Financiamiento, Operatividad y Capitalización del fondo para prestaciones de salud de alto costo

1. Financiamiento, Operatividad y Capitalización del fondo para prestaciones de salud de alto costo Octubre 2010 Por : MBA Henry Maquera – Secretario Ejecutivo

2. Enfermedad Catastrófica o de Alto Costo…?? El término “catastróficas” utiliza y recomienda la OMS para referirse al gasto de hogares relacionado con la salud cuando excede el 40% del ingreso familiar, luego de haber deducido los gastos esenciales de subsistencia. Enfermedad de alto costo es aquella que requiere de una alta complejidad técnica en su manejo y tratamiento y representa un gran compromiso económico por parte de los aseguradores. Art. 127 Reglamento Ley LAU “EAC es aquella patología que por su naturaleza, manifestación y evolución requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del PEAS y se encuentren comprendidos en el Listado Enfermedades de Alto Costo de Atención , aprobado por el Ministerio de Salud”

3. Cómo vemos el problema??

4. % de hogares que reportan un choque externo Fuente: ENAHO 2008 Los eventos adversos en salud…son frecuentes y comunes!! Según la encuesta ENAHO 2008: 700 mil familias (2.8 millones de peruanos) han atravesado contingencias por enfermedades y accidentes en dicho año.

5. Los eventos adversos en salud perpetúan la pobreza …!! “…La gente de menores ingresos deja de alimentarse, se presta, se descapitaliza, los hijos dejan los estudios; se empobrecen y se exponen a riesgos sociales: pandillaje, drogadicción, alcoholismo y prostitución. Así, la violencia y la pobreza se hacen transgeneracionales…” ¿cómo enfrentan los hogares estos eventos en salud? 230 mil familias (940 mil personas) 90 mil familias (368 mil personas) 170 mil familias (695 mil personas) 54 mil familias (220 mil personas) Fuente: ENAHO 2008

6. Efecto Mina!! Cuando una persona padece una enfermedad de tratamiento costoso, al menos tres miembros de la familia deben asumir la carga, gasto catastrófico que destruye la economía familiar. Las enfermedades de alto costo no son cubiertas por los seguros porque no forman parte del PEAS…! Problema económico Acceso Limitado a prestaciones de Salud de Alto Costo

7. Financiamiento fraccionado, inoportuno e inequitativo Problemática actual Embalse: Pacientes en hospitales generan sobre-costos para el Estado y sus familias Inequidad y descontento social A pesar que padecen la misma enfermedad, unos pacientes tienen financiamiento, a otros no, generando descontento, reclamos, notas periodísticas, y mala imagen. • Pérdida de la vida • Se invierte recursos en preparar expedientes en los hospitales, y en los procesos (envío, revisión, rechazo, reenvío, aceptación o rechazo). Cuando el financiamiento está disponible, es demasiado tarde para el paciente. • Atención parcial • Al mismo paciente se le financia la fase inicial (emergencia), la fase de mantenimiento (antes de la hospitalización o cirugía), pero NO se financia la fase de resolución, con lo que el Estado pierde la inversión ya realizada.

8. Cómo vemos la solución? • Marco Legal • Qué es FISSAL? • 3. Avance • 4. Perspectivas • Listado Alto Costo • Operatividad • Capitalización de los Recursos

9. Ley Marco Aseguramiento Universal y el FISSAL Enfermedades de alto costo 100% FISSAL PLANES COMPLEMENTARIOS ESSALUD FF. ARMADAS POLICIALES (Fondo que financia atenciones de Alto Costo) SIS PRIVADOS MICRO EMPRESAS Cobertura PEQUEÑA, MEDIANA Y GRAN EMPRESA INST. PUBLICAS PEAS INDEPENDIENTES Informales sin seguro Pobres / Pobres extremos Asalariados formales Población 10 mill. 11 mill. 7 mill. 1 mill. Más Pobres Más Ricos Referencias legales: • Año 2002: Ley 27656 – Ley FISSAL • Año 2009: Ley 29344 - LAU: Articulo 21 • Año 2010: DS 008-2010 SA (Reglamento LAU). Art. 127 al 135

10. Naturaleza: Fondo público, creado por Ley, adscrito al Ministerio de Salud, administrado por un Directorio (manejo autónomo). Forma parte de sistema de salud público. DIRECTORIO Gobierno del fondo: Ministerio de Salud, Ministerio de Relaciones Exteriores, Defensoría del Pueblo, Colegio Médico del Perú y Conferencia Episcopal Peruana Defensoría del Pueblo Capacidades: Puede captar recursos, capitalizar, invertir, generar instrumentos, mecanismos y tecnologías de financiamiento de prestaciones de salud. Ministerio de Relaciones Exteriores • Objetivos: • Construcción de un sistema de provisión de recursos permanentes y periódicos para financiar prestaciones de salud de alto costo. • Construcción de un sistema que capitaliza los recursos (flujo) que permite asumir costos de siniestros en salud que son de alto costo como parte de la política de Estado. Conferencia Episcopal Colegio Médico Qué es el Fondo Intangible Solidario de Salud?

11. Marco Operativo del Fondo Gobiernos/Trabajadores Transferencias Aportes Donaciones Reporte de resultados Supervisión SBS Administradores de Capital Seguimiento y monitoreo Seguimiento y monitoreo Portafolio de Inversiones Fideicomiso/Convenio Acuerdos FISSAL SIS Presentación y aprobación de expedientes Financiamiento de prestaciones de Salud IPRESS (públicas y privadas) POBLACION OBJETIVO “AFILIADOS REGIMENES SUBSIDIADO Y SEMICONTRIBUTIVO

12. Plan de Acciones: Resumen

13. Avance: Gestión normativa-presupuestal • Nueva Ley FISSAL • Autógrafa de Nueva Ley sobre financiamiento del FISSAL • Incorporación del FISSAL en el LAU • Art 21 de la Ley 29344 y los Art 127 al 135 del Reglamento LAU • Inclusión en el Proyecto de Ley de Financiamiento de la LAU. • Desarrollo de estudios técnicos • Gestión de Asistencia Técnica sobre Incidencia y Prevalencia de las enfermedades de Alto Costo, estimación de beneficios y costos de las Intervenciones de Alto Costo. Bases actuariales (transición epidemiológica y poblacional) • Normas sectoriales MINSA • En proceso RM Lista de Prestaciones de Alto Costo Financiables • DS sobre aporte del Estado al fondo para prestaciones de alto costo • Normas Microempresas (régimen semi-contributivo) • DS sobre aporte de trabajadores y conductores de microempresas *Desarrollo de una propuesta técnica sobre financiamiento del FISSAL

14. Avance: Gestión financiera Curva de Rentabilidad del Portafolio Junio 2008 - Julio 2010

15. Avance: Portafolio de Inversiones 2005-2010 El portafolio de inversiones del FISSAL, en el 2010, se compone de instrumentos tales como:Bonos Corporativos, Bonos Titulizados, Bonos Soberanos y Bonos BAF,los que han tenido una rentabilidad efectiva anualizada en el mes de julio de 9.23% y mensual de 4.85%. Estructuras del portafolio del FISSAL al 31 de Julio del 2010

16. Avance: Financiamiento de Casos de Alto Costo: • 2008-2009. Apoyo y asignación 1.2 millones de soles al SIS para financiar 34 casos de tratamientos curativos, con más 80% de recuperación de personas muy pobres provenientes de todas las regiones del Perú.

17. Los “casos de alto costo” recuperados pueden retribuir al Estado la ayuda recibida “Un estudio reciente señala que, salvo Leucemias, Linfomas y Aplasia Medular, cuando se financian los casos aparentemente extremos de enfermedades “alto costo”, el Estado pierde menos que cuando no se financian, y en algunos casos recupera los costos variables de la atención que invierte” Maquera, H; Paca, R. Estimación de costos y flujos de beneficios de las intervenciones en prestaciones de salud de alto costo. FISSAL, Julio 2009.

18. Agenda • Antecedentes • Marco legal • Avances • Perspectivas • Listado Alto Costo • Capitalización de los Recursos • Operatividad • Gestión de Riesgos • Requerimientos

19. *Formulado por Comisión SIS, FISSAL, Essalud y MINSA (DGSP, Epidemiología, OGPP) Propuesta: Gradualidad Listado de Prestaciones de Salud*

20. Propuesta Financiera ESTRUCTURA Y DISTRIBUCION DEL FONDOExpresado en Nuevos Soles • Fondo Prestacional (F1) cobertura a 10 mlls de personas. El Listado cubre a 10 Patologías/Condiciones. Límites: 14.5 mil casos, limites por patología y límite financiero global anual hasta 170 millones de soles. • Fondo de Reserva (F2), destina hasta el 50% para casos “sociales especiales”.

21. Expresado en miles de Nuevos Soles Estimado FONDO F1 - Capitalización y Financiamiento de Prestaciones de Salud • Meta/Rendimiento financiero: 6.5% TEA sobre el 50% de los recursos captados. • Los intereses se capitalizan. Al año 10 se espera capitalizar 56.7 mlls de soles. • Al año 10 el fondo capitalizado puede acumular 141.8 mlls de soles. • El fondo de 141.8 mlls de soles será capital que asume “riesgos financieros”.

22. Expresado en Nuevos Soles Estimado FONDO F2 - Reserva, Contingencias y casos sociales • 50% del fondo de reservas se aplica para casos “sociales especiales” • 50% del fondo se capitaliza al 6.5% TEA. Al año 2010 se obtendría 44.6 mlls soles • El Fondo de Reserva Acumulado al año 10 sería de 172.1 mlls de soles

23. FINANCIAMIENTO DEL FONDO • Régimen Subsidiado • Estado: • Impuesto Específico: • *PL (14%) del Impuesto Selectivo al Consumo al Tabaco-Cigarrillos y debidas alcohólicas • *PL (15%) del Convenio Aporte Voluntario de Solidaridad con el Pueblo. Recursos en fideicomiso de empresas mineras y petroleras/gasíferas. Semi contributivo: • Aporte (mensual/anual) de trabajadores independientes en función de costos de primas • Otros: • Donaciones, transferencia y/o aporte (mensual/anual) de entidades públicas, privadas y de cooperación internacional

24. Relación: Consumo Nocivo - Salud de las Personas Proyecto Ley: 14% del ISC Alcohol y derivados para financiar casos de alto costo Recaudación anual: Promedio de Anual Ingreso ISC Tabaco S/. 220 millones (15%) Promedio Anual Ingreso ISC Bebidas Alcohólicas S/. 1,250 millones (85%) Total S/. 1,470 millones (100%) Solicitud: 14 % del Promedio Anual Ingreso ISC Bebidas Alcohólicas S/. 178.5 millones

25. Proyecto Ley: Recursos Aportes Voluntarios de empresas mineras Del 100% (1,388 mlls soles) Depositado Global sin CVR al mes de abril del presente año, el 85.06 % se encontró comprometido en diversos proyectos de inversión, el 15% restante, equivalente a 206 millones de soles no tenía proyecto asignado. De los recursos comprometidos (1,171 millones de soles), el 69.52% de este se encuentra ejecutado, es decir, 357 millones se encuentran sin ejecutar.

26. Activos Invertibles Activos Invertibles 1 1 Bonos de gobierno Bonos de gobierno • • SBS SBS 2 2 Certificados BCR Certificados BCR Entidades Entidades 3 3 Bonos de empresas Bonos de empresas • • CONASEV CONASEV regulatorias regulatorias 4 4 Acciones nacionales Acciones nacionales • • Normas T Normas T é cnicas cnicas 5 5 Depósitos Moneda Nacional Depósitos Moneda Nacional 6 6 Depósitos Moneda Extranjera Depósitos Moneda Extranjera 7 7 Inversiones Exterior - Acciones Inversiones Exterior - Acciones 8 8 Inversiones Exterior - Bonos Inversiones Exterior - Bonos Límites de Inversión Límites de Inversión Administradores Administradores FISSAL FISSAL Sea Xi = proporción del portafolio invertido en el activo i. Sea Xi = proporción del portafolio invertido en el activo i. de Capital de Capital Sea 8 activos, por tanto i = 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 Sea 8 activos, por tanto i = 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 Los Límites vigentes son: Los Límites vigentes son: a.? Xi = 1 a.? Xi = 1 i = 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 i = 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 b. Xi =0, b. Xi =0, i = 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 i = 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 • • Bloomberg Bloomberg c. X1 = 0,3 c. X1 = 0,3 (Bonos.Gob) (Bonos.Gob) d. X2 = 0,3 d. X2 = 0,3 (CD) (CD) • • Reuters Reuters Fuentes de Fuentes de e. X1 + X2 = 0,4 e. X1 + X2 = 0,4 (Bonos.Gob + CD) (Bonos.Gob + CD) • • Fitch Fitch referencia referencia f. X4 = 0,35 f. X4 = 0,35 (Acc.Dom.) (Acc.Dom.) • • BCR BCR g. X5 + X6 = 0,3 g. X5 + X6 = 0,3 (Dp.mn + Dep. me) (Dp.mn + Dep. me) h. X7 + X8 = 0,1 h. X7 + X8 = 0,1 (Act. Ext) (Act. Ext) Menu de Opciones Menu de Opciones “ “ El fondo asegura una tasa de El fondo asegura una tasa de rendimiento promedio de 6.5% TEA” rendimiento promedio de 6.5% TEA ” Portafolio 1 Corto Plazo Portafolio 1 Corto Plazo 2,5,6 2,5,6 Portafolio 2 Mediano/Largo Plazo Portafolio 2 Mediano/Largo Plazo 1,3,4,7,8 1,3,4,7,8 MECÁNICA DE CAPITALIZACION DEL FONDO Portafolio de Corto Plazo.- Atienderequerimientos de pago de las prestaciones de salud, por ello, sus inversiones serán de corto plazo, con duración menor a 12 meses (papeles comerciales, certificados de depósito, operaciones de reporte). Portafolio de Mediano y Largo Plazo.- Serán movibles solamente las rentabilidades, salvo que las estrategias, aprobadas por el Directorio, prevean otras acciones (bonos de gobierno, bonos emitidos por empresas privadas - incluye titulizados, acciones nacionales, inversiones en el extranjero-acciones, inversiones en el extranjero-bonos.

27. Tasa de Rendimiento Medio Esperado La TRME del FISSAL se fundamenta en la tasa de rendimiento de los bonos del gobierno peruano (BTP) debido a que es la base de rendimiento del mercado de capitales peruano; los bonos soberanos tienen “curva soberana”, es decir son los más líquidos y los más transparentes del mercado. La tasa de Rendimiento Medio Esperado (TRME) para los recursos del FISSAL será de 6.5% TEA, libre de costos financieros y costos colaterales, afín al rendimiento de los bonos de gobierno.

28. Análisis Cuantitativo - Cualitativo Perfil de Riesgo Lineamientos de Inversión PortafolioFISSAL Estrategia de Inversión Táctica • Objetivos • Horizonte temporal • Rentabilidad esperada • Clase Activos • Sectores • Riesgo • Plazo Activos • Análisis de información • Análisis de riesgo y correlación entre activos • Duración • Rating Crédito • Forex • Dinámica de Precios • Valorización relativa de activos Selección Benchmark Portafolio Estratégico Desarrollo de Sistema de Administración de Capital • Administración del Riesgo • Evaluación del Portafolio • Rebalanceo del Portafolio Propuesta: Inteligo SAB/Interbank

29. Asignación Estratégica de Activos Gobierno 20% Renta Fija CP 15% RV + Exterior 0% Renta Fija LP 65% Análisis de Stress - Retornos (b) Año Crisis (2008):+ 1.1% Año Crecimiento (2009):+ 15.7% (b) Rendimientos históricos obtenidos bajo dos escenarios de stress: año de mayor crisis (2008) y mayor año de crecimiento (2009). Asegurar Rentabilidad del Fondo – Perfil Conservador - Objetivo: Generación de Ingresos Corrientes Horizonte de Inversión: 3 años Análisis de Sensibilidad - Retornos(a) (a) Retornos anuales en Nuevos Soles netos de comisiones y gastos. El análisis de sensibilidad se sustenta en tres potenciales escenarios que reflejan movimientos sobre la curva de rendimiento soberana. Propuesta: Inteligo SAB/Interbank

30. Agenda • Antecedentes • Marco Legal • Avances • Perspectivas • Listado Alto Costo • Capitalización de los Recursos • Operatividad • Gestión de Riesgos • Requerimientos

31. Construcción de la OPERATIVIDAD INTERNACadena de Valor Búsqueda de transparencia, eficiencia y eficacia en procesos para desarrollar capacidades en el sistema de salud público

32. OPERATIVIDAD EXTERNA DEL FONDO(1) Emisión de Políticas y Planes de Salud SUNASA IPRESS PUBLICOS IPRESS PRIVADOS Desarrollo de sistema actuarial Alto Costo Desarrollo de mecanismos y sistemas de pago Sistema electrónico de coordinación/envío de expedientes Desarrollo de mecanismos de adjudicación y contratación (subastas inversas) Desarrollo de mecanismos de evaluación y monitoreo

33. OPERATIVIDAD EXTERNA DEL FONDO(2) Prestación de Servicios, Pago y Monitoreo on-line IPRESS PUBLICOS Listado PAC (Guías / Protocolos) Costos Estándar IPRESS PRIVADOS Mecanismos de estímulo Contratos de servicios Garantías de servicios y calidad

34. Retos • Generar un sistema actuarial en enfermedades de alto costo para gestionar los riesgos y costos sanitarios. • Generar un sistema financiero, generar flujos de ingresos periódicos para el financiamiento de prestaciones de salud, en función a la demanda y a límites financieros/presupuestarios. • Armar portafolios de inversión (activos financieros) con los recursos líquidos. Estrategias de inversión, definidas y reguladas, acorde con las normas del sistema financiero nacional. • Dimensionar el problema. Desarrollar sistema epidemiológico (análisis actuarial) sobre enfermedades de alto costo en el país. • Construir sistema financiero. Desarrollar instrumentos y métodos para la captación y gestión financiera de los recursos. Desarrollar mecanismos de contención de costos de atenciones y servicios de alto costo (estímulos, premios y prevención de riesgos sanitarios). • Apoyar la gestión sanitaria. Implementar sistema de atención hospitalaria eficaz y eficiente, en beneficio de la población. Estimular el mercado prestacional (subastas inversas) con sistemas electrónicos de información y control.

35. ¿Porqué y para qué implementar el fondo para enfermedades de alto costo? Es una herramienta financiera para disminuir las inequidades y desigualdades, producto del crecimiento económico regresivo que genera la economía de mercado. El acceso a los servicios de salud para los más pobres, estabiliza la viabilidad y el crecimiento económico del país. Es un instrumento para contener y responder a la creciente demanda de recursos para atender los costos de las prestaciones de la llamada, salud de capa compleja y alto costo (enfermedades no transmisibles). Es un mecanismo que permite desarrollar capacidades profesionales y tecnología médica; potencia la capacidad hospitalaria y prestacional (pública y privada), desconcentrando además la capacidad resolutiva actual sobre la capital. Es un mecanismo del Estado para responder eficaz y eficientemente, de manera focalizada a las necesidades actuales y reales de la población, cuando está en riesgo la estabilidad económica y productiva de la unidad familiar.

36. Para más información sobre la labor que realiza el FISSAL, lo invitamos a visitar nuestra Web www.fissal.org.pe y nuestras redes sociales Calle Ugarte y Moscoso 450 Of. 501, San Isidro, Lima - Perú Teléfonos: (511) 628-7092 / (511) 628-7093 Fax: (511) 628-8187