L’EBN E LA PRATICA CLINICA Ceppi Silvia: Consigliere Giusti Gian Domenico: Revisore dei conti Riganelli Palmiro: Presid

1. L’EBN E LA PRATICA CLINICA Ceppi Silvia: Consigliere Giusti Gian Domenico: Revisore dei conti Riganelli Palmiro: Presidente

2. Programma corso • Docente: Silvia Ceppi • 15.00 Dalla Medicina basata sull’Evidenza all’Evidence based Nursing • 15.30 Studi clinici e prove di efficacia • 16.30 Come leggere e valutare gli studi clinici (lavori di gruppo) • 18.45 Presentazione dei lavori di gruppo e discussione • 2° GIORNATA • Docente: Palmiro Riganelli • 15.00 Le banche dati biomediche/infermieristiche. • 15.30 Le metodologie di ricerca nelle principali banche dati. • 16.30 Esercitazione multimediale e lavori di gruppo • 18.45 Presentazione dei lavori di gruppo e discussione • 3° GIORNATA • Docente: Gian Domenico Giusti • 15.00 Linee guida dove e come reperirle. • 15.30 La ricerca on line di linee guida (Esercitazione multimediale) • 16.30 Saper valutare le linee guida, (lavori di gruppo) • 18.45 Presentazione dei lavori di gruppo e discussione, verifica finale

3. OBIETTIVI DEL CORSO • OBIETTIVO GENERALE: Migliorare la capacità di utilizzare le banche dati e la letteratura scientifica EBM per aggiornare e rendere più appropriato il comportamento clinico del professionista

4. OBIETTIVI SPECIFICI • Conoscere le principali banche dati biometiche e le relative strategie di ricerca della letteratura scientifica • Conoscere i principali disegni di uno studio clinico ed il loro ruolo nella produzione di informazione EB per la pratica clinica • Saper leggere e analizzare criticamente le informazioni scientifiche riportate dalla letteratura • Valutare criticamente una linea guida al fine di comprendere le reali possibilità di implementazione

5. Studi clinici e Prove di efficacia

6. PARADIGMA PREDOMINANTE L’approccio dominante all’assistenza (intesa come acquisizione di competenze professionali) si basa sulle autorità del settore. L’esperto, detentore dell’autorità formale nel settore disciplinare, definisce le raccomandazioni di buona pratica clinica sia per gli aspetti diagnostico-terapeutico, sia per gli aspetti assistenziali

7. IL PARADIGMA EVIDENCE-BASED Nuovo paradigma… necessità di basare le decisioni cliniche ed assistenziali sulle evidenze provenienti dalla ricerca clinica sanitaria.

8. EVIDENCE-BASED MEDICINE: LA STORIA Pierre Charles Alexandre Louis nel 1830 fu promotore di un movimento ..... i medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente all’esperienza individuale dovrebbero operare in relazioni ad ampie serie di dati sperimentali che forniscono i reali effetti di un trattamento anche in termini numerici (quantitativi)‏

9. EVIDENCE-BASED MEDICINE: LA STORIA 1972 Archibald Cochrane nel 1972 afferma “E’ causa di grande preoccupazione constatare che la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili e costantemente aggiornate delle revisioni critiche sugli effetti dell’assistenza sanitaria”. Data la limitatezza delle risorse è necessario rendere disponibili a tutti pazienti solo gli interventi sanitari di documentata efficacia

10. IL PARADIGMA EVIDENCE-BASED la miglior pratica clinica-assistenziale deriva dall’acquisizione delle migliori evidenze possibili, dalla precisa identificazione dei problemi di salute dei pazienti e dalla capacità di consultare la letteratura scientifica e le banche dati biomediche

11. PRESUPPOSTI EBM • numerosi interventi sanitari sono stati introdotti prima di essere sottoposti a rigorose sperimentazioni con la conseguenza che la loro efficacia è risultata spesso dubbia o addirittura inesistente • Nessun professionista, per quanto esperto, può essere in grado di conoscere tutti i progressi della ricerca.

12. NASCITA EBM 1992 Il 4 novembre 1992 è stato pubblicato sul Journal of America Medical Association un articolo “Evidence Based Medicine. A new approach to teaching the pactice of medicine”. Riduce la dipendenza del medico dall’autorità degli esperti Si instaura un processo di autoapprendimento attraverso uno sviluppo della capacità critica

13. COSA E’ E COSA NON E’ L’EBM 1996 David Sacket “Le decisioni del medico risultano dall’integrazione tra la sua esperienzae l’utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili moderate dalle preferenze del paziente, relativamente all’accuratezza dei test diagnostici, alla potenza dei fattori prognostici, all’efficacia e sicurezza dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi”.

14. FILTRO DELL’EVIDENZA MIGLIORE

15. EB. LA STORIA Sackett sposta l’attenzione da “come leggere la letteratura biomedica” a “come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi clinici”

16. MODELLO DI SACKETT (1996)‏ Formulazione del quesito clinico Ricerca delle evidenze scientifiche disponibili Valutazione critica delle evidenze scientifiche Applicazione al paziente Valutazione delle proprie prestazioni

17. FORMULAZIONE QUESITO CLINICO Partendo dai bisogni del paziente convertire il problema clinico in quesiti che mirano la ricerca della letteratura. ACRONIMO P Problem/patient (che tipo di paziente ho davanti I Intervention (definizione della tipologia di intervento) C Comparison (analizzare eventuali alternative) O Outcomes (definire i risultati)

18. RICERCA DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE DISPONIBILI Reperire, con il massimo di efficienza, le migliori evidenze con cui rispondere alle domande Fonti primarie (studi primari) lavori originali Fonti secondarie (studi integrativi) sintetizzano i lavori originali analizzando la rilevanza clinica e l’aderenza metodologica Fonti terziarie (Revisioni tradizionali)‏

19. VALUTAZIONE CRITICA DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE Valutazione critica della letteratura selezionata: • Validità interna (disegno, conduzione, random, analisi dei dati, risultati, conclusioni)‏ • Dimensioni dello studio(numero dei pazienti)‏ • Validità esterna (criteri di inclusione, durata del follow-up)‏

20. APPLICAZIONE AL PAZIENTE Dopo la validazione dello studio i risultati sono applicati alle necessità del paziente Esperienza del professionista Bisogni del paziente Migliori Evidenze scientifiche

21. VALUTAZIONE DELLE PROPRIE PRESTAZIONI Valutare l’applicazione delle evidenze scientifiche e il comportamento generale dell’operatore che applica l’EBM

22. ESPANSIONE EBM MIGLIORI RISULTATI ASSISTENZIALI DOVERE ETICO ADOZIONE LINEE GUIDA FACILITA ACCREDITAMENTO MIGLIOR RAPPORTO COSTO/BENEFICIO influenzando: Informazione Dei pazienti Pratica clinica Politica sanitaria Formazione professionale

23. ESPANSIONE EBM Il nuovo paradigma, si è ben presto differenziato nelle diverse professioni e discipline: Evidence-Based Nursing(EBN), Evidence-Based Physiotherapy (EBPh)….

24. Evidence-Based Nursing (EBN)‏ 1998 – Il processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili. (Di censo A. Cullum N. Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions (Editorial). Evidence Based Nursing 1998 1 38:40)‏

25. ALCUNI NUMERI Caratteristiche dell’informazione biomedica Circa 2.000.000 di articoli pubblicati ogni anno inoltre 20.000 riviste Sino a 400.000 citazioni aggiunte annualmente nel MEDLINE

26. LIMITI EBM Interventi efficaci zona grigia Interventi inefficaci A = Buone evidenze scientifiche per utilizzarlo B = Discrete evidenze scientifiche per utilizzarlo C = Scarsa evidenze scientifiche per consigliare, o meno l’utilizzo D = Discrete evidenze scientifiche per non utilizzarlo E = Buone evidenze scientifiche per non utilizzarlo PRATICA CLINICA ASSISTENZIALE A B C D E

27. LIMITI EBN NELLA REALTA’ ITALIANA Carente familiarità degli operatori con strumenti informatici e con la lingua inglese Scarsa capacità di valutare la qualità dei risultati della ricerca clinica Scarso tempo a disposizione per garantire la frequentazione delle biblioteche specializzate, che troppe volte risultano essere poco fornite di materiali di specifico interesse infermieristico

29. L'INFORMAZIONE Tradizione orale e l’autorità del maestro I libri di testo Le riviste scientifiche Le riviste di pubblicazione secondaria La letteratura “terziaria” I data base bibliografici

30. Fonti di informazione Fonti primarie Fonti secondare Fonti terziarie

31. Fonti primarie Pareri degli esperti, consigli dei colleghi (tradizione orale e autorità del maestro)‏ Libri di testo Studi primari (riviste scientifiche)‏

32. LIMITI - Pareri degli esperti, consigli dei colleghi Basata sulla esperienza personale Altamente selettiva Dipendente dalle capacità personali Aggiornamento non valutabile

33. LIMITI - LIBRI DI TESTO Non seguono un approccio sistematico nella trattazione dei problemi Non sempre sonoaggiornati Non sononecessariamenteorientatiallarisoluzione pratica dei problemi

34. LIMITI - STUDIPRIMARI - RICERCHE SCIENTIFICHE La ricerca è pubblicata nelle riviste biometiche dagli autori stessi della ricerca e la qualità è variabile Sono in numero crescente e sono difficili da consultare e recuperare Sono influenzate della mode e tendono a pubblicare gli studi più in funzione dei risultati che della loro rilevanza clinica

35. Fonti di informazione Fonti primarie Fonti secondarie Fonti terziarie

36. FONTI SECONDARIE Sono sempre presentazione di studi primari ma garantiti dall'analisi critica della rivista che li pubblica (recensioni dei migliori articoli pubblicati su alcune riviste scientifiche)‏ Utilizzazione di un metodo esplicito e sistematico di esame degli studi primari. Revisioni sistematiche, metanalisi, studi decisionali ecc.

37. FONTI SECONDARIE (2)‏ Rendono maggiormente accessibili i risultati degli studi Offrono una prima valutazione critica dei risultati Sono comunque dipendenti dal publication bias (errori) e recensiscono soprattutto le riviste più “importanti”

38. Fonti di informazione Fonti primarie Fonti secondare Fonti terziarie

39. FONTI TERZIARIE Sono rappresentate dalle linee guida (evidence- based)‏ Costituiscono un ulteriore livello di interpretazione dove ai dati sulla efficacia e rischio vengono integrate valutazioni di tipo organizzativo, sociale, economico, ecc. relative alla applicazione di interventi sanitari

40. LIMITI “STRUTTURALI” della LETTERATURA SCIENTIFICA Gli articoli pubblicati sulle riviste scientifiche rappresentano uno scambio di informazioni tra: • ricercatore e ricercatore (sono la maggioranza dei lavori pubblicati hanno scarsa rilevanza clinica o decisionale)‏ • ricercatore e clinico (sono solo una minoranza dei lavori e rischiano di finire “persi” o letti con ritardo)‏ • clinico e clinico (ad esempio le review tradizionali o molti editoriali; hanno standard metodologici variabili e carenti)‏ • clinico e ricercatore (case-report o casistiche che hanno un ruolo di ipotesi da valutare o di audit)‏ Haynes B, 1991

41. QUALI POSSIBILI SOLUZIONI? • Riviste di alta qualità di pubblicazioni “secondarie” (con commento critico: ACP Journal Club, EBM, Journal Watch, ecc.)‏ • Riviste indipendenti metodologicamente di alto livello che pubblicano solo revisioni sistematiche (Effective Health Care, Bandolier, Medical Letter, Drug & Ther Bull)‏ Haynes B, 1991

42. DISTORSIONI DELLA RICERCA Nella produzione (cattiva qualità ricerca)‏ Nella pubblicazione (“publication bias” e duplicazione) Nella disponibilità di informazioni Nella disseminazione e “manipolazione”

43. Come affrontare un analisi corretta delle informazioni Organizzarsi Evitare l’effetto alone Non autolimitarsi o censurarsi

44. ORGANIZZARSI La cosa più importante quando si affronta l’analisi delle informazioni non è tanto trovare una sintesi, quanto ideare una strategia intelligente per analizzarle

45. Ricerca i numeri da 1 a 90

46. Evitare l’effetto alone L’effetto alone si manifesta quando l'uomo si trova in una situazione ripetitiva, tende a ripeterla anche quando dovrebbe cambiare (vedi esercizio)‏

47. Non autolimitarsi o censurarsi Come si possono evitare i tranelli dell'effetto alone?Semplice a dirsi, difficile a farsi: togliendo i limiti che noi stessi poniamo alla nostra creatività. Attivando il cosiddetto pensiero laterale. Dobbiamo essere allenati a cambiare strategia, per vedere le cose da angolazioni diverse

48. Esercizio: Due e tre Inserire un simbolo matematico fra 2 e 3 in modo da ottenere come risultato 5. Inserire un simbolo matematico fra 2 e 3 in modo da ottenere come risultato 6. Inserire un simbolo matematico fra 2 e 3 in modo da ottenere come risultato un numero compreso fra 2 e 3.

49. Risposta… inutile insistere con le quattro operazioni. E' sufficiente inserire una virgola, che è un simbolo matematico: 2,3.

50. cosa vedi? non tutto quello che c’è, si vede!