Boiterie de l’enfant item 299

1. Boiterie de l’enfantitem 299 Charlotte et Magali

2. Ryan, 6 ans, consulte aux urgences accompagné de ses parents, un soir de janvier, pour boiterie apparue brutalement le matin même. Il ne veut plus se lever de son lit, et se plaint de son genou D qui lui fait mal. A l’examen, vous retrouvez une boiterie d’esquive du membre inférieur droit. L’examen du genou est sans particularité. • Quelles notions importantes manque-t-il à l’interrogatoire et à l’examen clinique?

3. Interrogatoire  contexte : • Fièvre : Boiterie fébrile = HOSPITALISATION • Traumatisme récent • Infection ORL récente • ATCD familiaux de Dysplasie congénitale de hanche  antécédents personnels : Déroulement de la grossesse et de l’accouchement Date d’apparition de la marche (carnet de santé)

4. Examen clinique Toute gonalgie doit faire suspecter une pathologie de hanche • Étude de la statique et de la marche pieds nus • Éliminer une cause neurologique :          équilibre, trophicité des masses musculaires, ROT, Babinski • Éliminer une autre cause de boiterie, en recherchant une déformation, douleur et diminution des amplitudes articulaires :          cheville, rachis lombo-sacré • Recherche une inégalité de longueur des membres • Examen de la hanche          œdème inflammatoire localisé au pli inguinal          douleur provoquée à la palpation des os ou des muscles          limitation de l’abduction et rotation interne

5. L’interrogatoire retrouve une rhinopharyngite une semaine auparavant, l’enfant ne présente par ailleurs aucun antécédent particulier. • L’examen de la hanche, ne montre pas de signes d’inflammation locale. On retrouve une limitation de l’abduction et de la rotation interne de la hanche D, la hanche G étant mobile et indolore. • Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ?

6. Hypothèses Diagnostiques • Ostéochondrite primitive de hanche D débutante • Synovite aiguë transitoire de hanche D (diagnostic d’élimination) : • Terrain : sexe masculin, 3 à 10 ans, • Période hivernale • Début brutal, refus de la marche avec douleur à l’appui irradiant au genou • Contexte d’infection virale rhino pharyngée récente • Limitation de RI et abduction • Apyrexie

7. Quel est votre bilan ? • Rx : • bassin de face • profil de Lauenstein (en grenouille) elles peuvent être normales ou montrer des signes d’épanchement (élargissement de l’interligne articulaire, distension de la capsule) • Échographie bilatérale et comparative à la recherche d’un épanchement articulaire • Biologie si fièvre : NFS, VS, CRP, hémocultures

8. Ces examens sont normaux. Quel est votre diagnostic ? • Synovite aigue transitoire D • ou Ostéochondrite primitive de hanche D débutante Ces examens sont très souvent normaux en tout début d’évolution pour la SAT comme pour l’OPH ; leur normalité n’exclut pas le diagnostic mais impose une surveillance de l’enfant. • Quelle est votre prise en charge ?

9. Conduite à tenir • Décharge immédiate, repos strict au lit une semaine • AINS pendant 1 semaine • Puis reprise progressive de la marche • Surveillance : température, signes locaux, douleur • REVOIR L’ENFANT DANS 6 SEMAINES pour contrôle radio-clinique : 3% des SAT sont des OPH au stade zéro

10. La visite de contrôle à 6 semaines est sans particularité. • Vous revoyez Ryan 1 an plus tard pour une boiterie de la même hanche qui traîne depuis plusieurs semaines sans notion de traumatisme. La mère ne s’est pas inquiétée, car il continuait à avoir une vie normale malgré les douleurs qui prédominent en fin de journée. • L’enfant est en bon état général, n’a pas de fièvre. Vous retrouvez une limitation franche de l’abduction et de la rotation interne, le quadriceps est amyotrophié. Il n’y a pas de signes d’inflammation locale. • Quel diagnostic suspectez-vous ?

11. une ostéochondrite primitive de la hanche D • Terrain : enfant de 4 à 9 ans de sexe masculin • Pas de notion de traumatisme, • Début progressif et insidieux • Douleur augmentant à l’effort • Limitation douloureuse de RI et abduction • Amyotrophie du quadriceps homolatéral • Quel bilan demandez-vous? Qu’en attendez-vous ?

12. Bilan • Radiographies standards F + P de Lauenstein Normales pendant 4 à 6 semaines après le début de la nécrose, Signes précoces : image en coup d’ongle (nécrose sous chondrale), aplatissement supéro externe du noyau épiphysaire et élargissement de l’interligne articulaire traduisant l’œdème du cartilage Puis évolution en 3 stades : • Condensation : densification et aplatissement du noyau • Fragmentation : effritement de la tête fémorale • Reconstruction : liseré d’ossification sous chondral • Scintigraphie hypofixation de la tête fémorale (ischémie) indiquée en cas de doute diagnostique, rx normales

13. Image « classique » d’ostéochondrite primitive de la tête fémorale droite : le noyau fémoral apparaît densifié et aplati.

14. Quels sont les principaux diagnostics différentiels à évoquer ? • Les autres étiologies de nécrose épiphysaire ischémique sont : Drépanocytose, Corticothérapie, Maladie de Gaucher …

15. Quelle est votre attitude thérapeutique ? • Antalgiques • Enfant de moins de 6 ans, ou léger : arrêt du sport 1 an • Enfant de plus de 6 ans, ou lourd : décharge (cannes, fauteuil) • Quels complications sont à redouter ?

16. Complications : • Coxa plana • Coxarthrose secondaire

17. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic? • Raideur majeure • Obésité • Age supérieur à 6 ans • Atteinte métaphysaire • Incongruence excentration de la tête fémorale

18. Lors de la même consultation, Kevin 12 ans, le grand frère de Ryan, pense lui aussi avoir un rhume de hanche. En effet, il a tendance à boiter depuis un mois à cause de son genou qui lui fait mal. Il présente une attitude vicieuse en racourcissement adduction et rotation externe du MI D. • Qu’en pensez-vous?

19. Il s’agit d’un adolescent en période pré-pubertaire, le premier diagnostic à craindre est: Épiphysiolyse fémorale supérieure • C’est une urgence diagnostique: il s’agit d’un glissement non traumatique de la tête fémorale dont l’évolution spontanée se fait à terme vers une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale • Il faut éliminer une cause infectieuse ou tumorale (NFS, VS, CRP) • Que pouvez-vous retrouver à l’examen clinique?

20. A l’examen clinique on retrouve: • Enfant obèse avec retard pubertaire • Apyrexie • Bon état général • Pas de notion de traumatisme • Douleur mécanique inguinale • Limitation de la RI du MI D • MI D raccourci en position allongé • Signe de Drehman: flexion active de la hanche atteinte s’accompagne obligatoirement d’une abduction et d’une rotation externe • Il faut examiner la hanche controlatérale : l’affection est souvent bilatérale (d’emblée ou secondairement)

21. Vous réalisez des radiographies de hanche F+P. • Face: ligne de Klein, parallèle au bord supérieur du col, passe au dessus de la tête fémorale (peut être normale) • Profil: glissement de la tête fémorale en bas et en arrière (coxa retrorsa)

23. Quels sont les Facteurs de risque de cette pathologie ? • Obésité • Hypothyroïdie • Corticothérapie • Radiothérapie • Il existe une forme aiguë de cette pathologie. Quelles sont les grandes différences par rapport au tableau chronique?

24. Forme aiguë • Tableau brutal évoquant une fracture du fémur • Douleur intense • Impotence fonctionnelle totale (arrivée aux urgences en brancard) • Diminution majeure de la mobilité active et passive • Rx: épiphysiolyse typique avec bascule de l’épiphyse en bas, en dedans et en arrière • Quelle est votre prise en charge?

25. Prise en charge • HOSPITALISATION EN URGENCE, avec accord parental • Mise en décharge immédiate pendant 3 mois • Fixation épiphyso-métaphysaire par vissage: 1 ou 2 vis sous trochantéro-céphalique, afin d’arrêter le glissement • Vissage préventif du côté sain controlatéral • Antalgiques • Surveillance clinico-radiologique des 2 hanches

26. Fixation épiphyso-métaphysaire par vissage

27. A quelles complications est exposé cet enfant? • Bilatéralisation • Nécrose épiphysaire • Coxarthrose • Coxite laminaire • Coxa vara: une ostéotomie inter-trochantérienne de réaxation peut être proposée