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Evaluación Clínica General del Donante Adulto y Manejo Médico en la UTI

Evaluación Clínica General del Donante Adulto y Manejo Médico en la UTI. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.

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Evaluación Clínica General del Donante Adulto y Manejo Médico en la UTI

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  1. Evaluación Clínica General del Donante Adulto y Manejo Médico en la UTI INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

  2. COORDINACION HOSPITALARIA DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOSDr. Walter Querevalú Murillowalter.querevalu@hotmail.com waqm@yahoo.com.mxHOSPITAL DE ESPECIALIDADESCENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI IMSS México DF a 20 de Octubre del 2011

  3. Muerte Encefálica Donación - Trasplante • Donación Multiorgánica. Pérdida de la Vida, Muerte Cerebral, Corazón Latiente.

  4. Muerte Cerebral Corazón Latiente Actividad Cerebral, Respiración, Presión, Pulso Actividad Cerebral Respiración Presión Pulso Tiempo (sec)

  5. La Donación y el Trasplante son dos procesos complementarios pero independientes PROCESO DE TRASPLANTES PROCESO DE DONACIÓN PROCURACIÓN

  6. Coordinación Hospitalaria Donación HECMNSXXI PROCESO DE LA DONACIÓN • DETECCIÓN, EVALUACIÓN Y RIESGO SANITARIO • MANTENIMIENTO DEL DONANTE CADAVÉRICO • PRIMER AVISO A PROGRAMA DE TRASPLANTE • CERTIFICACIÓN POR MÉDICO TRATANTE • ENTREVISTA • SEGUNDO AVISO A PROGRAMA DE TRASPLANTE • PRIMERA VISITA AL MINISTERIO PÚBLICO • PROCURACIÓN Y DISTRIBUCIÓN • SEGUNDA VISITA AL MINISTERIO PÚBLICO • ENTREGA DEL CADÁVER • AVISO A LAS AUTORIDADES

  7. MUERTE CEREBRAL • Circulación cerebral. • Edema de parenquima • Incremento de la PIC • Obstrucción vascular progresiva. • Ausencia de circulación cerebral (bifurcación carotidas y vertebrales) • Ausencia de circulación de poligono Wills. • Angiografia: invasiva. • Doppler transcraneal • Estudios con radionúclidos IV, Tc99 Los intensivistasdeben insistir en la importancia de un compromiso prioritario de los recursos de asistencia de salud para la procuración y la conservación del donador de órganos. El PUEM lo contempla en su programa Principles of diagnosis and management. Critical Care Medicine. Parrillo J. Mosby. pp 1177-1191.1995. UNAM, PUEM, Medicina del Enfermo en Edo. Crítico.

  8. Coordinación Hospitalaria de Donación de Órganos y Tejidos CLASIFICACIÓN UNOS United Netword for Organ Sharing

  9. DONADOR TIPO A (UNOS) • Con menos de 24 hrs. de evolución y hemodinamia estable • REGLA DE LOS 100 • Saturación 100% • TAM 100 mmHg • 100 cc de uresis horaria DONADOR MULTIORGÁNICO IDEAL

  10. DONADOR TIPO B (UNOS) • Con 24 a 72 hrs de evolución. • Hemodinamia estable • Dependiente de volumen (Cristaloide y Coloide) • PUEDE SER AUN CONSIDERADO PARA DONAR TODO

  11. DONADOR TIPO C (UNOS) • De más de 72 hrs de evolución • Hemodinamia Potencialmente Inestable • No hay respuesta favorable a volumen • Requiere de aminas • CANDIDATO A DONAR CÓRNEAS , RIÑONES Y PB. HÍGADO

  12. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR

  13. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • GENERALIDADES • Evitar pérdida de donantes potenciales • Mantener en el mejor estado posible al donante cadavérico hasta que se procuren los órganos Ellison M, Daily O, Breen T: UNOS 1993 Annual Scientific Registry Report

  14. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR DONANTE CONOCIMIENTO FISIOPATOLOGICO Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España

  15. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • OBJETIVOS • Conocer y manejar las alteraciones fisiopatológicas del donante con MC • Interpretar los datos: clínicos analíticos y hemodinámicos • Conocer las técnicas que se emplean en el mantenimiento del donante Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España

  16. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR ALTERACIONES DEL S N C REFLEJO DE CUSHING Catecolaminas nl Incremento PIC Hipertensión Arterial Bradicardia, Arritmia TORMENTA AUTONÓMICA Catecolaminas Taquicardia + Hipertensión Arterial DESTRUCCIÓN NÚCLEOS PARASIMPÁTICOS Catecolaminas Abolición del Tono Vagal

  17. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Alteración autónoma secundaria a la pérdida del control neuroendócrino central. • 1. Hipotensión • Hipovolemia • Colapso vasomotor (vasodilatación) • Disfunción miocárdica • 2. Arritmias (multifactorial) • Lesión miocárdica • Hipovolemia • alteraciones electrolitos • Hipotermia • Empleo de catecolaminas • Alteraciones neuroendócrinas

  18. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR PÉRDIDA DEL CONTROL DE LA TEMPERATURA Lesión a nivel del tálamo e hipotálamo + Vasodilatación sistémica, admón. de líquidos parenterales EFECTOS ADVERSOS • Disminución del cronotropismo • Arritmia • Hipotensión • Acidosis • Disfunción hepática y renal • Alteraciones de la coagulación

  19. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR ALTERACIONES ENDOCRINAS Múltiples, principalmente asociados a disrupción del eje hipotálamo – hipofisiario con pérdida del control normal sobre tiroides y suprarrenales Diabetes Insípida. • Pérdida de producción y liberación de hormona antidiurética • Hiperglucemia • Hipotiroidismo

  20. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS POLIURIA por diabetes insípida, admón. De agentes osmóticos e hipeglucemia. • Hipernatremia, • Hipocalemia • Hipocalcemia • Hipomagnesimia • Disminuyen la contractilidad miocárdica y generan arritmias

  21. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS La lesión encefálica se produce activación de la coagulación por liberación de tromboplastina tisular encefálica. • Plaquetopenia dilucional • Acidosis • Hipotermia • Diagnóstico diferencial con disfunción hepática.

  22. Corazón Derecho Corazón Izquierdo Resistencia Arterial Sistémica Reservorio de Volumen Venoso • HIPOVOLEMIA • Hipovolemia Absoluta • Lesión Inicial • Reanimación inadecuada • Pérdida de líquidos en el espacio intersticial • Disminución de la presión oncótica después de la reposición de cristaloides • Tratamiento para la presión intracrenal • Restriccdión de líquidos • Urea • Diuréticos • Manitol • Hiperglucemia induce diuresis osmótica • Diabetes insípida • Diuresis hipodérmica • Hipovolemia Efectiva • Pérdida del tono vasomotor y pérdida en la capacitancia venosa • Hipotermia tratada con recalentamiento • DISFUNCIÓN CARDIACA • Enfermedad preexistente • Lesión inicial • Contusión miocárdica • Tamponade pericárdico • Infarto o isquemia miocárdica • Proceso de daño cerebral • Daño en la liberación de catecolaminas • Lesión por isquemia por repercusión • Depresión metabólica • Acidosis • Hipotermia • Hipocalcemia, hipofosfatemia • Hipoxia • Muerte cerebral con endocrinopatía • Falla cardiaca por sobrecarga de volumen • Arritmias • Catecolaminas • Isquemia • Hipocalemia • hipomagnesemia • VASODILATACIÓN • Choque medular • Deplesión de catecolaminas • Pérdida del control vasomotor y autorregulación • Relativa insuficiencia adrenal y como un resultado del trauma en paciente crítico • Muerte cerebral y endocrinopatía • Sepsis adquirida

  23. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITORIZACION DE LA HEMODINAMIA • E.C.G. continua • P.V.C. • Pulsoximetría • Tensión Arterial • Swan - Ganz (ocasional) • Diuresis horaria • Parámetros de laboratorio: • Electrolitos séricos • Glucemia • Hb, Hto • Gases arteriales • Osmolaridad Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

  24. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITOREO HEMODINÁMICO • (TAS 100-120mmHg) • 2/3 pacientes c/ MC Multifactorial: • Deshidratación, Hipovolemia • Diuréticos p/ Tx Edema Cerebral • Diuresis Osmótica, NPT • Hipertermia (pérdidas insensible) • Disfunción cardiaca (trauma) • Diabetes Insípida • Shock medular (herniación amigdalar C1) Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

  25. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • HIPOTENSIÓN ARTERIAL • Renal NTA PAS 80 - 90mmHg • Fallo Hepático PAS < 80mmHg

  26. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • Reposición de Líquidos • PVC • Clínica • Cristaloide • Coloide Hb 10 Hto 30

  27. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • Cristaloide: • Dextrosa Isotónica • Fisiológica isotónica • Ringer Lactado • Coloide: • Polimerizado de Gelatina • Pentalmidón • Heptalmidón • Productos de la Sangre Bartlett, R. , Critical Care Physiology, Library of Cataloging in Publication Data, 1996

  28. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • REPOSICIÓN: • 5 ml / kg c / 5 - 10 min TAS 100mmHg • PVC 12 cm H2O • Rel. Coloide / Cristaloide 35% / 65%

  29. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • MAX HARRY WELL: PVC 2 - 5 < 0 = 2 200ml 10min 2 - 5 100ml 10min > 5 Sol. Base PCP 3 - 7 < 0 = 3 200ml 10min 3 - 7 100ml 10min > 7 Sol. Base • aminas vasoactivas

  30. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • DOPAMINA: 2 - 5 ug / Kg / min Dopa 5 - 10 ug / Kg / min Beta > 10 ug / Kg / min Alfa • DONANTE: < 12 ug / Kg / min 6 ug / Kg / min < 24 hrs Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

  31. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • DOBUTAMINA: sintética 5 - 15 ug / Kg / min • >GC • <PVC • <PCP Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

  32. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • NOREPINEFRINA: 2 - 20 ug / min Líquidos, Dopamina, Dobutamina Swan - Ganz • Vasoconstricción Déficit de Flujo Sanguíneo • Páncreas • Riñón (NE + Dopamina) • Hígado

  33. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • EPINEFRINA: 0.1 ug / Kg / min. Fracaso de NE Mejora de Flujo Sanguíneo • Hígado Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

  34. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • ARRITMIA • Arritmias (auricular, Ventricular, Bloqueo A-V) • Alteración del segmento ST • Alteración de la onda T Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995

  35. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • BRADICARDIA C/ REPERCUSIÓN Dopamina 10 ug / Kg / min. Isoprenalina 1 - 3 ug / min. Marcapaso Transitorio Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995

  36. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • ARRITMIA SUPRAVENTRICULARES Y VENTRICULARES • Electrolitos • Hipotermia • Hipovolemia • Hipoxemia • Alteraciones miocárdicas Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

  37. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • ARRITMIA • Arritmia Supraventricular • Arritmia Ventricular Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

  38. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO HIDROELECTROLÍTICO • > pérdida • Aporte inadecuado • Alcalosis • Destrucción celular • Hemólisis • Hipovolemia • Diabetes Insípida Electrolitos Na K Mg Ca P Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995

  39. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO TEMPERATURA Alteraciones Hipotalámicas (termorregulación) HIPOTERMIA • Vasoconstricción Progresiva • Arritmia: • Retrazo de la conducción • Alargamiento AT • T Negativa • Fibrilación Ventricular • Alt. Coagulación • Alt. Función renal <FG • Alt. Bomba Na/K • Onda J Osborn (32 - 33oC) Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995

  40. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO TEMPERATURA Alteraciones Hipotalámicas (termorregulación) HIPOTERMIA • Tx Temperatura > 35oC • Temperatura Ambiente 23 - 24 oC • Calentamiento, manta, circuitos, sangre Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España, 1998

  41. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO ENDOCRINO Alteración Eje hipotálamo-Adenohipófisis-Tiroides TRATAMIENTO(investigación) • T3 2 ug • Cortisol 100mg • Insulina Rápida 10-30 UI Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España 2008

  42. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO ENDÓCRINO Diabetes Insípida Déficit de producción o liberación de HAD • Poliuria hipotónica • Diuresis horaria > 4 ml/kg • Densidad < 1005 • En ausencia de tx diurético • Hipernatremia • Osmolaridad Sérica < 300 mmOsm/kg • Hipomagnesemia • Hipokaliemia • Hipocalcemia • Hipofosfatemia (80%)

  43. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO ENDÓCRINO Diabetes Insípida TRATAMIENTO • Reposición aguda y adecuado de líquidos • Glucosadas (hipernatremia) • Reposición de iones • Vasopresina acuosa ó análogos (pitresin) 5 - 10 unidades cada 12 a 24 hrs *50 UI en 500ml salina al 0.9% Infusión 0.5-15 UI/hr Diuresis 2-3 ml/kg Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España 1998

  44. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO ENDÓCRINO Diabetes Insípida TRATAMIENTO Vasopresina Acuosa Efectos Deletéreos: • Incremento PAM • Disminuye FC • Disminuye GC • Vasoconstricción; coronario, pulmonar, esplácnico Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 5a. Edición, Panamericana, 2008

  45. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO ENDOCRINO Alteración del Metabolismo de la Glucosa HIPERGLUCEMIA • Infusión de fármacos inotrópicos • Glucosados • Liberación de catecolaminas (EN) • Tratamiento con corticoides. Dósis alta • Hipotermia Tx. Insulina

  46. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO DE LA COAGULACIÓN • C.I.D. 88% • Pérdida hemática • Coagulopatía de consumo • Heridas superficiales • Puntos de entrada de catéteres Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

  47. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO DE LA COAGULACIÓN TRATAMIENTO • Concentrados eritrocitarios (30) • Plasma fresco congelado • Concentrado de plaquetas Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995

  48. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO VENTILATORIO + + VC10ml/kg FiO2 PEEP P Pico pHa paCO2 PaO2 HCO3 SaO2 Alcalemia Respiratoria DO2 Ventilación controlada

  49. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO VENTILATORIO + + Hb Hto GC FiO2 DO2 VO2

  50. MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • MANTENIMIENTO VENTILATORIO • Trasplante Pulmonar • FiO2 < 50% • PEEP < 5 cm H20 • PVC 5-10 cm H2= (No sobrecarga), PCP, POAP • Presión Pico < 30 cm H20 • Máximo control aséptico de la vía aérea • PaO2 > 350 mmHg con FiO2 100% < 24hrs Gore SM, Cable DJ, Holland AJ: Organ donation from intensivecare units in England and wales: Two year confidential audit of deaths in intensive care unit. Br Med J 1992;304:349-355

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