Trastornos del sueño en el adulto mayor

1. Trastornos del sueño en el adulto mayor Trastornos del sueño a lo largo de la vida SPBUagosto 2008 Dra. Patricia Labraga

2. Adulto mayor • Las quejas en relación al sueño aumentan con la edad, al igual que el consumo de fármacos hipnóticos • Los sujetos con 65 años o más constituyen una población de riesgo para el desarrollo de Trastornos de sueño

3. Sueño en el adulto mayor Se objetivan cambios en: • La continuidad del sueño • La arquitectura del sueño • El ritmo sueño-vigilia

4. CONTINUIDAD DEL SUEÑO EN EL ADULTO MAYOR

5. Continuidad del sueño • Aumenta el número y la duración de los despertares • Hay numerosos cambios de fase

6. Sueño a lo largo de la vida

7. Continuidad del sueño Existe estimulación excesiva del sistema del despertar: • por malestar físico (dolor, micciones frecuentes, dificultades respiratorias) • bajo umbral para despertar (hipersensibilidad a los ruidos)

8. ARQUITECTURA DEL SUEÑO

9. Arquitectura del sueño • el sueño NoREM • el sueño REM (con movimientos oculares rápidos, Rapid Eye Movements o sueño paradojal o sueño con ensueños)

10. Sueño no REM • sueño NoREM: etapas 1, 2, 3, 4 • las etapas de sueño son de profundidad creciente • las etapas 3 y 4 son las de sueño más profundo y reparador

11. EEG – etapas de sueño

12. Arquitectura del sueño en el adulto mayor • Cae la duración del sueño con ondas lentas (etapas 3 y 4) • La etapa 4 disminuye a partir de la cuarta década de la vida para desaparecer después de los 70 años

13. Etapa de sueño REM • El EEG muestra un trazado que se asemeja al observado durante la etapa 1 del sueño NOREM • Son característicos de esta etapa los movimientos oculares rápidos que pueden presentarse aislados o en trenes • El tono muscular es extremadamente bajo, aunque pueden observarse pequeñas contracciones de los músculos menores de las extremidades y de la cara

14. etapa REM

15. Etapa de sueño REM • Se denomina también sueño paradójico, por la atonía muscular asociada a una actividad electroencefalográfica similar a la observada durante la vigilia • Durante el sueño REM desarrollamos aproximadamente el 80% de la actividad onírica ("soñamos") • Los sueños se caracterizan por ser muy animados y por ser los de mayor contenido afectivo • Si la persona se despierta en este momento puede recordar vivamente estos sueño

16. Arquitectura del sueño en el adulto mayor • El sueño REM se mantiene estable con tendencia a la disminución

17. Ciclos de sueño - Hipnograma • Las etapas de sueño se encuentran combinadas y alternadas durante el sueño del humano constituyendo ciclos de sueño. • Un ciclo de sueño comienza con etapas NoREM y se cierra con sueño REM. • La duración de los ciclos oscila entre 90 y 120 minutos

18. Ciclos de sueño - Hipnograma • La organización interna de los ciclos cambia a largo de la noche • Los primeros ciclos presentan más porcentaje de etapa 3 ó 4 y los últimos mayor porcentaje de sueño REM La representación gráfica de estas oscilaciones constituye el hipnograma

19. EEG – ciclos de sueño

20. Hipnograma a lo largo de la vida

21. Adulto mayor En suma • El sueño del anciano es un sueño más superficial y frágil • Está en el límite de la descompensación al insomnio • Es similar al sueño de un adulto joven con insomnio

22. RITMO SUEÑO-VIGILIA EN EL ADULTO MAYOR

23. Ritmo sueño-vigilia • El anciano pierde la posibilidad de mantener de forma estable tanto el estado de vigilia durante el día, como el estado de sueño durante la noche • Los períodos de somnolencia, muy numerosos durante el día se organizan en microsiestas. Esta situación se exacerba en el anciano institucionalizado por el descenso de actividad diurna • La duración total del sueño para las 24 h se mantiene, pero con un régimen polifásico (período de vigilia "entrecortado" por pequeñas siestas, además de un período de sueño "entrecortado" por múltiples despertares)

24. Ritmo sueño-vigilia • La capacidad de recuperación del anciano también disminuye; si no duerme adecuadamente una noche necesita varias noches más para reponer el déficit de sueño generado (a diferencia del adulto joven que "paga" su deuda de sueño en la noche siguiente)

25. Envejecimiento • Tiende a acelerarse la oscilación intrínseca del reloj circadiano • Existe también alteración en los ritmos diarios de secreción de cortisol y de la temperatura corporal

26. Ciclo sueño-vigilia (temperatura corporal) • El ciclo diario de sueño y vigilia está regulado por la oscilación diaria o circadiana de la temperatura corporal • El sueño aparece en el momento en que la temperatura corporal comienza a descender • A las 3 hs de la mañana se observa el punto mínimo de temperatura (difícil permanecer despierto)

27. Sincronizadores externos • En el anciano puede disminuir la influencia de los sincronizadores externos, en especial la LUZ • Las personas institucionalizadas pueden pasar gran parte de las horas del día acostadas o sentadas en la penumbra

28. Luz solar- sincronizador externo La disminución de la exposición a la luz solar altera diversos ritmos circadianos: • Ritmo de temperatura corporal • Ritmo de síntesis y liberación de melatonina. • Ritmo sueño vigilia Con la consiguiente exacerbación de un trastorno del sueño previo

29. Melatonina • Juega un importante papel como señal de sincronización entre el ritmo sueño-vigilia y el ciclo luz-oscuridad • Sintetizada y liberada por la glándula pineal o epífisis

30. Melatonina • Triptofano • 5-OH Triptofano • Serotonina • N-Acetil serotonina • Melatonina • 6 sulfatoximelatonina (metabolito)

31. Melatonina La secreción de melatonina está influida por diferentes factores: • Edad • Las diferencias mañana-noche en la concentración de melatonina plasmática es mayor en los niños y menor en el anciano en comparación con lo hallado en el adulto

32. Melatonina ESTACION DEL AÑO En invierno el comienzo de la secreción de la hormona se adelanta 1 hora y en verano se retrasa

33. Melatonina TIEMPO DE EXPOSICIÓN AL SOL (importante en las personas institucionalizadas) EFECTO DE LA LUZ La luz brillante artificial, similar a la hallada en el mediodía de un día de verano, anula el pico nocturno dentro de los 10 a 20 min de exposición

34. Melatonina FARMACOS Existen fármacos que disminuyen el pico nocturno • beta-Bloqueantes • Benzodiacepinas EJERCICIO • El ejercicio puede aumentar su secreción

35. Trastornos primarios del sueño en el adulto mayor • Apnea obstructiva del sueño • Movimientos periódicos de MMII • Sindrome de piernas inquietas • Cambios en el ritmo circadiano

36. Apneas del sueño • El sindrome de apneas-hipopneas del sueño, es más frecuente en ancianos. • 24 % de los pacientes de más de 65 años presentan 5 o más apneas por hora de sueño

37. Apneas de sueño • Entre los factores que determinan mayor prevalencia y gravedad de los episodios se incluyen la alteración de los reflejos respiratorios asociados a enfermedades neurológicas y neurodegenerativas.

38. Apneas de sueño • La disminución en la perfusión que se produce en los episodios apneicos puede contribuír al deterioro cognitivo

39. Movimientos periódicos de MMII • Consisten en sacudidas musculares que duran entre 0.5 y 5 seg • Extensión rítmica del primer dedo del pie, dorsiflexión del tobillo, flexión de la rodilla y la cadera.

40. Movimientos periódicos de MMII • Se dan cada 20 ó 40 seg • Se consideran patológicos 5 ó más movimientos por hora. • Se observa en hasta un 35 % de los adultos mayores

41. Sindrome de piernas inquietas • La prevalencia del sindrome de piernas inquietas aumenta con la edad. • Se trata de una entidad poco conocida por lo tanto poco diagnosticada y subtratada.

42. Prevalence of clinically significant restless legs syndrome (RLS) in patients by age and gender from the REST general population study. y = years. Allen et al. Restless legs syndrome prevalence and impact: REST general population study. Arch Intern Med. 2005;165:1286-1292

43. Sindrome de piernas inquietas Aspectos clínicos • Necesidad urgente de mover las piernas • Empeoramiento de los síntomas con el reposo o la inactividad • Alivio parcial o completo con el movimiento • Los síntomas muestran clara variación circadiana con exacerbación nocturna.

44. Sindrome de piernas inquietas Inicio a temprana edad: • Tiene antecedentes familiares (familiares de primer grado con Sme de piernas inquietas. • Evolucionan con una progresión gradual de los síntomas. • Es menos probable que sean secundarios a otra condición médica comórbida.

45. Sindrome de piernas inquietas Inicio después de los 45 años: • En general sin Antecedentes Familiares Evaluar exhaustivamente los factores que pueden exacerbar el sindrome: • Insuficiencia renal • 40% asocian deficiencia de Fe • Uso de fármacos (antidepresivos, antisicóticos, metoclopramida, etc)

46. Sindrome de piernas inquietas- Metabolismo del hierro • 40% asocian deficiencia de Fe • Ferritina sérica por debajo de 40 µg/ml amerita suplementos de hierro • En esta situación los suplementos de Fe resuelven el Sindrome de piernas inquietas.

47. Sindrome de piernas inquietas • El diagnóstico es clínico , no se realiza en el laboratorio de sueño • 2/3 de los pacientes con Sindrome de piernas inquietas asocian movimientos periódicos de MMII

48. Sindrome de piernas inquietas Diagnóstico diferencial • Acatisia - Asociada al uso de antisicóticos - No presenta variación a lo largo del día - No alivia con el movimiento • Calambres • Neuropatía periférica • Dolores articulares • Ansiedad

49. Sindrome de piernas inquietas/Demencia • El diagnóstico es clínico, los pacientes con demencia son incapaces de relatar estos síntomas • Es difícil determinar la incidencia exacta de este trastorno en estos pacientes. • Se recomienda descartar una posible deficiencia de hierro (s/t en los pacientes que asocien déficits nutricionales)

50. Insomnio