Михайлов В.Г. ТФОМС Свердловской области 2006

Повышение эффективности медико-экономического контроля при оказании медицинской помощи в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения Михайлов В.Г. ТФОМС Свердловской области 2006

Вопросы 1 • Задача экспертизы • Модель экспертизы и критерий обоснованности • Реализация и результаты • Информационные массивы • Опыт, надежды, перспективы 2 3 4 5

1 Задача проведения экспертизыв сфере ответственности врача выявить ущерб от необоснованного назначения ЛС, оценить его стоимость, применить финансовые санкции

2 Схема проведения экспертизы Посещение поликлиники Реестр посещений: тариф посещ. Реестр посещений: индекс за выписку Выписка рецепта ДЛО Отпуск ЛС Реестр оплаченных рецептов Автоматизированное выявление рецептов с подозрением на необоснованность План-задание на экспертизу Экспертиза Акт экспертизы Финансовые санкции Рекламация

2 Критерий обоснованности назначений ФТ→ [max(Рентабельность), min(Риск)] Государственные источники финансирования здравоохранения должны оплачивать только те медицинские услуги и ту фармакотерапию, которые с высокой долей вероятности, (равно с низким риском) и возможной экономичностью приведут к декларируемым конечным результатам (снижение частоты, тяжести, экстренности госпитализаций,осложнений, числа вызовов СМП, летальности, смертности)

2 Направления экспертизы(на что жалко тратить деньги ДЛО) • ЛС без наличия показаний по профилям или вне доказанных терапевтических ниш; • ЛС с низким уровнем доказательств без назначения базовой терапии; • ЛС из числа более дорогих, но равноэффективных аналогов без обоснования неэффективности и/или побочного действия ЛС 1-го ряда; • Синонимическая замена в пользу более дорогих синонимов без обоснования неэффективности и/или побочного действия ЛС 1-го ряда; • Оплата завышенных количеств ЛС по сравнению со среднетерапевтическими по причине неделимости упаковок; • ЛС в условиях недостаточной активности лечения (например, 5 рецептов из 12 достоверно необходимых оплачиваются напрасно.

Проблемы формализации для диагностики случаев необоснованности 2 • Нечеткие показания для назначений ЛС; • Неверное кодирование врачами в рецептах причин назначения ЛС, недостаточность МКБ для идентификации объемов лечения; • Большое число ЛС и диагнозов, состояний пациентов; • Наличие минимальной доказательной базыприменимости ЛС; • Неоднозначность организационных основ назначения ЛС(например, онкология); • Минимальная база критериев результативности фармакотерапии; • Диктат фармацевтов над клиническими службами («…извольте лечить тем, что есть…»); • Большое число разнообразных баз данных, комплексный характер обработки.

Реализация экспертизы обоснованности ЛС в Свердловской области (1 этап) 3 Автоматизированное формирование плана-задания за отчетный период ( месяц, квартал): • при несоответствии ЛС коду заболевания в рецепте (код 1), • при превышении количества ЛС среднемесячной терапевтической дозе (код 4), • при выписке ЛС в период пребывания пациента в стационаре;

Реализация экспертизы обоснованности ЛС в Свердловской области (2 этап) 3 По случайной выборке в объеме 100 амбулаторных карт по каждому ЛПУ произвести проверки: • Отсутствия записи о выписке рецепта; • Отсутствие записи об обоснованности назначения ЛС (отметки о приеме, записи об осмотре, диагноза и т.п.); • Назначение ЛС без проведения дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования; • Отсутствие записи консультаций узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора специфических препаратов • Назначения 5 и более льготных препарата одномоментно или 10 и более в течение 1 месяца без решения врачебной комиссии

3 I10: Артериальная гипертензия Бетаферон

3 22 февраля – 15 марта 2 марта 2006

Результаты экспертизы по ДЛО 3

Ошибки назначения ЛС в разрезе причин дефектов 3

Фрагмент БД «Соответствие ЛС диагнозу» 4 База данных состоит из 2400 записей, содержит информацию о 60 группах патологий, что составляет около 80% стоимости всей фармакотерапии ДЛО

Фрагмент БД «Среднемесячные терапевтические дозы» 4 База данных содержит 717 записей, актуализируется в связи с изменениями Перечня ЛС МЗиСР РФ

Фрагмент таблицы «Дополнительные исследования, необходимые для назначения некоторых ЛС» 4

Влияние стандартизации и экспертизы на изменение структуры назначений БА 5 • кол-во сумма(тыс.руб.) % неправильно • рецептов назначенных ЛС • 1998 93237 4690,0 20,9% • 1999 80755 17226,3 8,91% • 2000 124623 23222,7 7,96% • 140239 27495,1 4% • 2003 143542 36689,0 3% Стандарты Экспертиза Рекламации Нужны новые СЛП

Частота (в %) назначения ЛС для лечения АГ в разных странах и Свердловской области 5

Результаты программы по Бронхиальной астмег. Екатеринбург 5

Михайлов В.Г. ТФОМС Свердловской области 2006