Abklärung erhöhter Leberwerte Welche Diagnostik ist sinnvoll?

1. Abklärung erhöhter LeberwerteWelche Diagnostik ist sinnvoll? Ronald Rentsch, Gastroenterologe

2. Erkennung von Leberkrankheiten • Klinisch-chemische Diagnostik • Bildgebende Verfahren • Leberbiopsie

3. Die Bestimmung der Leberwerte umfasst völlig unterschiedliche Parameter • Parameter, die Leberzellschädigung anzeigen (Transaminasen) • Parameter, die Cholestase anzeigen (AP, GGT) • Parameter zur Beurteilung der exkretorischen Aktivität (z.B. Bilirubin) • Leberfunktionsparameter (z.B. Albumin, Gerinnungsfaktoren) • Ergänzende Untersuchungen (Immunglobuline, Alfa-Fetoprotein, etc.)

4. Bestimmung der Leberwerte in Ihrer Praxis • Zum Screening von Lebererkrankungen • Zum Therapie-Monitoring • Zur Beobachtung des Krankheitsverlaufs • Zur Beurteilung des Erkrankungsstadiums

5. Es gibt keinen idealen Leberwert, um den Zustand der Leber komplett zu erfassen. • Die Konstellation verschiedener abnormer Parameter ist aufschlussreicher als der einzelne Wert für sich. • Normale oder nur minimal veränderte Leberwerte können eine chronische Lebererkrankung oder Zirrhose nicht ausschliessen.

6. 1. Fall Ein 43-jähriger Typ II Diabetiker sucht seinen Hausarzt für die Jahreskontrolle auf. Sein Diabetes ist seit 5 Jahren bekannt und wird behandelt mit Diät und Metformin. Die Diabeteskontrollen waren meistens gut und ein kürzlich bestimmtes HbA1c betrug 7,1%. Der Patient erhält seit 3 Jahren Simvastatin und hat einen sehr regelmässigen Alkoholkonsum (15 Standartdrinks/Woche).

7. Die Laboruntersuchungen ergeben eine GPT von 186 U/l , eine normale alkalische Phosphatase, ein normales Bilirubin, Albumin und Elektrolyte im Normbereich. - Zwei Jahre zuvor war die GPT 88 U/l. Eine nochmalige Bestimmung der Leberwerte drei Monate später ergibt eine GPT von 202 U/l. Die Hepatitis-Serologie und die Autoantikörper sind negativ.

8. Was empfehlen Sie? • Lifestilemodifikation und Wiederholung der Leberwerte in einem Jahr • Statin absetzen • US-Untersuchung der Leber • Ergänzende Laborabklärungen • Leberbiopsie

9. Transaminasen • GPT (ALT) und GOT (AST) katalysieren den Transfer von Aminosäuren bei der Gluconeogenese. • Die GPT findet sich im Zytosol der Hepatozyten und ist der spezifischere Marker für eine Leberzellschädigung. • Eine isolierte GOT-Erhöhung hat oft eine nicht hepatische Ursache: Myokardinfarkt, CVI, Muskelkrankheit, exzessiver Sport, etc.. • Normwerte variieren und sind allgemein zu hoch: <50 U/L für Männer und <35 U/l für Frauen.

10. DD leichte Transaminasenerhöhung (2 – 3 facher Normwert) • Fettleber, Alkohol, Hepatitis B und C • Medikamente und Toxine • Haemochromatose • EBV und CMV Infektionen • Seltener: Autoimmunhepatitis, Wilson, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel • Sytemkrankheiten: Zöliakie, Hyperthyreose, Herzinsuffizienz

11. Verhältnis von GOT zu GPT(De-Ritis-Quotient) • <1: Akute Virushepatitis < 0,7: unkomplizierter Verlauf > 0,7 : nekrotischer Verlauf • >1: Meist bei Zirrhose, chronische Hepatitis mit Übergang in Zirrhose, extrahepatische Ursache : Trauma, Myokardinfarkt • >2: Bei alkoholtoxischer Hepatitis

12. Hepatotoxizität von Medikamenten • 5% aller Ikterus – Fälle • 10% der Hepatitiden (40% > 50. Lebensjahr) • 55% der akuten Leberversagen • 40% Paracetamol, 15% idiosynkratisch • Breites Spektrum – komplexe Differentialdiagnose • Asymptomatisch erhöhte Leberwerte, Hepatitis (akut/chronisch), Cholestase (akut/chronisch), Steatose/NASH, Granulome, Fibrose, Zirrhose, vaskuläre Läsionen, Tumore, etc.

13. Hepatotoxisches Potential verschiedener Statine Absetzen wegen Leberversagen ALT > 3x 0.2-1/106 Simvastatin 5% Pravastatin 4.5% Lovastatin 0.1-1.5% Atorvastatin 0.3-0.7% Fluvastatin <0.1% J Hepatol 2012

14. Hämochromatose • Transferrinsättigung > 45% • Das Ferritin beträgt 1080 mg/l (normal 20-250 mg/l). • Die haemochromatose Genetik ergibt eine homozygtote C282Y-Mutation im Bereich des HFE-Genes. • Kosten (186.- + 24.-)

15. 2. Fall Ein 15 jähriger Mittelschüler sucht Sie wegen einem febrilen Infekt der oberen Luftwege auf. Anamnese und körperliche Untersuchung sind unauffällig. Der Patient wirkt bei Ihrer Untersuchung müde und leicht krank. Routinelabor und Hämatogramm sind bis auf eine alkalische Phosphatase (AP) von 190 U/l normal. Zwei Wochen später ist die AP 196 U/l.

16. Wie klären Sie weiter ab? • Gammaglutamyl-Transpeptidase (GGT) • Antimitochondriale Antikörper (AMA) • Ultraschall der Leber • Leberbiopsie • M. Wilson ausschliessen

17. Alkalische Phosphatase • Herkunft der Serum-AP meist aus Leber, Knochen oder Intestinaltrakt, seltener aus Niere oder Plazenta • Werte stark abhängig von Alter und Lebensphase (Wachstum, Schwangerschaft) • Organspezifität durch Kombination mit anderen Parametern: GGT, 5-Nucleotidase, u.a.

18. Gammaglutamyl-Transpeptidase (GT) • Sehr sensitiv aber auch ganz unspezifisch • Als alleiniger Diagnoseparameter ungeeignet • Isolierter Anstieg oft auch bei Lebergesunden • Bei erhöhter AP hohe Organspezifität für Leber-, Gallenwegs- und Pankreaserkrankungen • Über 2facher Anstieg der GT bei GOT/GPT > 2 verdächtig in Bezug auf Alkoholabusus (?) • Alkoholbedingte GT-Erhöhung meist völlig reversibel

19. 3. Fall Ein 22 jähriger, schwarzer Student von der Uni SG sucht Sie wegen einem Hautausschlag auf. Er leidet seit dem Frühjahr unter Müdigkeit und Nachtschweiss, seit kurzem unter Belastungsdyspnoe. Er trinkt kein Alkohol, raucht nicht und nimmt keine Drogen. Er wurde als Kind Hep B geimpft und ist sexuell nicht aktiv.

20. Seine Mutter leidet an einer Colitis, die Schwester und die Tante an einem systemischen Lupus. Ihre klinische Untersuchung ergibt ein Erythema nodosum im Bereich der unteren Extremitäten. Laboruntersuchungen: AP 360 U/l, GGT 418 U/l, GPT 80 U/l, GOT 110 U/l (Bilirubin, Virus-Screening, Autoantikörper, PTH, o.B.). Calzium leicht erhöht.

21. Rücksprache mit DIM Das Thorax-Röntgenbild zeigt vergrösserte Hili. Der US ergibt eine Hepatosplenomegalie. Eine Lymphkontenbiopsie ergibt Granulome.

22. Differentialdiagnose Autoimmune Leberkrankheit Systemischer Lupus Sarkoidose Zöliakie Sichelzellkrankheit

23. 4. Fall Eine 62 jährige Patientin sucht Sie wegen zunehmendem Juckreiz auf. Sie fühlt sich eigentlich gesund und leistungsfähig. Sie nimmt keine Medikamente und trinkt keinen Alkohol. Die Mutter wurde wegen einer Krankheit der Schilddrüse behandelt und die Schwester leidet an einem Lupus. Die körperliche Untersuchung ergibt Xanthelasmen im Bereich der Lider, die Laboruntersuchungen eine Erhöhung der aP (280 U/l) und g-GT (330 U/l). Bilirubin und US von der Leber sind unauffällig.

24. Was empfehlen Sie? • Isoenzyme der Phosphatase • Antimitochondriale Antikörper • Endoskopisch retrograde Cholangiographie • Duodenalschleimhautbiopsien • Perkutane Leberbiopsie

25. Primär biliäre Zirrhose (PBC) • Nachweise antimitochondrialer Antikörper bei ca. 95% der Patienten. Der Subtyp AMA-M2 ist diagnostisch wegweisend. • Bei sonographisch unauffälligen Gallenwegen besteht keine Indikation für ein ERCP. • Leberbiopsie in Betracht ziehen (staging). • Behandlung durch den Hepatologen.

26. Zusammenfassung • Pathologische Leberwerten sind häufig (Statistik, Normwerte) • Gleichzeitige Erhöhung von verschiedenen Leberwerten immer abklären • Signifikante Transaminasenerhöhung konsequent abklären • Hepatitis Serologie und Ferritin gehören zur Basis-Diagnostik • Zurückhaltung mit Molekularbiologie (Viruskonzentrationen, Genotypisierung)

27. Zusammenfassung • Ziehen Sie nicht-alltägliche Ursachen für Lebererkrankungen in Betracht (Schilddrüse, Zöliakie, etc.) • Morbus Wilson bei Alter < 40 (Caeruloplasmin, Kaiser-Fleischer Ring) • Alpha-1-Antitrypsin-Mangel bei Patienten mit bekanntem Emphysem, welches nicht in Relation zum Alter bzw. Rauchen steht • Sonographie als erstes bildgebendes Verfahren • Leberbiopsie hat an Bedeutung gewonnen