Хроническая патология кишечника: контроль абдоминальной боли и кишечной дисмоторики

1. Хроническая патология кишечника: контроль абдоминальной боли и кишечной дисмоторики Яковлев А.А. Ростов-на-Дону Сателлитный симпозиум компании Эббот 30.09.2011г Социально-значимые заболевания в гастроэнтерологии. Оптимизация диагностики и лечения.

2. ХРОНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ КИШЕЧНИКАФункциональные желудочно-кишечные нарушения С. Функциональные расстройства кишечника С1. Синдром раздраженного кишечника С2. Функциональное вздутие живота С3. Функциональный запор С4. Функциональная диарея С5. Неспецифическое функциональное расстройство кишечника G. F. Longstreth et al. // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское изд., 2008. – Т.1. – Т 4. – 224-235

3. ХРОНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ КИШЕЧНИКА Органические заболевания кишечника G. F. Longstreth et al. // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское изд., 2008. – Т.1. – Т 4. – 224-235 • Язвенный колит • Болезнь Крона • Недифференцированный колит • Дивертикулярная болезнь толстой кишки

4. Классификации абдоминальной боли Классификация боли в зависимости от воздействия на окончания чувствительных нервных волокон: 1. Ноцицептивная:возникает при возбуждении ноцицепторов 2. Нейропатическая: развивается при повреждении окончаний чувствительных нервных волокон Патогенетическая классификация 1. Спастические боли: вызываются спазмом гладкой мускулатуры при органической патологии, при функциональных заболеваниях (СРК), при отравлениях (свинцовая колика) 2. Боли от растяжения полых органов 3. Боли в результате нарушений местного кровообращения:ангиоспастические,стенотические 4. Перитонеальные боли 5. Отраженные боли: иррадиация боли, возникающей в пищеварительных органах, или отражение боли в живот при заболеваниях других органов и систем Classification of Chronic Pain, Second Edithion, IASP Task Forse on Taxonomy. – Seattle: ASP Press, 1994. – P. 209-214.

5. Классификации абдоминальной боли Этиологическая классификация абдоминальных болей 1. Интраабдоминальные 2. Экстраабдоминальные Классификация боли по механизму ее возникновения в брюшной полости 1. Висцеральная 2. Париетальная 3. Иррадиирующая 4. Психогенная Классификация по локализации боли в животе 1. Правый верхний и средний отделы живота 2. Левый верхний и средний отделы живота 3. Под мечевидным отростком 4. Правая подвздошная область 5. Левая подвздошная область 6. Околопупочная область 7. Паховая и лобковая области Classification of Chronic Pain, Second Edithion, IASP Task Forse on Taxonomy. – Seattle: ASP Press, 1994. – P. 209-214.

6. Механизм возникновения абдоминальной боли Основные теории о механизме периферического кодирования болевых стимулов • теория интенсивности • теория распределения импульсов • теория специфичности боль возникает при стимуляции (повреждающими факторами) низкопороговыхмехано- и терморецепторов с интенсивностью, превышающей пороговый уровень. В возникновении боли основное значение имеет сила воздействия повреждающего фактора на обычные рецепторы Постулирует существование специальных болевых рецепторов – ноцицепторов, отвечающих на интенсивные стимулы и непосредственно вызывающих ощущение боли.

7. Механизм возникновения абдоминальной боли (II) Ноцицепторы: • свободные нервные окончания (механо-, термо- и хемоноцицепторы); би- и полимодальные ноцицепторы, реагирующие на два и более видов раздражителей, • важная особенность ноцицепторов – неспособность к адаптации, т.е. способность возбуждаться и посылать импульсы в ЦНС в течение всего действия стимула и даже некоторое время после прекращения его воздействия

8. Проводящие пути болевой чувствительности Спино-таламические проводящие пути – группа путей проводящих сигнал в вентробазальный комплекс таламуса и соматосенсорную зону коры • латеральный спино-таламический путь - информация о боли и температуре • передний спиноталамический путь- информация от механорецепторов (барорецепторы, тактильные рецепторы) Спино-ретикулярный путь

9. Механизмы регуляции абдоминальной боли

10. Механизм абдоминальной боли и дискомфорта при СРК Вздутие: субъективное ощущение переполнения Соматическое восприятие Висцеральная гиперчувствительность Дистензия: объективноеувеличение живота Дистензия: объективноеувеличение живота Ослабление висцеро-висцерального рефлекса Увеличение содержания внутрипросветного газа Ослабление висцеро-соматического рефлекса Adapted frome Azpiroz F., Magelada J-G. Gastroenterology 2005; 129: 1060

11. СРК – комплексная терапия + спазмолитики Висцеральнаягиперчувствительность Гастроинтестинальная дисмоторика Кишечные инфекции Пищеваяинтолерантность СРК симптомокомплекс Психологическиенарушения ИзмененноеЦНСвосприятие Воспалениекишечника Генетическаяпредрасположенность Экологическиефакторы Дисфункция осимозг-кишечник

12. Основные направления терапии СРК Общие мероприятия Обучение пациентов (школы для больных с СРК) Медикаментозный курс определяется: ведущим симптомом (боль / метеоризм, запор, диарея), его тяжестью и влиянием на КЖ больного; психическим статусом и характером поведения пациента Первичный курс лечения – 6-8 недель, Базовая поддерживающая терапия – 1-3 месяца D. A. DrossmanGastroenterology 2006; 130: 1377-1390

13. Фармакотерапия СРК • ЗАПОР • Пищевые волокна • Осмотические слабительные • Lubiprostone • 5-НТ4 агонисты* (тегасерод) • БОЛЬ • Спазмолитики • ТЦА / СИОЗС • 5-НТ3 антагонисты* • 5-НТ4 агонисты* Абдоминальная боль / дискомфорт Вздутие / растяжение Нарушение функции кишки • Вздутие • Пробиотики • Топические антибиотики • 5-НТ4 агонисты* (тегасерод) • ДИАРЕЯ • Холестерамин • Лоперамид • Спазмолитики • ТЦА / СИОЗС • 5-НТ3 антагонисты* • (тегасерод) • 5-НТ4 агонисты* • (алосетрон) ** тегасерод изъят из США 04.2008 * недоступны в настоящее время в России D. A. DrossmanGastroenterology 2006; 130: 1377-1390 Saad R., Chey W.D. Expert Opibion Invest Drugs 2008; 17: 117

14. СРК = Спазмолитики Антихолинергические препараты Блокаторы ионных каналов / фосфодиэстеразы 4 типа Селективные блокаторы Na/Са++ каналов L-типа Блокаторы опиоидных рецепторов

15. Клинико-фармакологическая характеристика пинавериума бромида • Селективность действия • Двойной эффект: коррекция нарушений моторики (не угнетает пропульсивную активность кишечника) и висцеральной гиперчувствительности • Минимальная степень абсорбции препарата из ЖКТ (<10%) • Доказательная база клинических исследований - класс А (в клинических исследованиях приняли участие более 6400 пациентов) Cargill at al., 1985;Frascio at al.,1983; Galeone et al.,1986

16. Клиническая эффективностьдицетела и дюспаталина в терапии СРК СРК, вариант с запором СРК, вариант с диареей Lu C.L. et al. Effect of a Calcium Channel Blocker andAntispasmodic in Diarrhoea-predominant Irritable Bowel Syndrome // Journal of Gastroenterology and Hepatology 2000; 15, 925–930

17. Спазмолитики в терапии СРК (профиль безопасности) Увеличение риска возникновения побочных эффектов Мета-анализ 26 двойных слепых рандомизированных, плацебо контролируемых исследований Poynard et al., Aliment. Pharmacol Ther 1994

18. Заключение • болевой абдоминальный синдром требует дифференциальной диагностики и патогенетическиориентированной медикаментозной терапии • высокий клинический эффект селективных спазмолитиков (дицетел, дюспаталин) диктует их широкое применение при различных функциональных и органических заболеваниях органов пищеварения