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MANEJO DEL OXÍGENO EN PREMATUROS PARA LA PREVENCIÓN DE CEGUERA POR DE RETINOPATÍA DEL PREMATURO

MANEJO DEL OXÍGENO EN PREMATUROS PARA LA PREVENCIÓN DE CEGUERA POR DE RETINOPATÍA DEL PREMATURO. Dra. Lourdes M. Cauich Aragón Pediatra- Neonatóloga Hospital de La Amistad Corea-Méxco 5 de septiembre 2012 RENAPRED Cancun Q. Roo. Objetivos:

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MANEJO DEL OXÍGENO EN PREMATUROS PARA LA PREVENCIÓN DE CEGUERA POR DE RETINOPATÍA DEL PREMATURO

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  1. MANEJO DEL OXÍGENO EN PREMATUROS PARA LA PREVENCIÓN DE CEGUERA POR DE RETINOPATÍA DEL PREMATURO Dra. Lourdes M. Cauich Aragón Pediatra- Neonatóloga Hospital de La Amistad Corea-Méxco 5 de septiembre 2012 RENAPRED Cancun Q. Roo

  2. Objetivos: *Los beneficios y efectos adversos de radicales libres de oxígeno. *Pautas para el manejo de O2 durante la RCP Neo *Pautas de Saturación para prematuros

  3. 1942 Terry Fibroplasia retrolental Mesenyer • 1941Clifford (Boston) niño con Nistagmus • 1952 y 1955 O2 asociado Oftalmology Restricción O2- no gasometrías 60´s dism. ROP , aumenta PCI 70´s Gasometrías …..monitoreo transcutáneo de oxígeno(70´s) 1981 Phels Sobrevida de prematuros <1000g INCREMENTO DE R.O.P. grave Flynn Ventilación mecánica en RN 1000-1500g Goldsmith. Ventilación asistida Neonatal

  4. Reynolds JD, et al: N Engl J Med 338:1572, 1998

  5. Fisiopatología de ROP PEDIATRICS Vol. 111 No. 2 February 2003

  6. Estadio 1: línea de demarcación: una línea fina blanca que separa la retina vascular de la avascular. Histológicamente: shunts arterio- venosos Estadio 2: Cresta monticular: línea de demarcación del estadio 1 aumenta de volumen y se extiende fuera del plano de la retina

  7. Estadio 3: crecimiento de tejido vascular (neovasos) hacia el espacio vítreo. Estadio 4: Desprendimiento de retina parcial: - 4A: mácula aplicada - 4B mácula desprendida

  8. Aumento de dilatación venosa y de tortuosidad arteriolar ENFERMEDAD PLUS Estadio 5: Desprendimiento total de la retina

  9. Factores conocidos para desarrollar ROP • Bajo peso (1500gr-1250) 1750g • Baja edad gestacional (<32s- <26s) 34 s • Terapia con oxígeno suplementario. • Otros: EPO, transfusiones, infección, inflamación, esteroide postnatales…

  10. El oxígeno cuando parcialmente reducido induce la generación de las especies reactivas del oxígeno (ROS). ROS arma de doble filo , actúa como protectoreso destructores. Contínuo equilibrio que existe en el cuerpo entre ROS producción y antioxidantes. Cuando el equilibrio se rompe, el daño efectos del estrés oxidativo se producen. . VASOS SANGUINEOS DE LA RETINA Este hallazgo es mucho más cierto en las primeras etapas de la vida. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 15 (2010) 186-190

  11. Respiramos O2 al 21% Es el medicamento más utilizado en Neonatología La sobreproducción de radicales libres causa daño Feto = baja oxigenación 25-30 mmHg Recién nacido= expuesto a oxígeno Nacimiento prematuro= retina con vascularización no completa HIPEROXIGENACIÓN

  12. DEFENSA • Los antioxidantes son sustancias que tienen la capacidad de retardar o prevenir la oxidación en presencia de oxígeno, o sea se encargan de contrarrestar los efectos nocivos de los radicales libres (ILSI, 1999). • los endógenos son producidos por el mismo organismo como un mecanismo de defensa intrínseco • Entre los antioxidantes endógenos se pueden mencionar las enzimas y coenzimas súper oxido dimutasas, catalasa, peroxidasas GSH , GSH/GSSG .

  13. Seminars in Fetal & Neonatal Nedicine 15 (2010) 186-190

  14. Oxígeno como terapia a RN • 1777 Oxígeno=formador de àcido, Priestley • 1940 por Wilson /…práctica generalizada de la administración de suplementos de oxígeno sin restricciones. • Cnattingius S, Zack MM, Ekbom A. Prenatal and neonatal risk factors for childhood lymphatic leukemia. J Natl Canc Inst 1995;21:908-14.

  15. ¿Qué hacemos entonces si nuestra mejor arma para ayudar es ahora nuestro ¿enemigo? Dosis adecuada según la necesidad de cada niño

  16. OXYGEN SATURATIONS IMMEDIATELY AFTER BIRTH Desde el incio de los oxímetros de pulso The Journal of Pediatrics • May 2006

  17. Mariani, G., et al. J Pediatrics 2007; 150: 418-421

  18. Optimum oxygen therapy in preterm babiesW Tin, S Gupta. pO2 80mmHg máximo Flynn JT, Bancalari E, Snyder ES, et al. A cohort study of transcutaneous oxygen tension and the incidence and severity of retinopathy of prematurity. N Engl J Med 1992;326:1050–4. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007

  19. Optimum oxygen therapy in preterm babiesW Tin, S Gupta. 80-90% 70% 94-98% 88% Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007

  20. Oxygen saturation and heart rate during deliveryroom resuscitation of infants <30 weeks’ gestationwith air or 100% oxygen. J A Dawson Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F87–F91 126 20 100% 106 21%

  21. Oxygen saturation and heart rate during deliveryroom resuscitation of infants <30 weeks’ gestationwith air or 100% oxygen. J A Dawson Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F87–F91

  22. Defining the Reference Range for Oxygen Saturation for Infants After Birth.Pediatrics 2010;125;e1340-e1347; Jennifer A. Dawson,

  23. THE JOURNAL OF PEDIATRICS www.jpeds.com Vol. 160, No. Jul 27, 2011

  24. Manejo del Oxígeno en RCP neonatalCirculation 2010 Las nuevas recomendaciones enfatizan el juicio clínico y la atención individualizada más que antes. *Personal capacitado adicional. Preparación del ambiente y del equipo.

  25. PREVENCIÓN DE RETINOPATÍA DEL PREMATURO El minuto de oro • Cómo ajusta el oxígeno? Saturación óptima

  26. Neonatal Resucitation: 2010 AHA/AAP

  27. MEZCLADORA AIRE-OXÍGENO

  28. OXÍMETROS

  29. Y después de los 10 minutos?

  30. Can Changes in Clinical Practice Decrease the Incidence of Severe Retinopathy of Prematurity in Very Low Birth Weight Infants? Lily C. Chow, Kenneth W. Wright and Augusto Sola • La incidencia de RP 3 a 4 en este centro disminuyeron sistemáticamente en un período de 5 años del 12,5% en1997 a 2,5% en 2001. • La necesidad de tratamiento con láser disminuyó de 4,5% en 1997 al 0% en los últimos 3 años. Pediatrics, Feb 2003, 339-345 85-93% <32 s 85-95% >32s 400 UCINs 500-1500gr 25000 RN

  31. SOLA

  32. 70-96% Reducción del riesgo de ROP severo <32 sem

  33. 94-99% Disminución del riesgo para la progresión de ROP severo >=32s

  34. N Engl J Med. 2010 May 27; 362(21): 1970–1979 1316 prematuros 24-27.6sem CPAP vs Surfactante e intubación No dif. significativa Target; Incremento de muertes Dismiución ROP grave en sobrevientes Early CPAP versus Surfactant in Extremely Preterm Infants SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network*

  35. Cómo evitar la hiperoxia en niños <o = 1250 g se asocia con mejores resultados a corto y largo plazo. Deulofeut R , A Critz , Adams-Chapman I , A Sola. Fuente División de Medicina Neonatal-Perinatal, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA, EE.UU.. • 502 RN 2000 a 2004 • 1er período sat 92-100% • 2º período sat 85-93% • No hubo diferencia significativa en neurodesarrollo

  36. Hypoxic oxygen fluctuations produce less severe retinopathy than hyperoxic fluctuations in a rat model of retinopathy of prematurity. • Pediatr Res 2004;55:107–13. McColm JR, Cunningham S, Wade J, et al.

  37. 32 niños 24-27s 24h FiO2 manual FiO2 automatizado Rango 87-93% aumentaron 93-98% dism

  38. Efects of volumen-Targeted Sinchronizeted intermittent mandatori ventilation on spontaneous episodes of hipoxemia in preterm infants Biol. Neonate 2006 , 89(1) 50-55 Polimeni Valentina

  39. Prácticas inaceptables (pobreza-ignorancia?) eliminarlas • Falta de mezcladores aire –oxígeno • Ventilación manual con oxígeno frío, seco,100% • Modificar la dosis de oxígeno sin órdenes (aumetos y disminucioes bruscas) • Alarmas apagadas

  40. TOMAR EN CUENTA 1)En aire ambiente, una SpO2 de 96-100 % puede ser normal,pero la PaO2 no será nunca > 65-90 mmHg 2)Cuando un niño prematuro está respirando oxígeno y la SpO2 es de 96-100 %, la PaO2 puede ser mucho más alta de 90 mmHg 3)Aunque todavía no se sabe cuál es el nivel inferior seguro de la SpO2, sí sabemos que con saturaciones de 88-93-95% se mantiene una PaO2 por encima de 45 mmHg y, habitualmente, por debajo de 75-80 mmHg. 4)En la actualidad, el límite superior de la PaO2 recomendado por la American Academy of Pediatrics es de 80 mmHg

  41. 5)A pesar dela utilidad que tienen los monitores de SpO2, no debemos quedarnos fijados en un determinado valor de SpO2 6)El dilema del clínico y de cualquier proveedor de cuidados asistenciales en la UCIN es entonces saber cuál de los rangos de SpO2 < 95 % es seguro y beneficioso para lasdiferentes edades gestacionales y posnatales.

  42. Cambios URGENTES en TOCOQ-UCIN • El colocar un oxímetro de pulso, • El tener como objetivo una SpO2 “aceptable” • El utilizar un mezclador para administrar la dosis de oxígeno necesaria para alcanzar el objetivo, constituyen medidas asistenciales sencillas y económicas

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