Université Paris 6 - Pierre et Marie Curie

1. Université Paris 6 - Pierre et Marie Curie THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE Pierrick LE BORGNE Le Mardi 4 juin 2013 Directeur de thèse : Dr Yonathan FREUND Président de thèse : Pr Bruno RIOU Jury : Pr Pierre HAUSFATER, Pr Jacques BODDAERT, Pr Patrick RAY Prise en charge des cystites aiguës simples aux urgences: Adhérence aux recommandations de l’ANSM (2008)

2. Introduction • Cystites aiguës simples (CA) : 2ème site infectieux • > 50% des femmes au cours de leur vie1 • Etats-Unis: 3,6 millions cs/an, 1,6 milliards $/an2 • Motif fréquent de consultation aux urgences • 500000 CA/an aux urgences aux Etats-Unis • Examen clinique + bandelette urinaire (BU) • Aucun examen complémentaire recommandé • Foxman B et al. Risk factors for second urinary tract infection among college women. Am. J. Epidemiol, 2000. • Fihn SD et al. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. NEJM, 2003.

3. Recommandations ANSM (2008)1 Fosfomycine-trometamol (1ère intention) Nitrofuranes (2ème intention) Fluoroquinolones (2ème intention) • Autres familles (hors recommandations françaises) • États-Unis2, Europe : quelques divergences… • Fluoroquinolones à épargner (consensus) • AFFSAPS practice recommandations for diagnosis and antibiotic therapy of adult urinary tract infections. Med Mal Infect, 2008. • Gupta K et al. International clinical practice guidelines for the treatment of UTI, an update by the IDSA. Clin Infect Dis, 2011.

4. Contexte • Stabilité de l’écologie bactérienne • Augmentation des résistances • « Dommages collatéraux »1 • Peu d’adhérence aux recommandations2 • Coûts de santé • Quid des services d’urgences… « Ère post-antibiotique » (OMS) • Paterson DL et al. Collateral damage from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy. Clin Infect Dis, 2004. • Gupta K et al. International clinical practice guidelines for the treatment of UTI, an update by the IDSA. Clin Infect Dis, 2011.

5. Objectifs de l’étude • Analyse de la prise en charge des CA aux urgences • Étude de la flore et des résistances bactériennes • Peu d’étude aux urgences1 • Contexte épargne des antibiotiques • Filiatraut L et al. Antibiotic resistance from women urinary tract infections presenting to anemergencydepartment. CJEM, 2012.

6. Matériel et méthodes • Étude rétrospective, mono-centrique (année 2011) • Inclusion patientes ≥ 18 ans consultant pour CA • Exclusion : infections urinaires compliquées • Recueils clinico-biologiques + microbiologiques Adhérence aux recommandations Étude écologie et des résistances bactériennes Taux résistance à l’antibiotique selon l’adhérence

7. Diagramme de flux

8. Résultats (1) • Âge médian 28 ans (IQ: [22-44]) • 57% antécédents CA, 13% antibiothérapie < 1 mois • 96% trépied diagnostic clinique • 96% leucocyturie • 77% ECBU prescrits (n=166) • 29% Examens complémentaires

9. Résultats (2) TMP-SMX : Trimethoprim-sulfametoxazole

10. Résultats (3) • 50% de fluoroquinolones d’emblée • 8% hors recommandations • Durée médiane 3 jours (IQ: [1-5]) • 41% antibiothérapie ≥ 5 jours • 4% antibiothérapie non efficace après antibiogramme

11. Résultats (4) 166 ECBU analysés

12. Résultats (5) 17% deux bactéries à l’analyse 166 ECBU analysés

13. Discussion (1) • Incidence 0,71 CA/jour au SAU • 77% ECBU non recommandés • 29% Examens complémentaires non justifiés • 37% Antibiotique de 1ère intention • Adhérence faible dans la littérature1-2 • Fluoroquinolones : 50% (IC95% [43-57%]) • Restriction de cette classe, résistances croissantes • Autres indications thérapeutiques, effets collatéraux • Denes E et al. Antibiotic prescription by GP for urinary tract infections in outpatient. EurJ Clin Microbiol Infect Dis, 2012. • McIsaac WJ et al. Validation of a decision aid to assist physicians in reducing antibiotic use for acute cystitis. Arch Int Med, 2007.

14. Discussion (2) • Surcoût : 2,5 euros/traitement • Durée inappropriée : privilégier les traitements courts1 • Écologie bactérienne stable, S. saprophytes • Résistances comparables aux études (labo/ville) Recommandations applicables aux urgences • Limites: étude monocentrique, petits effectifs • Katchman EA et al.Three-day vs longer duration of antibiotic treatment for cystitis in women: a meta-analysis, Am J Med, 2005.

15. Discussion (3) Stratégie de choix de l’antibiothérapie dans les CA1 • Risque individuel patient (hospitalisation, allergies) • Prise récente d’antimicrobiens, observance • Effets indésirables + efficacité démontrée • Uro-pathogène en cause, sa sensibilité • Résistances + effets collatéraux (dynamique) • Respect des recommandations / épargne des FQ • Wagenlehner FME et al. Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Artze Blatt Int, 2011.

16. Conclusion Faible adhérence aux recommandations françaises • Fosfomycine : 37% des prescriptions pour CA simples • Sur-utilisation ECBU (77%) non recommandés • 29% Examens complémentaires non justifiés • Nécessité d ’épargne des quinolones • Économies de santé Amélioration des pratiques dans la prise en charge des CA

17. Merci à tous de votre attention!