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Incertidumbre del clínico en el manejo de las alteraciones de las cifras de PSA

Incertidumbre del clínico en el manejo de las alteraciones de las cifras de PSA. José María Molero García Médico de familia. CS San Andrés. Madrid Coordinador del grupo de nefrourología de SoMaMFYC, semFYC. ¿Con respecto al PSA?. ¿?. No se modifica con el volumen prostático

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Incertidumbre del clínico en el manejo de las alteraciones de las cifras de PSA

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  1. Incertidumbre del clínico en el manejo de las alteraciones de las cifras de PSA José María Molero García Médico de familia. CS San Andrés. Madrid Coordinador del grupo de nefrourología de SoMaMFYC, semFYC

  2. ¿Con respecto al PSA? ¿? No se modifica con el volumen prostático No se modifica con la edad Es una proteína elaborada por la próstata sólo en situaciones patológicas. Es una proteína elaborada por la próstata en situaciones normales y patológicas

  3. ¿Un PSA de 5 ng/ml puede asociarse a? ¿? Prostatitis Cáncer de próstata Hiperplasia prostática benigna Retención urinaria aguda Tacto rectal

  4. ¿Un PSA de 5 ng/ml puede asociarse a? ¿? Prostatitis Cáncer de próstata Hiperplasia prostática benigna Retención urinaria aguda Tacto rectal

  5. Test ¿En un paciente en tratamiento con un inhibidor de la 5 alfa reductasa (5-ARI)? ¿? • El PSA desciende una 50% a los 6 meses de iniciar el tratamiento con inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) • El PSA no se modifica, por lo cual no debe multiplicarse ni dividirse para obtener el valor real. • El PSA no debe determinarse antes del año de iniciar el tratamiento 5-ARI • Cualquier incremente después del primer años considerase patológico

  6. ¿? ¿ Con qué valores de PSA sospecharía un cáncer de próstata en un paciente de 68 años con un tacto rectal normal y una próstata de 45 cc? 2,5 ng/ml 3,5 ng/ml 4 ng/ml, relación libre/total de 10% 6 ng/ml, relación libre/total de 28%

  7. ¿? ¿ Con qué valores de PSA sospecharía un cáncer de próstata en un paciente de 68 años con un tacto rectal normal y una próstata de 45 cc? Iniciar seguimiento anual y actuar en función de la velocidad de aumento de PSA Repetir el PSA total y solicitar un PSA libre si PSA > 4 ng/dl Informar al paciente que tiene existe una alta probabilidad de cáncer y que le remitirá a urología para realizar una biopsia Repetir el PSA a los 3 meses Tratar como si fuese prostatitis (Fluorquinolona, 4 semanas) y repetir PSA a las 6-8 semanas

  8. ¿? ¿ Determinar un PSA en un varón asintomático? No está indicado hasta que tenga síntomas Está indicado si existen al menos 3 familiares de primer grado afectados Está indicado en varones de raza negra Debe realizarse en familiares de enfermos con cáncer de próstata, especialmente si se han diagnosticado antes delo 60 años Estudios poblaciones en Europa, justifican su uso en todos los varones a partir de los 5 años

  9. Epidemiología del cáncer de próstata en España GLOBOCAN 2008. www. http://globocan.iarc.fr/ Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

  10. Historia natural del Cáncer de próstata

  11. Estimación sobre Incidencia, Mortalidad y Prevalencia a 5 años en hombres en cáncer Sociedad española de Oncología Medica. 2014

  12. Tendencia a la mortalidad por CaP(España) Muertes /105 Global 35-34 años BosettiC, et al. Trendsin mortalityfromurologiccancers in Europe, 1970-2008. Eur Urol. 2011;60(1):1-15

  13. Estimación incidencia y mortalidad CaP (GLOBOCAN) Incidencia 2020 Mortalidad

  14. Supervivencia elevada Muertes /105 GLOBOCAN 2008

  15. Estimación de la incidencia en España de los 4 cánceres más relevantes en hombres para los años 2006 y 2012 Incremento en la detección del CaP y disminución en la mortalidad Aumento del cribado de PSA, mejoras en el tratamiento Sánchez MJ, Payer T, De Angelis R, Larrañaga N, Capocaccia R, Martinez C; CIBERESP WorkingGroup. Cancerincidence and mortality in Spain: estimates and projectionsfortheperiod 1981-2012. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 3:iii30-36. doi: 10.1093/annonc/mdq090. Cayuela A, et al. Urol Esp. 2008;32(2):184-9.

  16. Cáncer de próstata • Síntomas de sospecha de metástasis • Dolor óseo (pelvis, cadera) • Lumbalgia atípica mantenida • Fracturas óseas espontáneas • Síndrome constitucional • Compresión medular • Linfedemaescrotal o de EEII Síntomas de sospecha de invasión • Disfunción eréctil • Hematuria • Hemospermia • Eyaculación dolorosa

  17. Andalucía, Cataluña y Comunidad de Madrid Tasa incidencia estandarizada a población española: 82,27/105varones (IC 95%: 80,57-83,97) Tasa ajustada a la poblaciòn europea: 70,75/105varones (IC 95%: 68,71-73,17) 71% > 65 años Edada Media: 69 años

  18. Registro nacional de cáncer de próstata 2010 en España Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

  19. Frecuencia de casos por grupos de PSA >10 ng/dl: 36,2% ≤10 ng/dl: 62,9% Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

  20. Estadio de la enfermedad Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

  21. Gradación histológica del adenocarcinoma prostático según Gleason Los cánceres de Gleason total, igual o menor de 7 tienen mucho mejor pronóstico que los que tienen un índice mayor de 7 (de 8 a 10) Gleason DF,. J Urol. 1974;111(1):58-64.

  22. PSA

  23. PSA como biomarcador PSA se aisla en suero 1 PSA Sérico como marcador pronostico para el CaP2 Prevalencia alta de CaP entre hombres con PSA <4 ng/mL3 FDA aprueba el umbral sérico de > 4 ng/mL para biopsia 2011 1979 1979 1979 1979 1979 1979 1987 1987 1987 1987 1987 1987 1994 1994 1994 1994 1994 1999 1999 1999 1999 2004 2004 2004 Incremento PSA Nadir como identificador de CaP en Tto Dutasteride5 PSA Basal identificado como predictor de riesgo para progresión de HBP4 1. Wang et al. InvestUrol 1979; 17: 159–63; 2.Stameyet al. NEJM 1987; 317:909–16;3. Thompson et al. NEJM 2004:350; 2239–46; 4. Roehrbornet al. Urology 1999; 54:662–669

  24. ¿Qué es el PSA? Schröder. Ann Oncol2006; 17 (Supl 10): 201–206

  25. PSA en el cáncer de Próstata

  26. Utilidades clínicas del PSA EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS). EAU ProstateCancer. 2012 Payne H, CornfordP. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601

  27. Caso clínico 1

  28. Caso clínico 1 ¿Qué hacemos ante estos síntomas?

  29. Pacientes con sospecha de patología prostática Síntomas Trato Urinario Inferior • DIAGNÓSTICO inicial: • Anamnesis (con IPSS) • Exploración física con tacto rectal • Analítica de orina: tira reactiva/sedimento • Bioquímica sanguínea • Creatinina • Glucemia • PSA

  30. Caso clínico 1 ¿Cuál es le diagnóstico más probable?

  31. Caso clínico 1 • ¿Criterios de progresión clínica?

  32. Factores más validos de progresión de la HBP Emberton M y cols. Urology 2003; 61: 267–273

  33. Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS). 2012 AEU, semFYC, SEMERGEN,SEMG: Criterios de derivación para HBP en AP. 2011 NICE CG97: Lower urinary tract symptoms in men. 2010

  34. Volumen prostático y riesgo de progresión RoehrbornCG. Urology1998;51 (4A Suppl):19-22: Bosch JL, et al. Eur Urol. 2004 Dec;46(6):753-9. Anderson JB, et al. Eur Urol. 2001;39:390-9

  35. Correlación entre PSA y Volumen prostático PSA total PSA libre PSA libre/total 2,0 1,7 1,4 1,1 0,8 0,5 7 6 5 4 3 2 30 24 18 12 6 0 Cociente libre/total PSA libre (ng/mL) PSA (ng/mL) <10 10–15 15–20 20–25 25–30 30–50 >50 Volumen de la zona de transición (mL) RoehrbornBJU Int2004;93(Suppl1):21–6

  36. PSA es el factor predictivo más eficaz de crecimiento prostático Estudio PLESS Cambio respecto al valor inicial (cc) 13,3 14 En el grupo del placebo del estudio PLESS, el crecimiento de la próstata durante 4 años fue mayor en varones con mayor concentración inicial de PSA PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52) PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65) 12 10,6 PSA 3,3–9,4 ng/mL (n=47) 10 8,7 8,3 8 7,0 5,5 6 3,9 4 2,8 2,5 2,5 1,6 2 1,1 0 12 meses 24 meses 36 meses 48 meses Roehrborny cols. J Urol2000;163:13–20

  37. Incidencia acumulada (%) 30 Cualquiera de ellos 25 Cirugía RAO 20 15 10 5 0 PSA PSA >0,0 >0,0 >0,5 >0,5 >1,0 >1,0 >1,5 >1,5 >2,0 >2,0 >2,5 >2,5 >3,0 >3,0 >3,5 >3,5 >4,0 >4,0 >4,5 >4,5 >5,0 >5,0 >5,5 >5,5 >6,0 >6,0 >6,5 >6,5 >7,0 >7,0 >7,5 >7,5 >8,0 >8,0 PSA fue un factor predictivo significativo de progresión clínica Estudio PLESS En el grupo del placebo del estudio PLESS, la incidencia acumulada de RAO y de cirugía durante 4 años fue mayor en varones con mayor PSA inicial Roehrborny cols.Urology1999;53:473–80

  38. PSA fue un factor predictivo significativo de Progresión clínica de la HBP Estudio MTOPS 8 7 6 5 4 3 2 1 0 7,2 PSA <1,2 ng/mL PSA 1,2 a 2,5 ng/mL PSA >2,5 ng/mL 3,5 n episodios/100 participante-años 3,1 2,1 1,5 1,3 0,6 0,35 0,2 Progresión de la HBP RAO Cirugía relacionada con la HBP Roehrborny cols. BJU Int2006;97(Suppl2):7–11

  39. PSA y la Práctica Clínica en HBP 3Marberger y cols. EurUrol2000;38:563–84Bartsch y cols. BJU Int2004;93 Suppl 1:27–9 1Roehrborn y cols. Urology1999;54:662–9 2Crawford y cols. J Urol2006;175:1422–6

  40. Tratamiento médico de la HBP Estratificación del riesgo de progresión: Síntomas HBP leves (IPPSS<8) Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20) Síntomas HBP Graves (IPPSS>20) Con criterios de progresión: VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml Sin criterios de progresión REMITIR AL URÓLOGO Tratamiento en combinación Alfa-Bloqueantes + Inhib. de la 5-reductasa Vigilancia expectante Medidas higiénico-dietéticas Consejos sobre estilo de vida Alfa-Bloqueantes o Inhib. de la 5α-reductasa

  41. Caso clínico1 • Edad: 66 años • IPSS: 16 ptos • PSA: 3.8 ng/ml • Vp: 44 cc

  42. Casoclínico 1 • ¿Las cifras de PSA son las esperables ? • Varones tratados con 5-ARI, se reducen las cifras de PSA con respecto al basal aproximadamente en un 50% a los 6 meses • Seguirá descendiendo hasta 18-24 meses después ( 60%) Andriole et al. Urology1998; 52: 195–202. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62 NaslundMJ, et al. ClinTher 2007 Jan;29(1):17-25.

  43. Resultadosdel seguimientodurantelos siguientesaños ¿Haríamosalgomás? Repetir el último PSA (4º año) en 4-6 semanas Descartar la presencia de una prostatitis aguda Continuar con el seguimiento anual, pues el valor del PSA al multiplicarlo por 2, es inferior a 4 ng/dl Derivación preferentemente al servicio de urología para descarta cáncer de próstata ?

  44. Confirmar elevación del PSA • (4-6 semanas) ¿Se confirma el aumento de PSA? SI NO • Continuar seguimiento • Derivar al urólogo • para valorar biopsia

  45. REDUCE trial

  46. E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo en hombres con o sin cáncer de próstata GS 4+3 (n=38) GS 8–10 (n=19) Placebo GS 3+4 (n=176) Cancer (n=858) GS 5–6 (n=617) PSA medio total (ng/ml) No cancer (n=2566) No cancer (n=2566) GS 8–10 (n=29) GS 4+3 (n=45) GS 3+4 (n=146) Cancer (n=659) GS 5–6 (n=437) No cancer (n=2646) No cancer (n=2646) Dutasterida Meses Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x);

  47. Monitorizando el PSA en pacientes con dutasterida en la práctica clínica Evaluación del PSA durante el tratamiento con dutasteride 2 1 3 6 meses en adelante 0 meses El paciente comienza a tomar dutasterida Tras 6 meses de tratamiento Seguimiento (monitorización anual ) PSA inicial 1er valor PSA tras tratamiento PSA nadir Adaptado de Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).

  48. Manejo del PSA en tratados con 5-ARI (dutasteride) Marberger M et al. BJU Int2012; 109 (8): 1162-9 Marks LS, et al. J Urol. 2006;176(3):868-74.

  49. Caso clínico 2

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