • Selvbestemmelse er en viktig nøkkel inn til genuine interesser • Uten selvbestemmelse vil tilværelsen i stor grad styres av ytre motivasjonsfaktorer • En nødvendighet for å gjøre seg gode og dårlige erfaringer, og for å bygge en interessebasert selvstendighet og en trygg identitet • Samt for å unngå en institusjonalisering av pasienten • Dilemmaet vi møter er at pasienten vil selvbestemme på områder hvor vi må anvende tvang

28. Ansvar og selvstendighet • Alle mennesker har behov for å være selvstendige aktører i eget liv • Som hjelpere bør vi alltid tenke på hvordan vi skal tilrettelegge omkring brukeren, slik at han opplever selvstendighet og ansvar for egen tilværelse • Dagen er full av 100% situasjoner

29. Relasjoner, tilhørighet og selvbestemmelse gir økt indre kontroll

30. Vedvarende problemer • Regresjon – tilbakefall til umodne atferdsmønster under press • Utagering – kan ikke selv bære impulser og følelser. Har lært at dette fungerer, da en enten får viljen sin eller blir ytre regulert • Uttesting – utrygghet og manglende stabilitet i opprettholdelse av atferdsmønster, får lett tilbakefall i mestring og vil søke å teste ut systemet rundt • Splitting – vansker med å integrere både positive og negative opplevelser av omsorgspersoner • Unngåelsesstrategiene bidra til å splitte personalgruppa, da enkelte vil synes synd på henne, mens andre vil oppleve henne som manipulerende

31. Forventninger og oppgaver • Det må settes edruelige mål. Forhistorie og diagnoser sier en del om hva en kan forvente av utvikling • Vilje til langsiktighet – hvordan håndtere slitasje hos personalet og i relasjonene • Kontinuerlig faglig forankring av arbeidet – skap trygghet i personalgruppa om at man er på rett vei, selv om kriser oppstår om og om igjen • Etablere klare rammer og konsekvenser, og tydelig kommunikasjon omkring disse • Etablere og vedlikeholde forutsigbarhet – på godt og vondt • Etablere container funksjoner – noen må ta i mot dritten • Unngå strafferegimer bygd på moralske prinsipper