FZ Laamrani, N Ech-chrif Elkettani, M fikri, MR Elhassani, M Jiddane

1. FZ Laamrani, N Ech-chrif Elkettani, M fikri, MR Elhassani, M Jiddane Service de Neuroradiologie, Hôpital des spécialités , Rabat, Maroc PLACE DE LA TDM DANS LE DIAGNOSTIC DES COMPLICATIONS ENDOCRANIENNES DES OTITES CHRONIQUES CHOLESTEATOMATEUSES.

2. Introduction • Otite chronique choléstéatomateuse: entité « dangereuse » d’actualité • Se définit par la présence dans les cavités de l’oreille moyenne d’un épithélium malpighien kératinisé desquamant qui migre et érode tous les constituants de la caisse du tympan • Propriétés agressives ostéolytiques et potentiel évolutif extensif complications endocrâniennes cérébro-méningées engageant le pronostic vital !!! • TDM: outil incontournable pour le bilan d’extension pré-opératoire et la détéction de récidive en post-opératoire.

3. RAPPELS

4. Cadre nosologique

5. Etiopathogénie du choléstéatome: théorie de la migration épithéliale et voies d’extension endocrâniennes veinules Cerveau Voie d’extension Lyse du tegmen tympani abcès méningite Cellules épithéliales malpighiennes kératinisantes Caisse tympanique thrombophlébite Labyrinthe CAE FCP Tympan perforé

6. Voies de diffusion de l’infection à partir d’un cholestéatome (d’après Parisier et al., 1989). A et B: Erosion du tegmen et dénudation de la dure-mère entrainant une méningite C: Franchissement de la dure-mère et constitution d’une voie néoformée aboutissant à la constitution d’un empyème sous dural D: Diffusion par voie veineuse conduisant à la formation d’un abcès intra-parenchymateux par extensions de thrombophlébites localisées

7. L’infection se fait par contiguïté. Elle atteint: • La fosse temporale par le toit des cavités de l'oreille (tegmen) • Et la fosse postérieure par: - le labyrinthe - une ostéite des parois des cavités de l'oreille moyenne

8. Aspects cliniques Otorrhée purulente ou antécédent d’otites à répétition Tableau neurologique • Syndrome méningé fébrile • Vertige • HTIC Proscrire la ponction lombaire en 1 ère intention Scanner cérébral en urgence

9. L’otoscopie : • pose le diagnostic positif d’otite choléstéatomateuse • fait la distinction avec une poche de rétraction représentant un vrai état pré-cholestéatomateux. Perforation tympanique postéro-sup marginale avec magma blanchâtre nacré correspondant au débris épidermique du cholestéatome Poche de rétraction

10. Moyens d’imagerie

11. Moyens d’imagerie: • Radiographie standard : aucun intérêt • TDM: imagerie de référence en matière de choléstéatome • Bilan lésionnel pré-opératoire précis • Bilan des complications • IRM: complémentaire de la TDM , indications précises: • choléstéatomes étendus et/ou compliqués • Récidives

12. Technique TDM pour le diagnostic des complications endocrâniennes du cholestéatome • TDM cérébrale: Acquisition hélicoïdale avec coupes axiales de 5 mm suivie d’une injection de produit de contraste • Intérêt: diagnostic positif, topographique, de gravité • puis TDM des rochers réalisée à distance de l’épisode aigu: Acquisition hélicoïdale avec reconstructions en coups axiales et coronales infra-millimétriques.

13. Résultats

14. Méningite et méningo-encéphalite otogène • Complication neurologique la plus fréquente. • Impose la réalisation d’une TDM avant toute PL en particulier devant des signes de localisation TDM cérébrale chez un patient présentant une syndrome méningé fébrile avec otorrhée fétide chronique objectivant une hypodensité temporale sous corticale en plage ne se réhaussant pas après injection de PDC avec prise de contraste méningée gyriforme .

15. Abcès intra-parenchymateux • 20% des complications , • de siège temporal(75%)>>cérébelleux(25%) • Symptomatologie dominée par la fièvre et l’HTIC • PL en 1ère intention TDM cérébrale++ Voie attico-antrale Extension par le sinus latéral TDM cérébrale objectivant une lésion temporale arrondie hypodense, entourée d’un liseré hyperdense se renforçant après injection de produit de contraste. Notons également

16. Reflexes: Toujours rechercher une origine otogène devant tout abcès de siège temporal  Toujours rechercher une thrombophlébite du sinus latéral devant tout abcès cérébelleux d’origine otogène • La TDM  choix de la technique d’abord chirurgical en fonction de la voix d’extension.  surveillance de l’évolution sous traitement • La détection de récidives reste l’apanage de l’IRM

17. Thrombophlébite du sinus latéral • Origine : mastoïdienne+++ • Elle s’associe dans la quasi-totalité des cas à une autre complication • TDM objective des signes directs :hyperdensité spontanée de la veine thrombosée. des signes indirects à type d’oedème et d’infarctus veineux. • Traitement médico-chirurgical (antibiothérapie+++)

18. Thrombophlébite du sinus latéral gauche à point de départ mastoïdien chez un patient accusant une otorrhée chronique Un complément TDM cervicale avec reconstructions en coupes coronales met en évidence une extension de la thrombose vers la veine jugulaire interne homolatérale ( )

19. Empyème sous-dural • < 20% sont d’origine otogène. • Siège le plus souvent temporal ou cérébelleux par brèche ostéoméningée , • Extension veineuse est à l’origine de localisations à distance La TDM cérébrale objective une zone hypodense extra-cérébrale, en croissant, entourée lors de l’injection du produit de contraste par une zone hyperdense correspondant à l’arachnoïdite réactionnelle. Notons également la présence d’une plage temporale sous corticale ne se réhaussant pas après injection de contraste correspondant à une encéphalite associée

20. conclusion • Les complications endocrâniennes du cholestéatome peuvent engager le pronostic vital • A rechercher systématiquement devant un tableau neurologique chez un patient avec antécédents d’otite chronique. • Les complications génératrices d’HTIC doivent être dépistées avant toute ponction lombaire. • TDM cérébrale: imagerie de choix en urgence comprenant une injection de produit de contraste et des coupes sur le rocher afin de préciser le mécanisme de diffusion et planifier la méthode de prise en charge.

21. Références • P. Bordure, S. Bailleul, O. Malard, R. Wagner. Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques. EMC (Elsevier Masson SAS), Oto-rhino-laryngologie, 20-095-A-20, 2009 • MT Williams , D Ayache .Imagerie des otites chroniques de l’adulte. Journal de Radiologie .Vol87,N°11-C2-novembre 2006 .pp. 1743-1755 • B. Lemaire, E. Racy, E. Lescanne,D. Doyon ,S. Bobin, F. Portier .Complications méningo-encéphaliques des otites chroniques cholestéatomateuses. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2004; 121, 4, 197-204 • Osma U, Cureoglu S, Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases. J Laryngol Otol. 2000 Feb;114(2):97-100.