Monitorización de la Presión Arterial

1. Monitorización de laPresión Arterial Enrique Anaya Residente Anestesia CES

2. CONTENIDO • Historia • Generalidades • Monitorización no invasiva: • Palpación • Auscultación • Oscilometría • Foto-pletismografía • Tonometría • Monitorización invasiva • Conclusiones

3. HISTORIA • 2698 A.C • Descripción del pulso arterial y sus variaciones. • 1711 Steven Hales • Primera medida cuantitativa directa de la presión arterial. • 1828 Jean Leonard Poiseuille • Uso de hemodinamómetro. Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997

4. HISTORIA • 1875 Etienne Marey • Transmisión esfigmográfica. • Bases método oscilométrico. • 1896 Riva-Rocci • Primer esfigmomanómetro aceptado clínicamente. • 1901 Von Recklinghausen • Ancho del maguito • 1905 Nikolai Korotkoff • Método auscultatorio de PAS y PAD en la arteria braquial. Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997

5. GENERALIDADES

6. GENERALIDADES • PA= Determinante de postcarga • PAS Pico de presión generada. • PAD El valle de PA durante la diástole. • Presión de pulso • Diferencia entre PAS – PAD. • PAM: Promedio tiempo-ponderado de PA, • = (PAS) + 2(PAD)/3 ó (PAS) + 1/3(PAS - PAD) • Variacionessegún método escogido y sitio de toma

7. PANI • Variabilidad en la Presión Arterial. • Con todos los métodos • Con el ciclo respiratorio. • PAS 4mmHg y PAD 2-3mmHg. • Influenciada por factores externos. • Diferencia entre las extremidades. • PAS aumenta en partes distales Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997 ClinicalMonitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.

8. PANI • Medidas indirectas. • Dependen del flujo sanguíneo. • Menos complicaciones. • Detectan cambio tardíos. • Se diferencian en el método usado para detectar el retorno de la transmisión del pulso arterial.

9. PALPATORIA

10. PALPATORIA • Primer método usado para medir la PA cualitativamente. • Cuando otros métodos fallan. • Subestima PAS 30 mmHg. • Solo para determinar PAS. • Requiere sensibilidad táctil y experiencia Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997 ClinicalMonitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.

11. AUSCULTATORIA

12. AUSCULTATORIA • Basada auscultación de los sonidos de Korotkoff. • PAS (I) y PAD (V). • En algunos estados fisiopatológicos la fase V no existe. • Pseudohipertensión en ancianos. • Desinflado no debe ser mayor de 2mmHg /latido. • Tamaño del brazalete.

13. AUSCULTATORIA • Ventajas: • Técnica y equipos. • Desventajas: • No útil en ambientes ruidosos. • Variación entre observadores. • Errores mecánicos. • Variaciones con la presión intra-arterial. • No confiable en hipotensión y niños.

14. AUSCULTATORIA • Equipo Inadecuado • Brazalete pequeño para el tamaño del brazo • Manómetro aneroide des-calibrado • Error en la lectura • Brazalete no centrado sobre la arteria braquial • Error en los valores • Confusión sobre el uso de la fase IV de Korotkoff para PAD • Variaciones debido a arritmias • No posición del brazo a nivel del corazón • Rápido desinflado del brazalete Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997

15. AUSCULTATORIA Miller's Anesthesia SIXTH EDITION. Elsevier. Chapter 32. Pg 1265-72

16. SELECCIÓN DEL MANGUITO

17. GRAVEDAD

18. PANI AUTOMATICA • Tipos: • Oscilométrico: La másusada • Doppler. • Pletismografía: Por la onda de pulso determina cambios en volumen. • Tonometría arterial

19. OSCILOMETRÍA • Marey en 1875. • Dinamap® 1976. • Medida de las pulsaciones en el manguito ocluido. • Monitores de la PANI. • Punto de máxima oscilaciones corresponde más a la PAM. Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997 ClinicalMonitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.

20. TÉCNICAS • Oscilometría: Microprocesador 25-50% 100% <20%

21. OSCILOMETRÍA • Dispositivos Automáticos. • Muy empleados. • Valores de PAD, PAS y PAM. • Se basan en algoritmos. • Manos libres. Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997 Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001. Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

22. OSCILOMETRÍA • Movimientos artificiales que pueden interferir: • Temblor • Fricción de la piel • Transporte • Arritmias

23. OSCILOMETRÍA • Complicaciones • Raras • Dolor • Petequias y equimosis • Edema en extremidades • Congestión venosa • Tromboflebitis • Neuropatía periférica • Síndrome compartimental Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997 ClinicalMonitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001. Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

24. FOTOPLETISMOGRAFÍA • Diseñado Penaz 1973. • Mide variaciones volumen en un dedo usando un diodo emitor de Rx infrarrojos • Pinzado volumen arterial. • Factores que impiden utilización. • Vasoespasmo. • Complicaciones: vaso espasmo y parestesias. BloodPressureMonitoring 2003, 8:31–36 Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

25. FOTOPLETISMOGRAFÍA

26. FOTOPLETISMOGRAFÍA • La absorción, reflexión y refracción de la luz varían con el cambio de volumen Pulso • El fotosensor cambia de resistencia Medida • Complejidad técnica • Muy sensible a la colación del emisor y receptor

27. FOTOPLETISMOGRAFÍA

28. TONOMETRÍA • Capta los cambios en la elasticidad arterial de forma continua. • Arterias superficiales. • Limitada capacidad de responder a cambios rápidos y transitorios de la presión arterial.

29. TONOMETRÍA • Ventajas • Continua. • No doloroso. • No invasiva. • Desventajas • Costoso. • Inexacto con el movimiento.

30. MONITORIZACIÓN INVASIVA

31. HISTORIA • 1941 Farinas • Canulación de la aorta con catéter uretral. • 1947 • Introducción de manómetro, y elementos sensibles a presión (cuarzo) • 1949 Peterson • Primera Canulación arterial. • Damping • 1950 Massa • Cánula donde la aguja sobresale en la punta. • 1953 Seldinger • Canulación arterial utilizando una guía. • 1961 Barr • Equipos para canulación radial • Monitoreo intra arterial con dispositivos modernos

32. PAI • GoldEstandar. • Cateterismo intra-arterial. • Varias utilidades .

33. INDICACIONES • El monitoreo continuo de la presión arterial es esencial cuando se anticipan cambios hemodinámicos rápidos. • Cirugía mayor que implique grandes desplazamientos de líquidos y pérdidas sanguíneas • Cirugía vascular mayor • Procedimiento neuroquirúrgico mayor • Hipertensión arterial severa • Shock • Uso de agentes vaso activos o inotrópicos intravenosos • Anestesia general en el paciente con enfermedad cardiovascular • Maternas con enfermedad cardiaca.

34. INDICACIONES • Necesidad de muestras frecuentes de sangre arterial. • Seguimiento de gases arteriales en pacientes con enfermedades pulmonares sometidos a ventilación mecánica • Seguimiento de estado acido-base y/o lactato sérico en fases de reanimación. • Imposibilidad para la medición no invasiva (Ej: obesidad mórbida, quemaduras extensas) • Uso de balón de contrapulsaciónintraaórtico.

35. 54 pacientes • IMC >25 • PANI es inadecuada en pacientes con sobrepeso críticamente enfermos. • Técnica Oscilometría subestima la PA. • Cuando decisiones terapéuticas son necesarias la PAI debe ser preferida

36. TECNICA DE CATETERIZACION ARTERIAL

37. TÉCNICA DE INSERCIÓN • Cateterización Directa. • Transfixión. • Técnica de Seldinger. • Técnica asistida por Doppler. • Método asistido por ecografía. • Quirúrgica. Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta ed, Cap 14, 2006

38. LINEA ARTERIAL

39. CONTRAINDICACIONES • Coagulopatía • Trastornos Vaso-oclusivos • Consideraciones quirúrgicas • Enfermedad Vascular Periférica • Infección • Anomalías vasculares locales.

40. SELECCIÓN SITIO • Condiciones ideales • Circulación colateral • Fácil acceso • No coágulos • Cómodo • Reproducción de la Onda PA central.

41. SITIO DE CATETERIZACIÓN

42. Femoral-radial arterial pressure gradients in critically ill patients.Crit Care Resusc. 2009 Mar;11(1):34-8. • 24 pacientes sépticos (APACHE II > 27) • Norepinefrina > 5mcg/min

43. COMPLICACIONES • Mala interpretación y mal uso del equipo • Infección • Sangrado • Trombosis e isquemia distal • Necrosis de la piel • Embolización • Hematoma y daño neurológico • Complicaciones Vasculares Tardías < 5%

44. COMPLICACIONES

45. COMPLICACIONES

46. Técnica de inserción aséptica y • desinfección del sitio de punción. • 2.3/1000 x día. • Colonización 2- 20 días: 6.2% • Catéter teflón o poliuretano. • No recomendaciones cambio

47. 1978-2001 • 78 estudios • Incluyo 19.617 cateterizaciones radiales, 3.899 femorales y 1.989 axilares • Complicaciones mayores <1% .

48. La Cateterización Arterial • es un procedimiento seguro.

49. MONITOREO INVASIVO

50. ONDA DE PULSO