Giorgio Rossi Dipartimento di Clinica Neurologica e Psichiatrica dell’Età Evolutiva

1. Le Psicosi in età evolutiva Giorgio Rossi Dipartimento di Clinica Neurologica e Psichiatrica dell’Età Evolutiva Fondazione Istituto Neurologico Casimiro Mondino Pavia

2. Definizione di psicosi da un punto di vista psicoanalitico (Bergeret) • Incapacità di fare un corretto esame di realtà (delirio e allucinazioni) • Relazione oggettuale fusionale (la rappresentazione dell’altro è confusa con la rappresentazione del sè) • Angoscia di frammentazione (il soggetto ha come l’impressione di andare in pezzi) • Meccanismi di difesa primitivi sostengono o tentano di arginare le condizioni precedenti

3. Disturbi psicoticiClassificazione del DSM IV TR • Schizofrenia • Disturbo schizofreniforme • Disturbo psicotico breve • Disturbo schizoaffettivo • Disturbo delirante • Follia a due • Disturbo psicotico indotto da condizioni mediche generali o da abuso di sostanze

4. Classificazione DSM IV TR • Disturbo bipolare (episodio maniacale con manifestazioni psicotiche)

5. Altre forme di disturbo mentale verranno classificate come psicosi nei manuali “ufficiali”? O verranno accantonate definitivamente? • Psicosi bianche • Psicosi fredde • Psicosi simbiotiche …..

6. GENETICA DEL COMPORTAMENTOR. Plomin et al. Ed. Cortina 2001 • Il rischio di sviluppare la s. è di circa l’1% popolaz. adulta • Del 10% nel caso di parenti di primo grado sia cresciuti nello stesso ambiente che dati in adozione • Del 17% per gemelli fraterni e del 48% se identici. • Le forme più gravi di schizofrenia potrebbero essere più ereditabili di quelle lievi

7. GENETICA DEL COMPORTAMENTO2R. Plomin et al. Ed. Cortina 2001 • Nei gruppi ad alto rischio, le complicazioni alla nascita e i disturbi di attenzione comportano un > rischio di schizofrenia. • I geni di suscettibilità alla schizofrenia potrebbero essere quelli associati ai cromosomi 6,13, e 22 • I geni per il recettore della dopamina, DRD3 e per il recettore della serotonina, 5HT2a, (che mediano gli effetti farmacologici) potrebbero anch’essi svolgere un ruolo nella patogenesi.

8. Sintomi positivi della schizofrenia • Allucinazioni • Deliri • Comportamento bizzarro • Disturbi formali del pensiero

9. Sintomi negativi della schizofrenia • Appiattimento affettivo • Alogia • Assenza di volizione -apatia • Anedonia - asocialità • Compromissione dell’attenzione

10. ALLUCINAZIONI Le allucinazioni sono un disturbo della percezione. Sono false percezioni che si manifestano in assenza di qualsiasi stimolo esterno identificabile. Possono essere percepite in ognuna delle modalità sensoriali: uditiva, tattile, gustativa, olfattiva e visiva. Le autentiche allucinazioni devono essere distinte da illusioni (che derivano da una errata percezione di uno stimolo esterno), esperienze ipnagogiche o ipnopom- piche (che si manifestano quando il paziente si addormenta o si sveglia) o normali processi ideativi che siano eccezio- nalmente vividi. Se le allucinazioni sono di carattere religioso, devono essere considerate tenendo conto di ciò che è normale per il background sociale e culturale del paziente. Le allucina- zioni che si manifestano sotto l'effetto di alcool, droghe o grave malattia fisica, non devono essere considerate. Si deve sempre chiedere al paziente di descrivere le allucina- zioni in dettaglio.

11. Allucinazioni uditive • Il paziente riferisce voci, rumori o altri suoni. Le alluci- nazioni uditive più comuni sono rappresentate dall'udire voci che parlano al paziente o che lo coprono di ingiurie. Le voci possono essere di uomo o di donna, familiari o sconosciute e critiche o complimentose. Tipicamente i pazienti affetti da schizofrenia esperiscono le voci come spiacevoli e negative. Le allucinazioni che comprendono suoni come rumori o musica, invece che voci, devono essere considerate meno caratteristiche e meno gravi.

12. 0 Nessuna • 1 Dubbia • 2 Leggera: il paziente ascolta rumori o singole parole solo occasionalmente • 3 Moderata: chiara evidenza di voci almeno ogni settimana • 4 Marcata: chiara evidenza di voci che compaiono frequentemente • 5 Grave: le voci si presentano quasi ogni giorno

13. Voci commentanti • Le voci commentanti sono un particolare tipo di a. uditiva che fenomenologi come K. Schneider considerano patognomoniche della schizofrenia, quantunque qualche recente osservazione lo neghi. Queste a. comprendono l'ascoltare una voce che commenta continuamente il comportamento o il pensiero del paziente non appena vengono a manifestarsi. Se questo è il solo tipo di a. uditiva sentita dal paziente, dovrebbe essere annotata al posto dell'a. uditiva. Le voci commentanti, tuttavia, si presentano usualmente in concomitanza con altri tipi di a. uditive.

14. o Nessuna • 1 Dubbia • 2 Leggera: accaduto una o due volte • 3 Moderata: accade almeno ogni settimana • 4 Marcata: accade frequentemente • 5 Grave: accade circa quotidianamente

15. Voci dialoganti • Le voci dialoganti, come le voci commentanti, sono considerate un sintomo schneideriano di primo ordine. Esse comprendono l'ascoltare due o più voci che parlano tra di loro e che di solito discutono di qualcosa che riguarda il paziente. Come nel caso delle voci commentanti dovrebbero essere annotate indipendentemente dalle altre allucinazioni uditive.

16. Allucinazioni somatiche o tattili • sono rappresentate dalla percezione di particolari sensazioni somatiche. Includono sensazioni di bruciore, prurito e percezioni che il corpo sia cambiato in forma o dimensione

17. Allucinazioni olfattive • Il paziente sente odori inconsueti che tipicamente sono sgradevoli. Talvolta può credere che egli stesso emani odori. Questo delirio dovrebbe essere incluso tra le allucinazioni se il soggetto stesso percepisce l'odore, ma dovrebbe essere valutato tra i deliri se egli crede che gli altri possano sentirlo.

18. Allucinazioni visive • Il paziente vede forme o persone che non sono realmente presenti. Talvolta sono forme o colori ma tipicamente sono sembianze umane o simil-umane. Possono anche essere immagini a carattere religioso, come il Diavolo o Cristo. Come sempre, le allucinazioni visive che comprendono temi religiosi dovrebbero essere giudicate tenendo conto del background culturale del paziente. Le allucinazioni visive ipnagogiche e ipnopompiche, che sono relativamente comuni, dovrebbero essere escluse, come quelle che si manifestano quando il paziente ha assunto droghe allucinogene

19. I deliri • I d. sono un disturbo di contenuto del pensiero. Sono false convinzioni che non possono essere spiegate sulla base del background religioso o culturale del paziente. Quantunque i d. siano talvolta definiti come "convinzioni false e stabili", nella loro forma più leggera possono persistere solo settimane o mesi e il paziente può mettere in discussione le sue convinzioni o dubitare di esse. Il comportamento del paziente può essere o meno influenzato dai suoi d. La valutazione di gravità dei singoli d. e della globale gravità del pensiero delirante dovrebbe considerare la loro persistenza, la complessità, in quale misura il paziente li controlla, in quale misura dubita di essi e in quale misura tali convinzioni deviano da quelle della gente normale. Per ogni valutazione positiva devono essere annotati a margine esempi specifici.

20. Deliri di persecuzione • Le persone affette da d. di persecuzione credono che qualcuno trami qualcosa contro di loro o li perseguiti in qualche modo. Manifestazioni comuni includono la convinzione di essere seguito, che la corrispondenza venga aperta, che la propria camera o l'ufficio vengano perquisiti, che il telefono sia controllato, o che la polizia, i funzionari del governo, i vicini o i compagni di lavoro lo perseguitino. I d. di persecuzione sono talvolta relativamente isolati o frammentari, ma talvolta il paziente ha un complesso sistema di d. che comprende un'ampia varietà di forme di persecuzione e la convinzione che esista una chiara cospirazione dietro ognuna di esse.

21. Per esempio il paziente può credere che la sua casa sia perquisita e di essere seguito perché il governo a torto lo considera un agente segreto di un governo straniero; questo d. può essere così complesso da spiegare quasi ogni cosa capiti al paziente. Le valutazioni di gravità dovrebbero essere basate sulla durata e la complessità.

22. Deliri di gelosia • Il paziente crede che sua moglie abbia una relazione con qualcun altro. Mette in relazione un certo numero di indizi come "prova". Tenta con tutti i mezzi di provare l'esistenza della relazione, cercando capelli nelle lenzuola, l'odore di lozione da barba o di fumo sui vestiti di lei, o ricevute e scontrini, che indichino che lei ha comprato un regalo per l'amante. Fa spesso piani complicati per sorprendere insieme i due.

23. Deliri di grandezza • Il paziente crede di avere poteri e capacità speciali. Può pensare di essere veramente un personaggio famoso, come una "rock-star", Napoleone o Cristo. Può credere di scrivere un libro di importanza decisiva, comporre un importante pezzo musicale, o sviluppare qualche nuova invenzione straordinaria. il paziente sospetta spesso che qualcuno cerchi di sottrargli le idee e può veramente adirarsi se le sue capacità sono messe in dubbio.

24. Deliri mistici • Il paziente ha false convinzioni di natura religiosa che talvolta fanno parte integrante di un sistema religioso convenzionale, come convinzioni sulla "Seconda Venuta", l' Anticristo, o la possessione da parte del Diavolo. Altre volte possono riguardare un sistema religioso interamente nuovo o una accozzaglia di convinzioni su una varietà di religioni, particolarmente orientali, come idee sulla reincarnazione o il Nirvana. I d religiosi possono essere combinati con d di grandezza (se il paziente si considera un capo religioso), d di colpa o d di controllo. I d mistici devono essere considerati tenendo conto del back- ground culturale o religioso del paziente.

25. Deliri somatici • Il paziente crede che in qualche modo il suo corpo sia ammalato, anormale, o cambiato. Per esempio può credere che il suo stomaco o il cervello vadano in putrefazione, che le sue mani o il pene si siano allargati o che le sue caratteristiche facciali siano diverse dal solito (dismorfofobia). Talvolta i d somatici sono accompagnati da allucinazioni tattili o di altro tipo e, quando accade, dovrebbero essere valutati entrambi (per esempio il paziente crede di avere dei cuscinetti a sfera che girano nella sua testa, inseriti da un dentista che gli ha otturato i denti, e può realmente udirli sbattere l'uno contro l'altro).

26. Idee e deliri di riferimento • Il paziente crede che osservazioni, affermazioni o eventi insignificanti si riferiscano a lui o abbiano qualche speciale significato che lo riguardi. Per esempio entra in una stanza, vede che le persone ridono e sospetta che stiano parlando o ridendo di lui. Talvolta notizie lette sul giornale, sentite alla radio o viste in TV sono considerate messaggi speciali rivolti a lui. Nel caso di idee di riferimento, il paziente è sospettoso, ma riconosce che la sua idea è erronea. Si parla di delirio di riferimento quando il paziente crede realmente che le affermazioni o gli eventi si riferiscano a lui.

27. Deliri di influenzamento • Il paziente prova l'esperienza soggettiva che le sue sensazioni o azioni siano controllate da qualche forza esterna. Il requisito fondamentale per questo tipo di d. è un'effettiva forte esperienza soggettiva di essere influenzato. Non include semplici convinzioni o idee, come quelle di essere un inviato di Dio o di essere costretto a fare qualcosa da genitori o amici. Invece il paziente deve dire che il suo corpo è stato posseduto da qualche forza estranea che lo fa muovere in modi particolari, o che gli sono mandati dei messaggi al cervello con le onde radio inducendolo a provare sensazioni particolari che egli non riconosce come proprie.

28. Deliri di lettura del pensiero • Il paziente crede che la gente possa leggere nella sua mente o conoscere i suoi pensieri. È differente dalla diffusione del pensiero, perché è una convinzione senza percetto. Il paziente soggettivamente ha la sensazione e quindi crede che gli altri conoscano i suoi pensieri, ma non pensa che possa essere udito il suono di essi all'esterno.

29. Diffusione del pensiero • Il paziente crede che i suoi pensieri si diffondano al di fuori di lui in modo che egli stesso o gli altri possano udirli. Talvolta percepisce i suoi pensieri come una voce fuori della sua testa; questa è sia una allucinazione uditiva che un d. Altre volte sente che i suoi pensieri si diffondono quan- tunque egli non possa udirli. Altre ancora crede che i suoi pensieri siano registrati da un microfono e trasmessi per radio o TV.

30. Inserzione del pensiero • Il paziente crede che pensieri che non riconosce come propri siano stati inseriti nella sua mente. Per esempio può credere che un vicino stia praticando il voodoo e inserisca pensieri estranei a contenuto sessuale nella sua mente, contro il suo volere. Questo sintomo non dovrebbe essere confuso con l'esperienza di pensieri spiacevoli, che il paziente riconosce come propri, o i deliri di persecuzione o di colpa.

31. COMPORTAMENTO BIZZARRO • Il comportamento del paziente è inconsueto, bizzarro o strano. Per esempio può urinare nel vaso dello zucchero, dipingere le due metà del corpo di colori differenti, o uccidere una figliata di maialini fracassando le loro teste contro un muro. L 'informazione per questi item verrà talvolta dal paziente, talvolta da altre fonti e talvolta dalla osservazione diretta. Deve essere escluso il comportamento bizzarro dovuto ad effetti immediatamente successivi al- l'abuso di alcool o di droghe. Come sempre, nella valutazione devono essere considerate le consuetudini sociali e vanno richiesti e annotati esempi dettagliati

32. Tangenzialità • È il rispondere a una domanda di traverso o in maniera irrilevante. La risposta può essere correlata alla domanda alla lontana, oppure può non essere correlata e sembrare totalmente irrilevante. Nel passato la tangenzialità è stata usata in modo approssimativamente equivalente alla labilità dei nessi associativi o al deragliamento. II concetto di tangenzialità è stato parzialmente ridefinito cosicchè comprende solo le risposte alle domande e non i passaggi nel discorso spontaneo.

33. Esempio • Intervistatore: "Da quale città viene?".Paziente: "Bene, questa è una domanda difficile, perche i miei genitori... io sono nato nella Yowa, ma so che sono bianco invece che nero, così apparentemente vengo da qualche parte del Nord e io non so da dove, lo sa, io davvero non so da dove vengano i miei antenati".

34. Deragliamento • È un tipo di discorso spontaneo in cui le idee passano da un tema ad un altro che è correlato in modo marginale ma chiaro o ad uno che è completamente non correlato. Gli argomenti possono essere giustapposti, la qual cosa porta a una mancanza di relazione di significato, oppure il paziente può passare in modo idiosincratico da un sistema di riferimento all'altro. Talvolta le connessioni tra le idee possono essere vaghe, altre volte non si rileverà alcuna connessione. Questo tipo di discorso è spesso caratterizzato dall'apparire "sconnesso". Forse la più comune manifestazione di questo disturbo è un lento, continuo scivolamento; senza che ogni singolo deragliamento sia di per se stesso particolarmente grave: colui che parla perde il filo del discorso ad ogni deragliamento, senza mostrare alcuna consapevolezza che la sua risposta non ha più connessione con la domanda posta. Questa anomalia è spesso caratterizzata da mancanza di coesione tra frasi e da ambiguità per quanto riguarda il soggetto delle frasi.

35. ESEMPIO Intervistatore: "Le è piaciuto il College?".Paziente: "Um-hm, oh, bene io, io oh a me in realtà sono piaciute alcune comunità che ho frequentato e il giorno dopo quando volevo uscire, lei lo sa, um, io ho preso il controllo come, uh, io ho messo del decolorante sui miei capelli, in California, la mia compagna di camera era di Chicago e lei stava andando al College per giovani. E noi vivevamo nel College così lei voleva metterlo, perossido sui miei capelli, e lo fece, e mi alzai e mi vidi allo specchio e mi vennero le lacrime agli occhi. Ora, lo capisce, io ero pienamente cosciente di quello che stava per accadere, ma perche non potevo, perche, perche le lacrime? lo non posso capirlo, lo può lei?".

36. Criteri diagnostici DSM IV TR per la schizofrenia

37. A. Sintomi caratteristici: due (o più) dei sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mese (o meno se trattati con successo): 1) deliri; 2) allucinazioni; 3) eloquio disorganizzato (per esempio, frequenti deragliamenti o incoerenza); 4) comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico; 5) sintomi negativi cioè appiattimento dell'affettività, alogia, abulia. Nota. È richiesto un solo sintomo del criterio A se i deliri sono bizzarri o se le alllucinazioni consistono di una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro.

38. B. Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo significativo di tempo dal- l'esordio del disturbo, una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali o la cura di se si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure, quando l'esordio è nell'infanzia o nell'adolescenza, si manifesta un'incapacità di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile).

39. C. Durata: segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfino il criterio A (cioè, sintomi della fase attiva), e può includere periodi di sintomi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi elencati nel Criterio A presenti in forma attenuata (per es., convinzioni strane, esperienze percettive inusuali).

40. D. Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e dell'Umore: il Disturbo Schizoaffettivo e il Disturbo dell'Umore Con Manifestazioni Psicotiche sono stati esclusi poichè: (1) nessun Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto si è verificato in concomitanza con i sintomi della fase attiva; (2) oppure, se si sono verificati episodi di alterazioni dell'umore durante la fase di sintomi attivi, la loro durata totale risulta breve relativamente alla durata complessiva dei periodi attivo e residuo.

41. E. Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale: il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale. • F. Relazione con un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo: se c'è una storia di Disturbo Autistico o di altro Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, la diagnosi addizionale di Schizofrenia si fa soltanto se sono pure presenti deliri o allucinazioni rilevanti per almeno un mese (o meno se trattati con successo).

42. Classificazione di decorso longitudinale (si può applicare solo almeno 1 anno dopo l'inizio dei sintomi della fase attiva): • -Episodico Con Sintomi Residui lntercritici (gli episodi sono definiti dalla ricomparsa di sintomi psicotici rilevanti). Specificare anche se: • -Con Sintomi Negativi Rilevanti; • -Episodico Con Nessun Sintomo Residuo lntercritico; • -Continuo (sintomi psicotici rilevanti sono presenti per tutto il periodo di osservazione).

43. Specificare anche se: • -Con Sintomi Negativi Rilevanti;-Episodio Singolo in Remissione Parziale. Specificare anche se • :-Con Sintomi Negativi Rilevanti; • -Episodio Singolo in Remissione Completa; • -Modalità Diversa o Non Specificata.

44. Sottotipi di schizofrenia295.30 Tipo Paranoide Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: A. Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive. B. Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante: eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, affettività appiattita o inadeguata

45. 295.10 Tipo Disorganizzato • Un tipo di Schizofrenia in cui risultano soddisfatti i seguenti criteri • A. Sono in primo piano tutti i seguenti sintomi:1) eloquio disorganizzato;2) comportamento disorganizzato;3) affettività appiattita o inadeguata • B. Non risultano soddisfatti i criteri per il Tipo Catatonico.

46. 295.20 Tipo Catatonico • Un tipo di Schizofrenia nel quale il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi:1) arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor;2) eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza scopo e non influenzata da stimoli esterni);3) negativismo estremo (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi o mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) o mutacismo;4) peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla tendenza alla postura fissa (assunzione volontaria di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o smorfie;5) ecolalia o ecoprassia.

47. 295.90 Tipo Indifferenziato • Un tipo di Schizofrenia nel quale sono presenti i sintomi che soddisfano il Criterio A, ma che non soddisfano i criteri per il Tipo Paranoide, Disorganiz- zato o Catatonico.

48. 295.60 Tipo Residuo • Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: • A. Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico. • B. Vi è manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi o di due o più sintomi elencati nel Criterio A per la Schizofrenia, presenti in forma attenuata (per es., convinzioni strane, esperienze percettive inusuali).

49. Diagnosi in età evolutiva • VEOS ha frequentemente uno sviluppo insidioso, ed è difficile differenziare lo stato premorboso dalla psicosi attiva. • Nessi associativi deboli e incoerenza sono importanti segni diagnostici (ma anche nello schizotipico) • Il criterio DSM IV di eloquio disorganizzato pone problemi in età evolutiva perché è presente in molti disturbi dello sviluppo infantile

50. Diagnosi in età evolutiva Criterio temporale: • molti soggetti vengono visti nei primi periodi di malattia, prima del tempo previsto di 6 mesi. • Alcuni casi vanno in remissione prima di 6 mesi (e se il miglioramento avviene con farmaci non è chiaro se la remissione è spontanea o no) • Comunque, è inusuale una remissione dalla schizofrenia entro 6 mesi, poiché sintomi negativi come inerzia o anedonia in genere persistono