Clinica Psicologica e Psicopatologia dei compiti vitali

1. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI CHIETI Clinica Psicologica e Psicopatologia dei compiti vitali Dermatologia e psicologia clinica Interventi psicoterapeutici CORSO INTEGRATO DI PSICOLOGIA CLINICA Prof. Salvatore Sasso a.a.2005-2006

3. Disturbi psichiatrici primari con manifestazioni cutanee • Al disturbo psichiatrico principale sono associate o conseguono lesioni cutanee • Le condizioni psicopatologiche più frequenti: disturbi depressivi, disturbi psicotici, disturbo ossessivo-compulsivo

4. Disturbi psichiatrici primari con manifestazioni cutanee • Nei pazienti con manifestazioni di agitazione psicomotoria e irritabilità più frequenti: le escoriazioni nevrotiche Ragazzo di 21 anni

5. Disturbi depressivi • Il quadro clinico: -papule pruriginose localizzate in modo simmetrico alle zone laterali del volto (acne escoriata) Ragazza di 23 anni

6. Disturbi depressivi -lesioni escoriate di diametro inferiore al centimetro, ricoperte da crosticine ematiche, localizzate alle superfici estensorie di braccia e gambe e/o alla superficie posteriore del tronco Acné excoriado. En esta paciente no es el resultado de excoriaciones sino de estrujones en un intento de vaciar comedones y pápulas. Se siente impulsada a hacerlo. Mujer de 34 años. “Siempre ha tenido acné”. Desde hace 6 meses, después de una separación matrimonial hace un año, a iniciativa de ella.

7. Disturbi depressivi • La malattia interessa ragazze adolescenti o donne dell’età media di 40 anni

8. Diagnosi differenziale • Le pazienti dichiarano la propria responsabilità nella causa delle lesioni • Talvolta non mostrano preoccupazione per il danno cutaneo • Talvolta mostrano soddisfazione

9. Le caratteristiche psicologiche dei soggetti depressi • Intensa ansietà • Sentimenti di insicurezza, di inferiorità e inadeguatezza • Forte tendenza all’autopunizione • Sentimenti vissuti di delusione, frustrazione e abbandono • Sfociano in un atteggiamento autoaggressivo per allentare la forte tensione psichica

10. Disturbi psicotici • Fra quelli con manifestazioni cutanee prevale il disturbo delirante • COME SI CARATTERIZZA • Presenza di idee deliranti ben strutturate: - raramente accompagnate da allucinazioni - buona conservazione delle capacità di funzionamento sociale e lavorativo (al di fuori delle are interessate dal delirio)

11. Il disturbo delirante • Bisogna distinguere: - il disturbo delirante con contenuti di tipo somatico (PSICOSI IPOCONDRIACA MONOSINTOMANICA) - i casi in cui il sintomo delirio esprime una sottostante condizione organica o un abuso di sostanze

12. Il delirio di parassitosi (sindrome di Ekbom) • Delirio più comune nella pratica dermatologica • Delirio di avere un’infestazione di insetti sulla/nella pelle; di avere un parassita interno

13. Il delirio di bromoidrosi • Il paziente è convinto di emettere cattivo odore che allontana da sé le persone

14. Il delirio dismorfico • Il paziente è convinto di avere dei difetti fisici che rendono orribile l’aspetto • I difetti influenzano negativamente la sua vita • I difetti non sono riconosciuti dagli altri • Possono essere di scarsa rilevanza oggettiva (pag. 173)

15. Dismorfofobia. Relieve de los bulbos pilosos en la piel del cuerpo del pene. Varón de 23 años. Quejoso del trato recibido por dos dermatólogos consultados previamente. Interrogatorio psicológico sistematizado: no se halla ansiedad ni trastorno depresivo, pero sí una tendencia a conductas obsesivas

16. Disturbo ossessivo-compulsivo Alcuni sintomi hanno gravi implicazioni sul piano dermatologico Alcuni esempi: - lavarsi ripetutamente le mani - mordicchiare la pelle - staccare le croste da acne - strappare i propri capelli

17. Lo spettro ossessivo-compulsivo • Raggruppamento di disturbi che presentano una base genetica comune • I fattori genetici si esprimono in maniera tipica e completa nel fenotipo rappresentato dal disturbo nucleare dello spettro (in questo caso il Disturbo Ossessivo Compulsivo) • Gli stessi fattori sono presenti in parte, o si esprimono in modo incompleto o atipici negli altri disturbi dello spettro

18. Alcune considerazioni • I fattori genetici all’origine dei disturbi mentali sono solo ipotetici • Il criterio più rigoroso per stabilite l’appartenenza di un disturbo allo spettro è quello che si bassa sulla comorbidità familiare • Con il supporto di dati empirici si può far appartenere allo spettro ossessivo-compulsivo solo la sindrome di Gilles de la Tourette

19. Lo spettro Ossessivo-compulsivo secondo gli studi di Hollander (1996) • Tre cluster • Primo cluster: i disturbi caratterizzati dalle preoccupazioni per l’aspetto corporeo (disturbo da dismorfismo corporeo), la depersonalizzazione, l’ipocondria, l’anoressia nervosa, il binge-eating disorder

20. Lo spettro Ossessivo-compulsivo secondo gli studi di Hollander (1996) • Secondo cluster: disturbi del controllo degli impulsi come il gioco d’azzardo patologico, il compulsive buying, le compulsioni sessuali, la cleptomania, la tricotillomania, i comportamenti automutilanti)

21. Lo spettro Ossessivo-compulsivo secondo gli studi di Hollander (1996) • Terzo cluster: disturbi neurologici con caratteristiche compulsive (autismo, sindrome di Gilles de la Tourette –il disturbo tipo tic si estende a tutto il corpo in una gesticolazione intensa ed incoercibile, accompagnata da coprolalia, da sudori profusi e da un’alterazione dello stato generale dovuto all’intensità del consumo muscolare. La prognosi è cattiva. C’è una profonda compromissione psicosomatica- la corea di Sydenham, il parkinsonismo, alcuni tipi di epilessia)

22. Lo spettro Ossessivo-compulsivo secondo gli studi di Hollander (1996) • I dati su cui si basa l’inclusione sono di consistenza variabile a seconda del disturbo • Ciascun disturbo viene accomunato al disturbo nucleare in base ad analogie di carattere psicopatologico e clinico che si riferiscono a certi fattori eziopatogenetici

23. Disturbi appartenenti allo spettro oss.-comp. • Disturbi del controllo degli impulsi (tricotillomania, onicofagia, acne escoriata (skin picking) • Disturbo somatoforme (disturbo da dismorfismo corporeo o dismorfobia)

24. Tricotillomania • Impulso irresistibile a staccarsi i capelli, sopracciglia e ciglia • Più raramente altre pendici pilifere (regioni ascellari, pubica, perianale) • Fra i disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo è quello che ha più punti di contatto con con il DOC

25. DSM IV • Lo strappamento può avvenire in brevi episodi sparsi durante la giornata o in periodi più rari ma più prolungati che possono durare ore • Lo strappamento può essere concomitante con momenti di rilassamento (leggendo un libro o guardando la TV) • Prima dello strappamento è presente un senso di crescente tensione • La tensione può anche essere associata con i tentativi di resistere all’impulso

26. DSM IV • Vi è gratificazione, piacere o una sensazione di sollievo quando si verifica lo strappamento • Alcuni provano una sensazione di prurito che passa strappandosi i capelli • I soggetto comunemente negano di strapparsi i capelli e occultano o camuffano l’alopecia che ne risulta • Alcuni provano l’impulso di strappare i capelli agli altri • Possono strappare peli ad animali, a bambole

27. DSM IV • Alla tricotillomania può essere associato onicofagia, graffi, morsi, escoriazioni

28. Decorso • Periodi transitori di strappamento dei capelli nella prima fanciullezza possono essere considerati un’abitudine benigna, con un decorso autolimitato • I soggetti che giungono all’osservazione in età adulta riferiscono l’esordio nella prima adolescenza • Per alcuni i sintomi continuano per decenni • Per altri il disturbo può andare e venire per settimane, mesi, anni • Le zone possono variare nel tempo

29. Criteri secondo ICD 10 e DSM-IV • Ricorrente strappamento dei propri capelli che causa una notevole perdita di capelli • Un senso crescente di tensione immediatamente prima di strapparsi i capelli o quando si tenta di resistere al comportamento • Piacere, gratificazione, o sollievo durante lo strappamento dei capelli • L’anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale • L’anomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre are importnti del funzionamento

30. Differenze • I pazienti tricotillomanici, a differenza dei pazienti DOC non si strappano i capelli come risposta a pensieri ossessivi, ma come risultato di un impulso irresistibile. • I pazienti DOC hanno compulsioni considerate egodistoniche, mentre per i pazienti con tricotillomania strapparsi i capelli è fonte di piacere

31. Provoca un tipo di alopecia che può divenire deturpante Il 43% la considera come indipendente dai propri comportamenti Tricotillomania DONNA DI 48 ANNI

32. Differenze tra età evolutiva e adulti • In età evolutiva (maschi e femmine sono equamente rappresentati) è stata interpretata come un segnale di disagio e di conflitto nella relazione con le figure genitoriali (approccio psicodinamico). • I vissuti di privazione e di perdita generano comportamenti compulsivi associati a sentimenti aggressivi che non potendo essere rivolti verso altri, sono rivolti verso se stessi

33. Differenze tra età evolutiva e adulti • Nel paziente adulto (Christenson e al., 1991) è definita come un disturbo eterogeneo caratterizzato da un’ampia varietà di condizioni psicopatologiche concomitanti: • Disturbi dell’adattamento in relazione a life-events stressanti; • Disturbi dell’umore (65%) • Disturbi psicotici (2%) • Disturbi d’ansia (57%) • Distubi del comportamento alimentare (20%) • Disturbo da abuso di sostanze (22%) • La comorbilità influenza l’espressione clinica, le caratteristiche del decorso e le modalità di trattamento

34. Onicofagia • Il disturbo non è incluso fra le categorie diagnostiche del DSM IV TR • Può essere inserito nella categoria del disturbo del controllo degli impulsi non altrimenti specificato

35. Onicofagia • Si tratta di un impulso irresistibile di compiere un atto dannoso per il soggetto • L’atto è seguito spesso da disagio e recriminazione • Le condotte hanno un carattere ripetitivo e sono spinte da un senso di costrizione • Quanto riferito dal soggetto fa collocare il disturbo nello spettro ossessivo-compulsivo

36. Onicofagia • Le complicazioni non si riferiscono solo alla disapprovazione sociale • Sono presenti anche infezioni subungueali e paronichia (infiammazione dei tessuti delle unghie-patereccio che si sviluppa su uno dei lati o alla base d un’unghia ) • Complicazioni in sede orale e dentale • Lo stress, la tensione e l’ansia possono provocare episodi di onicofagia • Secondo autori psicoanalitici, l’onicofagia dipende da conflitti risalenti alla fase edipica.

37. Onicofagia • Come tanti altri piccoli disturbi (tic, stereotipie di movimenti, ecc.), nasce nell'infanzia e si afferma quanto più dall'esterno sono giunti al soggetto divieti e punizioni. • Spesso nasce in situazioni familiari pesanti, caratterizzate da esplosioni e litigi sistematici tra i genitori, • nasce avanti ad aspettative parentali troppo alte (di tipo scolastico, agonistico, ecc.),

38. Onicofagia • nasce quando il soggetto non sente a sufficienza l'amore dei genitori, nasce per gelosia verso i fratelli, ecc. • Insomma nasce in situazioni in cui l'affettività, il mondo dei sentimenti, si esprime - dentro al soggetto e o attorno a lui fuori - come aggressività. • Può accadere allora che il soggetto-bambino cerchi di risolvere l'ansia che quelle situazioni gli provocano proponendosi inconsciamente come oggetto sacrificale.

39. Onicofagia • egli offre la propria totale remissività, passività ed impotenza, in cambio della liberazione della sua famiglia, di se stesso, ecc., da ogni esperienza di aggressività. • l'onicofagìa, come molti altri analoghi rituali di tipo ossessivo, sembra prodursi grazie alla concomitanza di tre fattori.

40. Primo fattore • Il primo fattore è rappresentato dalla tendenza, in mancanza di procedure dirette e mirate, ad utilizzare espedienti di tipo metaforico. Nel nostro caso osserviamo: • a) che il gesto del portare qualcosa alla bocca, suggere, richiama metaforicamente l'esperienza del seno materno e della madre buona e che, quindi, viene utilizzato per ottenere lo stesso effetto tranquillizzante.

41. Primo fattore • Espedienti analoghi sono: portare alla bocca pipe, sigarette, matite, merendine, ecc; • b) invece il gesto di rosicchiare richiama metaforicamente quello di digrignare (pronti all'aggressione) i denti usualmente associato alle situazioni di tensione. • Espedienti analoghi sono: rosicchiare lo stecchino, la matita, le lenzuola, masticare chewing gum ecc.

42. Secondo fattore • Il secondo fattore è rappresentato da una sorta di soddisfazione autolesionista (quello che in sostanza Freud definiva istinto di morte) unita alla capacità di produrre presenza attraverso la percezione del dolore. • Anche in questo caso si mostra l'ambivalenza inconscia tra tendenza alla quiete mortifera e necessità di restituirsi alla vita attraverso la percezione del dolore fisico. • Per esempio: alcuni si mordono le labbra, la lingua, l'interno delle gote.

43. Terzo fattore • Il terzo fattore infine è rappresentato dal loop ossessivo prodotto dalla inadeguatezza dell'espediente utilizzato, unito alla rimozione di tale inadeguatezza. • Ciò produce la necessità di ripetere il gesto compensatore (coazione a ripetere), magari con maggiore determinazione ed intensità, nella speranza che risulti finalmente adeguato all'appagamento del bisogno.

44. Terzo fattore • Alcuni, per esempio, iniziano a grattarsi le gambe per rimediare ad un prurito magari lieve e per ragioni analoghe rieseguono il gesto ripetutamente con intensità progressivamente crescente fino a prodursi escoriazioni dolorose e sanguinanti.

45. Onicofagia • L'aggressività di cui il bambino vuole liberare sé ed i suoi cari, è vissuta dal bambino come poteva viverla il nostro antenato delle caverne: • un sentimento di annientamento radicale che intende ferire o uccidere l'altro, oggetto di tale sentimento. Dunque: sentimento inaccettabile.

46. Onicofagia • Dunque necessità di esorcizzare la vita personale e la vita dei cari da questo pericolo. • Inconsciamente il bambino promette che sarà bravo per sempre se... • Sono promesse che spesso da bambini facciamo. • Ed egli comincia subito ad essere bravo, ossia innocuo: il gesto del portare qualcosa in bocca da un lato veicola il desiderio del bambino di regredire nella magica ed edonistica situazione garantita dal seno materno; • ma dall'altro lato dobbiamo considerare gli elementi del gesto: unghie mangiate dai denti.

47. Onicofagia • Entrambi simboli e sopravvivenze di arcaiche armi che il corpo animale conserva: artigli e zanne. • Viene simbolicamente eliminato quanto servirebbe ad aggredire il mondo. • L'aggressività, forma di energia che è sostanza di ogni essere vivente, uomo compreso, viene così deviata dal mondo e ritorta contro se stessi in quanto letta e sperimentata in un suo solo lato, quello negativista, seppure a due livelli:

48. Onicofagia • quello concretistico e primordiale della violenza fisica a livello filogenetico (memoria e imprinting di specie) e • quello della disconferma anche psicologica a livello ontogenetico (memoria ed imprinting di storia personale).

49. Onicofagia • Il persistere di questo piccolo grande rituale segnala allora che anche da grandi persiste nell'inconscio del soggetto un conflitto irrisolto rispetto alla gestione dell'aggressività. • Ed essa resta inaccettabile perché ancorata e coincidente con l'esperienza di scontro mortale. • La relazione che il soggetto ha interiorizzato e sui cui binari conduce la qualità di ogni sua relazione reale è nevrotica perché basata sui ruoli unilaterali forte-debole, governante-governato, ecc.

50. Onicofagia • E a chi non riconosce legittima la propria aggressività resta sempre e solo il copione del bisognoso. • Però siccome nessun essere umano può accettare un solo lato, essendo egli portatore dell'unione di opposti, è proprio il più debole che svilupperà aggressività sempre più forte quanto meno accettabile dallo stesso soggetto che la esprime.