La formazione nelle professioni sanitarie: una rivoluzione possibile?

1. La formazione nelle professioni sanitarie: una rivoluzione possibile? La Medicina d’urgenza : specificità della specializzazione e un’occasione di cambiamento nella didattica. Una nuova rete per la formazione nell’Area Vasta fiorentina e la ricerca sulla metodologia clinica come parte integrante dell’insegnamento Alessandro Rosselli Istituto Superiore di Sanità, Roma 12 giugno 2007

2. Il Pronto Soccorso tra guerra e medicina La chirurgie de batailles dei medici dell’armata napoleonica ( dai campi di guerra alla società civile) : • L’organizzazione del pronto soccorso a mezzo di “ambulanze volanti” permise ai feriti di fruire di interventi tempestivi • Nasce il Triage di guerra

3. Il Pronto Soccorso fra guerra e medicina L’esperienza delle terribili guerre del XIX secolo e ,soprattutto, di quelle della prima metà del XX secolo ha profondamente rinnovato le tecniche e le procedure dell’emergenza-urgenza: • Trasporto (compreso l’elitrasporto) • personale addetto al primo soccorso

4. EMERGENCY MEDICINE • 1968 : otto medici americani costituiscono l’ACEP (American College of Emergency Physicians) al fine di fornire una formazione per i medici che praticavano la medicina d’emergenza e arrivare alla specializzazione • 1979 : è istituita la Scuola di Specializzazione in USA

5. LA GUERRA IN VIETNAM La via aerea permette rapidi trasporti Compare una nuova traumatologia Molti medici vengono a contatto con questi nuovi aspetti della medicina SVILUPPO DELLA SOCIETA’ Crescita e invecchiamento della popolazione Pressione alla porta degli ospedali dei “non assicurati” Aumentano le conoscenze e le tecnologie disponibili EMERGENCY MEDICINE: NASCITA IN USA

6. EMERGENCY MEDICINE IN USA Alla base della nascita il pragmatismo della cultura americana : • “….and if he is found competent let him then be permitted and licensed to practice ophtalmology.” Dr Denick Vail, President of A.A. of Ophtalmology and Otolaryngology,1908

7. IN EUROPA • La Commissione Europea nel 2000 ha inserito con delibera legislativa nel gruppo “Area di medicina” la specialità “Accident and Emergency Medicine”

8. La Medicina dell’Emergenza- Urgenza • in Italia • fino agli anni 60 il Pronto Soccorso era poco più di una sala di medicazione per la piccola / media traumatologia • l’urgenza era di competenza esclusivamente chirurgica ed era legata agli interventi operatori e al grande trauma • l’urgenza medica disponeva di limitati strumenti terapeutici • la morte si preferiva affrontarla sul proprio letto

9. La Medicina dell’Emergenza-Urgenza • in Italia Gli ospedali dagli anni 60 crescono quantitativamente e qualitativamente : • progresso scientifico e della tecnologia • sviluppo delle specialità • dilagare della traumatologia della strada e del lavoro • invecchiamento della popolazione • cambiamento della struttura familiare

10. La Medicina d’Emergenza- Urgenza • in Italia Cambia la cultura delle persone : • il concetto di salute si estende dalla salvaguardia della vita alla salvaguardia dell’efficienza psicofisica e alla eliminazione dei sintomi • in diversi casi il bisogno è quello di eliminare un sospetto

11. Cause principali dello sviluppo • E’ cambiata la cultura del concetto di salute • E’ stata necessaria, in un contesto di progressive restrizioni economiche, una nuova visione e organizzazione degli Ospedali (Ospedali per Acuti= riduzione dei posti letto)

12. ADMIT TO WORK UP WORK UP TO ADMIT

13. Sviluppo dei Dipartimenti d’Emergenza • Dagli anni ’90 i DE si sono trasformati in zone di assistenza medica qualificata, dotate tecnologicamente, con professionisti dedicati, capaci di risposte efficaci 24 ore /24

14. The Emergency Department is a melting pot of problems; many are medical, many are not. Most of the problems are people’s problems; some are people problems. To be successful in dealing with these problems, not just medical knowledge, but acceptance, equanimity, and a large range of administrative and interpersonal skills are necessary. Many of the problems have no right answers; all, however, have a best one. DAILEY, 1983

15. La Medicina d’Emergenza – Urgenza in Italia Riferimenti Normativi e Culturali DPR 128/1969 : è previsto un organico autonomo di Pronto Soccorso. DPR 27/3/92: Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per l’organizzazione del Sistema di Emergenza Sanitaria articolato su due livelli: a) Sistema di Allarme Sanitario (fase territoriale) b) Sistema di Accettazione e Emergenza Sanitaria (fase ospedaliera) 1996: Linee Guida per l’applicazione del DPR 27/3/92

16. La Medicina d’Emergenza – Urgenza • in Italia • Riferimenti Normativi e Culturali • 1992 iniziano i Corsi Regionali per il Servizio d’Emergenza 118 • 1997 è riconosciuta la specialità ospedaliera in Medicina e Chirurgia d’Accettazione e Urgenza • 2000 è fondata la Società Scientifica S.I.M.E.U. • 2006 è istituita la Scuola di Specializzazione • 2007 : Attivazione?

17. 1969 1992

19. Ragioni per lo sviluppo di una Specializzazione medica • Il corpo delle conoscenze diviene così grande da non poter essere dominato che in parte • Lo sviluppo di tecniche complesse e sofisticate richiede specializzazione • Nasce un bisogno nuovo della comunità da richiedere una specializzazione nella risposta

20. MISSION DELLA MEDICINA DI URGENZA Trattamento e diagnosi tempo correlate di tutte le condizioni patologiche che mettono acutamente a rischio la vita del paziente o la integrità o funzione di un organo o apparato.

21. La Medicina di Emergenza-Urgenza è una cultura, un approccio concettuale ed una pratica professionale indipendenti dall’ambiente in cui si esercita “EMERGENCY CARE IS A CONCEPT NOT A LOCATION” (Th. Scalea: College of Surgeon- Baltimora; modificato)

22. MEDICINA DI EMERGENZA - URGENZA MEDICINA INTERNA Visione unitaria del paziente Visione unitaria del paziente Attività tempo-correlata dettata dalla gravità clinica del paziente Scelta dei tempi appropriati per portare a termine il processo assistenziale Interventi mirati a raggiungimento e mantenimento della “stabilità” Interventi su pazienti “stabili” Diagnosi mirata al trattamento in urgenza e all’indicazione del percorso Maggiore completezza diagnostica con gli aspetti eziopatogenetici Integrazione dei momenti diagnostico-terapeutici La diagnosi precede la terapia Pressione del tempo e scarsità di informazioni disponibili Più tempo e completezza di informazioni disponibili Ampia variabilità delle patologie e sedi Campi patologici più definiti Necessità nell’agire di rapida stratificazione prognostica Prognosi come atto finale Capacità operativa individuale Capacità operativa distribuibile all’interno del gruppo di lavoro Modalità di lavoro “in parallelo” Modalità di lavoro “in serie”

23. CONSUETO ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Raccolta Informazioni Intervento Terapeutico ITER INTEGRATO IN MEDICINA DI URGENZA tempo

24. METODOLOGIA CLINICA Metododadopo il cammino) • Il Metodo Clinico era caratterizzato dall’approccio al paziente secondo lo schema classico Anamnesi, Esame Obbiettivo, Diagnosi, Terapia e quindi coincideva con la Visita Medica. Oggi il Metodo Clinico va inteso in un significato più ampioincludendovi qualsiasi procedura volta al raggiungimento della diagnosi e alla sorveglianza della terapia. • Se tutta la Medicina ha necessità del metodo, la Medicina Interna è la specialità che ha come caratteristica fondante la conoscenza e l’impiego del Metodo Clinico.

25. METODOLOGIA CLINICA Il Metodo ipotetico-deduttivo : Basato su una serie di inferenze circa la natura della malattia del paziente a partire dal sintomo principale, i segni vitali, la storia medica e l’esame obbiettivo. Le modifiche delle ipotesi diagnostiche sono basate sui dati del decorso clinico, la risposta alla terapia e la esclusione delle ipotesi alternative.

26. METODOLOGIA CLINICA Sapere di base Anamnesi e esame obbiettivo Esperienza-intuizione Formulazione di ipotesi diagnostiche Criteri probabilistici Diagnosi differenziale Test diagnostici EBM Diagnosi EBM Terapia EBM “Outcome”

27. EDUCATIONAL STRATEGIES TO PROMOTE CLINICAL DIAGNOSTIC REASONING Patient’s story Knowledge Data acquisition Accurate “problem representation” Context Generation of hypothesis Search for and selection of illness script Experience Diagnosis Key elements of the clinical diagnostic reasoning process NEJM 2006

28. VARIANTI DEL METODO • All’interno del metodo sono attivabili corto-circuiti diagnostici che permettono di formulare una ipotesi diagnostica principale sulla scorta di alcuni elementi immediati (doorway diagnosis)…..

29. VARIANTI DEL METODO …..o sulla base di una precisa rappresentazione del problema del paziente che comprende, in modo più o meno completo, le caratteristiche essenziali dell’illness script del medico

30. UTILIZZAZIONE DELLE VARIE FASI DEL METODO • Il riconoscimento dell’illness script è prerogativa predominante dei medici più esperti che aumentano nel tempo il numero e la complessità dei loro illness script, unitamente alla capacità di richiamarli alla memoria

31. LIMITI DELLE VARIANTI • La diagnosi basata sulla pattern recognition ha importanti limitazioni e anche medici esperti possono essere indotti in errore.

32. LIMITI DELLA PATTERN RECOGNITION • Quando c’è un overlap nelle caratteristiche cliniche di diverse malattie • Se il paziente ha una presentazione atipica di malattia o non dimostra tutte le caratteristiche dell’ illness script memorizzato • Quando il clinico richiama alla mente solo recenti esperienze o esperienze caratterizzate da particolare vissuto emotivo

33. Incontro paziente-medico Aspetto, andatura, eloquio, altro Diagnosi Si Pattern recognition ? Si No Storia, es. fisico, es. routine Diagnosi diretta Si Categorization ? Altre ipotesi No Ragionamento ipotetico-deduttivo Generazione di ipotesi si No Probabilità sufficiente per la prognosi e le decisioni cliniche Ipotesi confermata ? No Sii L. Pagliaro 2006

34. LE DECISIONI IN MEDICINA DI URGENZA “ Effective decisionmaking is especially important in uncertain and often cahotic environment of the Emergency Department, where patient safety may be compromized. Emergency Medicine has one of the highest decision densities and diagnostic uncertainties of all medical fields.” Ann Emerg Med 2006

35. L’ERRORE IN MEDICINA D’URGENZA “Although the extent of error in EDs is largely unknown, Emergency Medicine has a higher proportion of preventable errors which are most commonly diagnostic errors. The reasons for diagnostic errors vary, but the majority errors appear to be due to cognitive faults in clinical reasoning” Ann Emerg Med 2006

36. Decision making Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005

37. RIGORE METODOLOGICO IN MEDICINA DI URGENZA I tempi ristretti necessitano di una metodologia serrata che aiuti a superare le difficoltà e limitare le possibilità di errore, evitando le semplificazioni del metodo euristico, mediante un percorso obbligato (algoritmo) tale da creare una rete logica in grado di “catturare” la diagnosi.

38. L’ALGORITMO L’algoritmo per sua natura è la forma di percorso che unisce il “fare” con il pensiero raziocinante. Deve essere costruito in modo tale da salvaguardare la vita del paziente e “catturare” nelle maglie del ragionamento tutte le possibilità diagnostiche ordinate per gravità clinica.

39. STRUTTURA DELL’ALGORITMO a) Azioni b) Snodi logici attraverso i quali passare per proseguire il percorso c) Decisioni Non sono previsti corto circuiti: la diagnosi, prima di essere formulata, deve attraversare tutti i passaggi previsti

40. DISPNEA ACUTA Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche M GCS I N <= 8 > 8 U I.O.T. Sat < 92% T I SI NO O2 5 E GA PaO2 ridotta NO SI pH PaCO2 alcalino acido NO SI Sindrome iperventilazione O2 terapia NINV 10 ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO

41. DISPNEA ACUTA Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche M GCS I N <= 8 > 8 U T I.O.T. Sat < 92% I SI NO O2 5 E GA

42. E GA M PaO2 ridotta I NO SI N U pH PaCO2 T alcalino acido NO SI I Sindrome iperventilazione O2 terapia NINV 10 ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO

45. MODALITA’ DI RAGIONAMENTO CLINICO SISTEMA 1 (Pattern recognition; Rule-out worst case; Event driven) Veloce, intuitivo, induttivo, euristico, basato sul riconoscimento e acquisito in gran parte attraverso l’esperienza (utilizzabile da medici esperti) SISTEMA 2 (Ipotetico-deduttivo; Algorithmic; Exhaustive) Più lento, razionale, deduttivo, basato su regole esplicite, analitico (utilizzabile da medici meno esperti, funzionale alla didattica)

46. CONSIDERAZIONI Necessità di trovare un equilibrio fra i rischi inerenti al sistema 1 (maggiore possibilità di errore) e quelli inerenti al sistema 2 (eccessivo consumo di risorse)

47. “STRUMENTI DI LAVORO” PER LA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE • Estensione e Integrazione di Centri didattici • Visione multiprofessionale • Collaborazione con altre culture

48. GRUPPO DI LAVORO AREA VASTA FIORENTINA • Integrazione fra Università e SSN in modo da poter disporre di più sedi di insegnamento che rappresentano le varie fasi della catena assistenziale dell’emergenza ( Centrale Operativa, Punti di emergenza territoriale , DEA di I e II livello)

49. VISIONE MULTI DISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE DELL’INSEGNAMENTO • L’emergenza è un LAVORO DI GRUPPO • Gli algoritmi sono da tradurre in percorsi clinico-assistenziali nei quali ogni professionista (medico e infermiere) ha il suo ruolo e i suoi tempi di intervento

50. COLLABORAZIONE CON ALTRE CULTURE • supporto informatico ai processi decisionali • comprensione dei processi cognitivi • studio dei comportamenti e delle relazioni • bioetica • …………..