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Präoperative Diagnostik

Präoperative Diagnostik. Was ist wichtig? Was muss sein?. WOZU?. „Die Voruntersuchung vor Anästhesie und Operation hat das Ziel, diejenigen Verän-derungen und Erkrankungen aufzudecken, die die Anästhesie und operative Phase beeinflussen können.“ Leitlinien der DGAI.

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Präoperative Diagnostik

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Presentation Transcript

  1. Präoperative Diagnostik Was ist wichtig? Was muss sein?

  2. WOZU? „Die Voruntersuchung vor Anästhesie und Operation hat das Ziel, diejenigen Verän-derungen und Erkrankungen aufzudecken, die die Anästhesie und operative Phase beeinflussen können.“ Leitlinien der DGAI

  3. Operationsprofil der Collm Klinik Laparoskop. OP Ambulante OP Gelenkersatz Schilddrüsenop. Gefäßoperationen Osteosynthesen Herzschrittmacher Mammaop.

  4. Allgemeine Prinzipien • Präoperative Evaluation soll im ausreichen-den Abstand zur Operation erfolgen • Intervall von 6 Wochen sollte dabei nicht überschritten werden

  5. Die ASA Einteilung American Society of Anesthesiologist

  6. Die ASA Einteilung • ASA I: Normaler, gesunder Patient • ASA II: Leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung • ASA III: Schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung • ASA IV: Schwere Allgemeinerkrankung, die mit oder ohne Operation das Leben des Patienten bedroht • ASA V: Moribunder Patient, Tod innerhalb von 24h mit oder ohne OP zu erwarten

  7. Kardiales Risiko verschiedener Operationen

  8. Blutungsrisiko Hohes Blutungsrisiko von 20-80 % Eingriffe an paren- chymatösen Organen Abdominelle Aortenaneurysmen Intrakranielle und spinale Eingriffe Urologische Eingriffe

  9. Was ist nötig? • Anamnese mit Blutungsanamn. • Körperliche Untersuchung • Anamnese mit Blutungsanamn. • Körperliche Untersuchung • Anamnese mit Blutungsanamn. • Körperliche Untersuchung • Technische Untersuchung und Labor • Ermittlung der körperlichen Belastbarkeit

  10. „Ergeben sich bei der Voruntersuchung keine Anhalts-punkte für eine relevante, das perioperative Handeln potentiell beeinflussende Vorerkrankung, sind weiter-führende Untersuchungen in der Regel nicht erforderlich.“ Anaesthesist 2010 Heft 11

  11. 12-Kanal-EKG anamnestisch auffällig oder kardial symptomatisch nein ja Op mit hohen kard. Risiko Kard. Symp oder ICD Träger Auffäll. Anamn (>1kard. Risikof.) und OP mit mittl. R. PM Träger Kein EKG Bei regelm. Kontrollen Bei klinischen Symptomen 12-Kanal-EKG Kein EKG Anaesthesist 2010 Heft 11

  12. Indikationen für präoperatives EKG • ASA I-II ab dem 60. Lebensjahr • ASA III-IV unabhängig vom Alter • KHK, Infarktanamnese, bek. Herzer-krankung, HRST, PM, Synkopen unklarer Genese, Einnahme von Kardiaka und potentiell kardiotoxischer Substanzen, COPD, RR

  13. Thoraxröntgen/Lungenfunktion Anamnestisch auffällig oder pulmonal symptomatisch nein ja V.a. OP/anästh. relevanten Bef. z.B. Struma Deformitäten Bekannte/ stabile Erkrankung Neu aufgetretene/ akut symptomatische Erkr. nein a.p. Rö -Thorax ggf.pulmon. Funktionsdiag. a.p. Rö -Thorax Keine weitere Diagnostik Aus Der Anaesthesist Heft 11 Nov 2010

  14. Indikationen für Röntgenthoraxaufnahme • ASA I-II ab dem 70. Lebensjahr • ASA III-IV • Intrathorakale Eingriffe, Lungenerkrankungen, intrathorakale Erkrankungen, berufliche Exposition, Tumorerkrankungen, Infektzeichen der Atmungsorgane, abnormer physikalischer Befund an Herz, Lunge oder Abdomen

  15. Wie läuft es bei uns? ASA I-II < 40 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung, kl.BB u. BG bei mgl. Blutverlusten ASA I 40-60 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung, kl.BB, BZ, E, Krea, BG bei größeren Eingriffen und Blutverlusten

  16. Wie läuft es bei uns? ASA II 40-60 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung, EKG, kl.BB, E, BZ, Krea, HN ASA I-II 60-70 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung, EKG, kl.BB, E, BZ, Krea, HN ASA I-II > 70 Jahre Anamnese, klinische Untersuchung, EKG, kl.BB, E, BZ, Krea, HN, Rö- thorax

  17. Wie läuft es bei uns? ASA III-IV Anamnese, klinische Untersuchung, EKG, kl BB, E, Krea, HN, Rö Thorax plus weitere Untersuchungen nach Art des geplanten Eingriffes und Zustand des Patienten ASA V Nach Rücksprache mit der Anästhesie

  18. weitere Untersuchungen

  19. Echokardiographie: neu aufgetretene Dyspnoe unklarer Genese Symptomverschlech- terung bei bekannter Herzinsuffizienz (bislang unbek. pathol. Herzgeräusch) Halsgefäßsonographie: ischämsicher Insult oder TIA in den letzten 3 Monaten nach versorgter Stenose bei Symtpomver-schlechterung vor großen art. gefäß-chirurgischen Eingriffen Weitere Untersuchungen

  20. Weitere Untersuchungen Weitere kardiale Diagnostik abhängig von: • Kardiale Risikofaktoren • Akute symptomatische Herzerkrankung • Belastbarkeit (MET) • Kardialen Risiko der OP Sinnvoll bei > 3 kardialen Risikofaktoren, nicht ausreichende/nicht bekannte Belastbarkeit vor Hochrisikooperationen Erwogen bei 1-2 kardialen Risikofaktoren und schlechter Belastbarkeit

  21. Dauermedikation

  22. Umgang mit der Dauermedikation Fortsetzen von Antihypertensive, antianginöse, antiarhythmische Therapie insbes. ß-Blocker und Nitrate, (Kalziumantagonisten) cave: ACE Inhibitoren, Angiotensin II Antagonisten Antidiabetika unter BZ Kontrolle cave: Metformin Statine Psychopharmaka, Anti-Parkinson-Medikamente cave: MAO- Hemmer

  23. Umgang mit der Dauermedikation Fortsetzen von Kortikoide, wenn länger als 5 Tage eingenommen unabhängig von der Dosis Cave: zusätzliche perioperative Gabe

  24. Was tun bei Blutgerinnungshemmern?? Vitamin K Antagonisten Thrombozytenaggregationshemmer

  25. Vitamin K Antagonisten • Risiko für Thromboembolien bei perioperativer Unterbrechung muss abgewogen werden mit dem perioperativen Blutungsrisiko • Perioperatives Ersetzen durch Heparin

  26. Thrombozytenaggregationshemmer Bei koronaren Hochrisikopatienen tritt das perioperative Blutungsrisiko zunehmend in den Hintergrund. Es besteht zu 30 % das Risiko einer Stentthrombose unter Pausierung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung. Weder unfraktioniertes noch niedermolekulares Heparin kann die Wirkung der Thrombozytenaggregationshemmer ersetzen.

  27. Thrombozytenaggregationshemmer ADP Antagonisten 7-10d vor großen Operationen mit hohen Blutungsrisiko und Operationen in geschlossenen Höhlen absetzen ASS bei koronaren Hochrisikopatienten, BMS,DES nur bei absoluter KI perioperativ unterbrechen

  28. Notfalloperation

  29. Dringliche OP

  30. Implantation eines Koronarstents BMS DES Min>6 Wo Opt>3 Mo < 6 Wochen < 12 Monate > 12 Monate Op unter ASS Operation verschieben Op unter ASS Empfehlung der ESC, Jambor C, Spannagl M, Zwissler B (2009)

  31. Umstellung ASS/Clopidogrel auf Aggrastat

  32. Elektive OP Elektive Ops sollten verschoben werden, bis eine duale Thrombozytenaggregations-hemmung nicht mehr nötig ist. Bei bekannten elektiven OP Termin sollte auf DES zur Koronarintervention verzichtet werden.

  33. Fallbeispiel 1 • männlicher Patient, 76 Jahre • 22.03.2011 AMI mit einem BMS -Stents versorgt • Begleiterkrankungen: Hypertonie, Cholecystolith. • Medikation:ASS 100 1-0-0, Brilique 90 1-0-1, Simvastatin, Ramipril, Concor • stellt sich am 01.04.2011 in der CKO wegen seit 2d bestehender diffuser, anfallsartiger Oberbauch-schmerzen re vor • Starke Erhöhung der Stauungsparameter und Entzündungsparameter • Nach chirurgischer Abklärung zunächst Beginn der konservativen Therapie einer Cholecystitis

  34. Verlauf • Antibiose und ERCP am 04.04. • 07.04. stärkste re-seitige Oberbauchbeschwerden erneute chir. Vorstellung • Notoperation • Intraoperativ: perforierte Gallenblase, diffuse Peritonitis • 2h postop. Bauchdeckenrevision bei Nachblutung • Postoperativ notwendige Nachbeatmung und Katecholaminpflicht bis 11.04., Sepsistherapie • 13.04. Verlegung auf Normalstation

  35. 10 EK 250€ • 5 FFP 350€ • 1g Fibrinogen 320€ • 2000 IE PPSB 1000€ • 1000 IE AT 3 100€ • Minirin • Tranexamsäure über 2000 Euro in 2d nur für die Übertragung an Blutprodukte

  36. Fallbeispiel 2 • männlicher Patient, 63 Jahre • Adipositas (BMI 30), Nikotinabusus, HLP, D.m. insulinpflichtig, KHK, Z.n. AMI 1998 seither Dauertherapie mit ASS 300 1xtgl., ICD seit 2002 • Diagnose 12/2010: Rectumca. mit V.a. Lebermetastasen

  37. Verlauf • Absetzen von ASS am 09.12.2010 • Stationäre Aufnahme am 16.12.2010 im auswär-tigen KH zur Leberpunktion (komplikationslos) • 17.12.2010 Anlage thorakaler PDK • Kaltschweißigkeit und thorakale Schmerzen • Troponin 80ng/dl, EKG 21.30 Uhr neue T-Negativierungen über der Vorderwand • Herzzentrum Leipzig keine Akutverlegung

  38. Verlauf • 18.12. EKG Veränderungen idem, Anstieg Troponin auf 800ng/dl • Verlegung ins Herzzentrum Leipzig Stentimplantation von 2 BMS , Entlassung am 19.12.2010 mit Plavix und ASS • Vorstellung am 28.12.2010 in der RTS der CKO wegen falscher Entladungen des ICD seitdem 23.12. und erneuter thorakaler Schmerzen • Stationäre Behandlung bis 30.12.2010

  39. Verlauf • Am 24.01.2011 tiefe anteriore Resektion mit Anlage eines protektiven Ileostoma (285min) • Intraoperative Transfusion von 1TE EK • ITS vom 24.1. –29.1. mit komplikationslosen Verlauf • Entlassung am 05.02.2011 • Komplikationslose Ileostomarückverlegung am 04.05. (90min),03.05.-09.05. stationär, ohne ITS alles unter ASS und Plavix

  40. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !!!!!!!!!!

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