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CURSO INTRODUCCION A LA FACTURACION DE PRESTACIONES DE SALUD Lic. Del Blanco Luciano

CURSO INTRODUCCION A LA FACTURACION DE PRESTACIONES DE SALUD Lic. Del Blanco Luciano. Concepto de Salud. L a Salud abarca aspectos subjetivos (bienestar físico, mental y social), objetivos (capacidad de funcionamiento) y aspectos sociales (adaptación y trabajo socialmente productivo) .

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CURSO INTRODUCCION A LA FACTURACION DE PRESTACIONES DE SALUD Lic. Del Blanco Luciano

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  1. CURSO INTRODUCCION A LA FACTURACION DE PRESTACIONES DE SALUDLic. Del Blanco Luciano

  2. Concepto de Salud • La Salud abarca aspectos subjetivos (bienestar físico, mental y social), objetivos (capacidad de funcionamiento) y aspectos sociales (adaptación y trabajo socialmente productivo). • “La salud es el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social y la capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos los individuos y la colectividad”.

  3. Que es un “Sistema de Salud”? Un SISTEMA DE SALUD compromete a todas las organizaciones, instituciones y recursos que producen acciones, cuyo propósito primario es el mejoramiento de la salud. El objetivo final de un SISTEMA DE SALUD es el de alcanzar niveles óptimos de salud y las menores diferencias posibles entre el estado de salud de los individuos y/o los grupos poblacionales. OMS - 2000

  4. Actores del Sistema de Salud • El gobierno y/o las corporaciones profesionales que estructuran y regulan el sistema. • La población que paga por el sistema de salud y recibe servicios • Las agencias aseguradoras y/o compradoras de servicios de salud • Los proveedores de servicios de salud • Las organizaciones de la comunidad que suman en organización, logística, financiamiento, provisión de servicios, etc.

  5. Principales objetivos de un sistema de salud • Equidad en el acceso y en los recursos: acceso a igual servicio para igual necesidad, con iguales recursos para igual necesidad. • Calidad: cumplimentar los estándares de calidad posibles en el contexto en que se desarrollan. • Integridad: debe abordar todos los niveles de las acciones de salud (promoción, protección, recuperación y rehabilitación). • Eficacia de nivel: capacidad de resolución por nivel asistencial • Eficiencia microeconómica: óptima producción y de servicios por recurso disponibles (humanos, financieros, materiales, tecnológicos). • Eficiencia macroeconómica: adecuación del gasto sanitario a la riqueza nacional. • Efectividad: contribuir a mejorar las condiciones de salud de una población en particular. • Satisfacción: percepción positiva por el usuario/población.

  6. Estructura del Sistema de Servicios de Salud Argentino Modelo de seguro obligatorio con provisión de servicios por contrato (SEGURIDAD SOCIAL) Modelo público integrado (PUBLICO) Modelo de seguro voluntario con provisión de servicios por contrato (PRE-PAGAS)

  7. Características de los Sistemas Sanitarios

  8. OBRAS SOCIALES NACIONALES OSPIL – OSPICA – OSTEL – CAMIONEROS - OSECAC Ejemplos • PAMI OBRA SOCIAL PASIVOS • IAPOS – IASPER - APROSS OBRAS SOCIALES PROVINCIALES • MINISTERIO DE SALUD PROVINCIAL Y SECRETARIAS MUNICIPALES SECTOR PUBLICO • DOCTHOS – MEDICUS – SWISS MEDICAL SECTOR PRIVADO

  9. PRINCIPALES PROBLEMAS MODELO SS Y PRIVADO MODELO PUBLICO Inequidad en la Financiación Y en el Derecho. Planificación, Integración y Continuidad Deficientes. Sobreutilización Mayor Gasto Dificultades de Acceso: en particular a la atención especializada. Gestión Y Calidad Deficientes Mayor Insatisfacción

  10. Tendencias de la situación de Salud • Aumento de la esperanza de vida • Aceleración de la innovación tecnológica • Necesidad de extender la cobertura • Mayores expectativas de la población • Envejecimiento de la población • Calidad de vida durante la 3er edad

  11. Formas de Intervención del Estado en los Servicios de Salud Información:Sistema de comunicación social dirigido a usuarios, prestadores institucionales y profesionales del campo de la salud Regulación:Orientar y conducir el comportamiento de los agentes del sistema de salud (rectoría, normatización, control, monitoreo, etc) Financiamiento público:Recaudar, reunir y financiar o comprar los servicios de salud brindados a la comunidad Desarrollo de recursos: Inversiones en estructura, bienes de capital y tecnología; y formación y entrenamiento del recurso humano Provisión de servicios: Oferta de servicios públicos (Hospitales, Centros de Salud, Centros de Diagnóstico, Servicios de Cuidados Domiciliarios, etc)

  12. Algunos ejemplos • Monopolio estatal: CUBA • Sistema Público: CANADA • Comp. estructurada: ARGENTINA • Libre mercado: SEG. PRIV. EEUU

  13. Modalidades de Pago de la Atención Médica

  14. Analizaremos • Componentes • Ventajas y desventajas • Perspectiva económica – riesgo financiero • Motivación al desarrollo del trabajo • Rendimiento para el conjunto del sistema

  15. Actores Paciente Usuario Beneficiario Prestador Proveedor Asimetría de Información • Diferentes Objetivos • Intereses contrapuestos Financiador

  16. Mercado de Salud Paciente demanda contribuye Decide y elige Prestador Financiador paga • El que demanda expresa necesidad pero no elige ni decide ni paga • El que ofrece elige, decide y cobra • El que paga no demanda ni elige

  17. La mayor dificultad es alcanzar un equilibrio que garantice el bienestar de las partes involucradas

  18. Qué buscan cada uno de los actores? Financiador • Un alto estándar de atención para sus beneficiarios • Economía Clara • Protección de abusos de los profesionales y de los usuarios • Un buen nivel económico para atraer a los mejores profesionales • Predicción en el gasto • Y si es con fin de lucro, inserción en el mercado y controlar una porción mayor del mismo

  19. Profesional • Alto nivel de atención de los pacientes • Oportunidad para practicar la mejor medicina • El mantenimiento de nivel profesional • Un adecuado ingreso y nivel social • Una compensación proporcional a su habilidad y esfuerzo • Simplicidad en las operaciones administrativa

  20. Qué buscan cada uno de los actores? Beneficiario - Paciente • Un alto nivel de atención • Una satisfactoria relación con el profesional • Mantenimiento de su propio respeto • Simplicidad y facilidad en el trámite administrativo • Accesibilidad

  21. Mecanismo de pago Es la forma en que se retribuye al profesional por la prestación de un servicio

  22. Modo de remuneración

  23. Producto Hospitalario Contrato Premia ineficiencia Prestación Favorece sobrefacturación/ sobreprestación Cápita Favorece subprestación No considera necesidades Cartera

  24. Análisis de las formas de retribución profesional:Acto Médico Ventajas Libertad profesional Más trabajo = más remuneración Incentivo económico de la labor Método reajustable rápidamente Libre elección Estimula la competencia profesional Estimula la relación pte/médico Satisfacción profesional Control de ingresos por el prestador Calidad percibida Desventajas Apunta a la enfermedad Más cantidad que calidad Compleja determinación de costos Compleja administración Inducción de demanda Sobreutilización Resistencia a derivar, parcializa visión Incentiva hacer sobre utilidad RIESGO DEL FINANCIADOR

  25. Ejemplo: valores O.Sociales

  26. Análisis de las formas de retribución profesional: Capitación Ventajas Administración simple Justicia distributiva entre los médicos Medicina preventiva Estimula la competencia profesional Presupuesto predecible Determina cierta relación pte/médico TRANSFIERE RIESGO AL PRESTADOR Desventajas Indiferencia en el trabajo médico Sobrecarga de trabajo en el profesional responsable Puede aumentar la derivación Trabajo individual Mas pacientes de los posibles

  27. Ejemplo Capita PAMI • NivelPrestaciónCapitasP.UnitarioTotal • I RADIOLOGIA AMBULATORIA DE NIVEL 1 7154 0,8059 5765,41 • I ECODIAGNOSTICO DE NIVEL 1 7154 0,6509 4656,54 • I FISIOKINESIOTERAPIA DE NIVEL 1 7154 0,5618 4019,12 • Subtotal Nivel I14441,06 • II CONSULTA ESPECIALISTA 7154 3,7500 26827,50 • II RADIOLOGIA DE NIVEL 2 7154 0,6768 4841,83 • II ECODIAGNOSTICO DE NIVEL 2 7154 0,6768 4841,83 • II MODULO INTERNACION (LABORATORIO + 7154 20,1472 144133,07 • FISIOKINESIOTERA • II MODULO INTERNACION CLINICA (LAB+kx) 7154 13,5383 96853,00 • Subtotal Nivel II277497,22 • III ECODOPPLER 15427 0,3720 5738,84 • III TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA 15427 0,5890 9086,50 • III CIRUGIA LAPAROSCOPICA 7154 0,3875 2772,18 • III PROGRAMA DE OFTALMOLOGIA 15427 3,0000 46281,00 • Subtotal Nivel III63878,52 • IV TRASLADOS, URGENCIAS Y DOMICILIOS 7154 2,2500 16096,50 • Subtotal Nivel IV16096,50 • Monto a Facturar371913,31

  28. Modalidades de ContrataciónPago por cartera fija Ventajas Sencillez administrativa Presupuesto predecible Competencia entre prestadores Acción integral Continuidad en la atención TRANSFIERE RIESGO AL PRESTADOR Desventajas Sobreutilización de medios auxiliares (med., análisis) Ausencia de incentivos Selección adversa Derivación pacientes a otras carteras

  29. ¿TOMAMOS UN CAFÉ Y REFRESCAMOS NUESTRAS IDEAS?

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