SOCIEDAD CON LOS PROVEEDORES

1. SOCIEDAD CON LOS PROVEEDORES . Trabaja para construir relaciones fuertes, verdaderas asi los proveedores realmente se mantienen pendientes de Ud., su niño y su familia. . Buenas relaciones con proveedores comprometidos que lo alivien a Ud. del stress de coordinar todos los servicios que su niño necesita, y provee apoyo para la solución de problemas . Espere cuidado de calidad y responsabilidad de sus proveedores, y muéstrele a ellos que Ud. es responsable también Navegando la Administración de Cuidado 1

2. ENTENDIENDO SUS DERECHOS . Lea su Manual de Miembro para aprender . sus derechos y responsabilidades . cuáles servicios están disponibles para su niño . cuáles servicios requieren referidos o autorización previa . cómo y dónde ordenar medicaciones y equipo médico durable . a quién llamar con preguntas y quejas Navegando la Administración de Cuidado 2

3. ESTO AYUDA A SUS PROVEEDORES CUANDO UD. . da a ellos toda la información que ellos necesitan para darle a su niño el mejor cuidado . escucha activamente; toma notas para ayudar a entender . hace preguntas cuando Ud. no entiende . honestamente expresa sus preocupaciones . trata a ellos con el mismo respeto que Ud. espera que ellos le den a Ud. . usa recursos sabiamente (ejem. Usa la línea de emergencia para preguntas urgentes, no rutinarias) . mantiene o cambia citas . agradece a ellos cuando a Ud. le gusta lo que ellos hacen! Navegando la administración de cuidado 3

4. ESPERE QUE SU PCP …… . Vea las necesidades básicas de su niño . Coordine el cuidado médico, incluyendo el rutinario, preventivo, urgente, y especializado . Haga referidos (y mantenga referidos) . Tome cuidado de autorizaciones previas . Ayude con las apelaciones o audiencias imparciales . Ud. deberá mantener a su PCP informado de contactos con visitas a otros proveedores, incluyendo visitas al cuarto de emergencia. Navegando la Administración de Cuidado 4

5. SI UD. TIENE ADMINISTRACION DE CUIDADO MEDICAID, ESPERE QUE SU ADMINISTRADOR DE CUIDADO……… . tenga experiencia con personas con necesidades especiales . probablemente será uno de sus mejores recursos para la solución de problemas . coordine todos sus servicios y necesidades . desarrolle un IHCP con Ud. y su niño . ayude con los referidos y localizando especialistas Si Ud. está enrolado en la Administración de Cuidado Medicaid, Ud. deberá llamar a su Administrador de Cuidado para conseguir un plan básico de cuidado empezando tan pronto como después del enrolamiento en una HMO Navegando la Administración de Cuidado 5

6. SI UD TIENE UN PROBLEMA CON … . Un proveedor, hable a su administrador de cuidado o PCP . Su administrador de cuidado o su PCP, llame a su plan de servicios de miembro . Si su plan no cubre las necesidades de su niño, llame a la . Línea urgente de Administración de Cuidado Medicaid 800-356-1561 . o Programa de Asistencia de la Administración de Cuidado del Consumidor (MHCCAP) 888-838-3180 Navegando la Administración de Cuidado 6

7. EL HOGAR MEDICO* . no es un lugar o edificio! . es un paso preliminar para proveer alta calidad, costo efectivo de servicios de salud; . es una sociedad coordinada y respetuosa entre un niño, sus padres y el Proveedor de Cuidado Primario del niño (PCP) *Iniciativa fundada por el Buro MCH & HRSA Navegando la Administración de Cuidado 7

8. CUALIDADES DE UN HOGAR MEDICO…… . Accesible . Coordinado . Centrado en la familia . Compasivo . Continuo . Culturalmente competente . Comprensivo Navegando la Administración de Cuidado 8

9. AREAS DEL PROGRAMA HOGAR MEDICO … . Acceso al Hogar . Acceso a un Médico considerable seguro de salud . Tempranas y continuas . Participación y satis- evaluaciones exhaus- facción familiar y tivas juvenil . Sistemas de cuidado basados . Servicios necesarios en la Comunidad que son para la transición culturalmente competentes hasta la adultez Navegando la Administración de Cuidado9

10. EL PROGRAMA HOGAR MEDICO ESTA SIENDO FUNDADO PARA… . establecer modelos a lo ancho del estado de implementación de Hogar Médico . trabajar con los PCPs para expandir el concepto de Hogar Médico en sus prácticas . desarrollar estrategias para la mejor coordinación entre el cuidado primario y especializado . establecer mecanismos para la coordinación entre el Hogar Médico y otros servicios de la Comunidad Navegando la Administración de Cuidado 10

11. EL PROGRAMA HOGAR MEDICO ESTA MIDIENDO RESULTADOS… . % de niños con necesidades especiales en cada estado con un Hogar Médico . más información específica acerca de niños y Hogares Médicos en una encuesta nacional Navegando la Administración de Cuidado 11

12. SU NIÑO CON NECESIDADES ESPECIALES PUEDE TENER ACCESO AL HOGAR MEDICO . Idealmente, a través de un PCP capacitado listo para trabajar con Ud. y su niño para identificar y conseguir todos los servicios que su niño y familia necesitan para alcanzar su máximo potencial . Cualesquiera que sea la práctica establecida, los servicios de los proveedores deben cumplir con los criterios de la Academia Americana de Pediatras para un Hogar Médico Navegando la Administración de Cuidado 12

13. HOGARES MEDICOS: LA CLAVE AL EXITO . Familias y proveedores colaborando como socios Navegando las Administración de Cuidado 13

14. SEGURO DE SALUDDISCUTIENDO LA ADMINISTRACION . Intente prevenir discusiones o malentendidos: . Aprenda sus derechos y responsabilidades de su Manual de miembro del plan de seguro . Si hay alguna cosa que Ud. no entienda, pregunte a su PCP, administrador de cuidado, o servicios del miembro . Intente resolver problemas cuando y donde ellos se presenten hablando abiertamente con la persona involucrada . Ud. puede presentar una queja, denuncia o apelación, o su PCP u otro representante puede hacer esto por Ud., con su permiso Navegando la Administración de Cuidado 14

15. DISCUTIENDO LA RESOLUCION….. . Si Ud. no puede prevenir o resolver inmediatamente un problema a su satisfacción, llame a los servicios del miembro y presentar una queja. Sea específico. . Si los servicios del miembro no pueden resolver el problema en 24 horas, Ud. puede registrar una denuncia con su plan por teléfono o carta ( procedimiento en el Manual del Miembro) . Si Ud. no está satisfecho con la solución del plan, Ud. puede llamar a la línea de ayuda MHCCAP ( o si Ud. es un participante de Medicaid, a la línea inmediata de Medicaid del Estado) . Mantenga los registros de todos los contactos! Navegando la Administración de Cuidado 15

16. APELACIONES . HMOs deben notificarle a Ud. dentro de 10 días antes de que ellos denieguen o limiten los servicios cubiertos. . Ud. puede presentar una apelación a la denegatoria contra el HMO. . Algunas veces las apelaciones son resueltas fácilmente, pero si el proceso se vuelve complicado, entonces Ud. puede querer tratar con su administrador de cuidado o con el Proyecto de Ley de la Salud Comunal o con Servicios Legales de New Jersey por asesoria. Navegando la Administración de Cuidado 16

17. APELACIONES- ETAPAS . Interna (dentro del plan de seguro): dos etapas . 1. Con el director del plan medico o o MD quien denegó los servicios . 2. Con médicos no involucrados en la primera apelación interna quienes quizás atiendan niños como el suyo . Externa ( si la apelación interna no dio resultados satisfactorios) . 3. Al Departamento de Servicios de Salud y del Anciano de NJ para referir la apelación a la Organización de Revisión de Utilización Independiente ( por un pequeño costo). IURO revisa el caso y ( si este lo acepta ) extiende una decisión para Ud. y/o su PCP, y su HMO Navegando la Administración de Cuidado 17

18. APELACIONES…. . En cada etapa, si el plan continua denegando los servicios, este debe informarle a Ud. por escrito dentro un tiempo específico, dándole a Ud. . las razones para la denegatoria y . cómo proceder al siguiente paso de apelación . Participantes del Medicaid: en cualquier momento durante el proceso de apelación, Ud. puede también requerir una Audiencia Justa del Medicaid. . Pregunte por una revisión inmediata en cualquier situación urgente! . Mantenga registros de todas las interacciones. Navegando la Administración de Cuidado 18

19. AYUDA CON LAS DISPUTAS . Programa de Asistencia del Cuidado de Administración de Salud del Consumidor (MHCCAP) . 1-888-838-3180 línea gratuita . Línea Urgente del Medicaid . 1-888-356-1561 línea gratuita . Proyecto de Ley de la Salud Comunal . 1-973-275-1175 Navegando la Administración de Cuidado 19

20. Ser un defensor de su niño significa hacer lo que es necesario para asegurarse que su niño consigue lo que él o ella necesita y que su familia consiga lo que es necesario para el cuidado de su niño. UN DEFENSOR ES Alguien quien DEFIENDE las necesidades de otra persona. Navegando la Administración 20

21. CONSIGA ALIADOSEN LA DEFENSA DE SU NIÑO . Otras familias de niños con necesidades especiales pueden compartir sus experiencias y lo que les ha ayudado a ellos; pregúnteles*. . Los proveedores de su niño pueden ser poderosos defensores para su niño; construya buenas relaciones con ellos. . Un abogado u otro defensor puede ir con Ud. para cualquier audiencia formal; llevelos a ellos*! (*Ver la Lista de Recursos) Navegando la Administración de Cuidado 21

22. EJERCIENDO LA DEFENSA DE SU NIÑO EN LA ADMINISTRACION DE CUIDADO . Pregunte a los proveedores de su niño PCP, especialista, o administrador de cuidado para ejercer la defensa con Ud. o para Ud. por los servicios necesitados o denegados . Sea voluntario para . Juntas de Asesoria del Consumidor HMO . Grupos de Asesoria del Consumidor de la Agencia del Estado . Pregunte a los Oficiales elegidos para apoyar las pólizas que ayudan a los niños con necesidades de cuidado especial de salud Navegando la Administración de Cuidado 22

23. SU NIÑO Y LA DEFENSA . Ayude a su niño a convertirse en su propio defensor en cualquier nivel de desarrollo que se encuentre; no hable por él/ella. Déjele hacer esto por si mismo si el/ella pueden. . Ud. conoce mejor que cualquier otro a su niño, y Ud. es su mejor defensor; no tenga miedo de hablar por él Navegando la Administración de cuidado 23

24. BENEFICIOS DE LA DEFENSA . Cuando Ud. defiende efectivamente las necesidades de su niño, Ud. puede cambiar un sistema entero para alcanzar mejor las necesidades de otros niños . Cuando Ud. defiende efectivamente a todos los niños con necesidades especiales, Ud. puede ayudar para que los sistemas trabajen mejor para su niño y familia Navegando la Administración de Cuidado 24