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Thema 4

Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen. Thema 4 Aufbau und Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRGs – ein Überblick. von: Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser.

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Thema 4

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  1. Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen Thema 4 Aufbau und Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRGs – ein Überblick von: Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 1 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  2. Übersicht • - Einführung der DRG : Gründe und Ziele Markus Wamser • 2. - Ablauf der DRG-Zuweisung • - Kostengewichte • - Case-Mix Andreas Flohr • - Ausreißer Markus Wamser • - DRG-Familie • - Anreiz- und Verteilungswirkungen • - Anpassungsbedarf der DRG-Systeme • - DRG-Einführung in DeutschlandYigit Yeneröz • 4. - Abschließende Beurteilung • Yigit Yeneröz Andreas Flohr Markus Wamser 2 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  3. Einleitung Kostenprobleme im stationären Krankenhaussektor Ausgaben für die stationäre Behandlung größter Einzelposten der GKV K O S T E N S T E I G E R U N G E N !!! Gründe: Pauschaler Pflegesatz je erbrachtem Behandlungstag  Anreiz zur hohen Verweildauer der Patienten.  Hohe Kapazität an Krankenhausbetten und hoher Auslastungsgrad. Prinzip der Selbstkostendeckung bei der Berechnung der Pflegesätze: Keine Anreize für das Krankenhaus zu wirtschaftlichen Verhaltensweisen ! 3 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  4. EinleitungBisheriges Vergütungssystem und Fallpauschale • Bisher: • Reine Kostenerstattung (Mehr Kosten  mehr Geld !) • Keine Anreize für wirtschaftliche Verhaltensweisen im Krankenhaussektor kaum Kostenkontrolle • Fallpauschale: •  Pro Behandlungsfall wird vorher vereinbartes Fixum gezahlt •  Orientierung an den erbrachten Leistungen • Problem: Messung einer geeigneten Leistungseinheit ! • Behandlungsfall als geeignete Größe •  Wird extern beeinflusst (durch entsprechende Überweisung) •  Kommt dem idealen Outputmaß (Heilung des Patienten) näher als z.B. Pflegetag bzw. einzelne Verrichtung) 4 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  5. EinleitungBisheriges Vergütungssystem und Fallpauschale • Wichtig: • Genaue Abgrenzung des Behandlungsfalles • (wegen Manipulationsmöglichkeiten) • Ausreichende Differenzierung der Fallpauschalen • (sonst Kostenprobleme in bestimmten Krankenhäusern) • Festsetzung der richtigen Vergütungssätze • (die den Ressourcenaufwand möglichst gut abbilden). 5 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  6. EinleitungDRG-System: Ziele • Wirtschaftliche Gesichtspunkte • Vergütungsfragen • Budgetbemessung • !! Kostenersparnis !! • Qualitätssicherung • Krankenhausvergleiche • Benchmarking • Krankenhausinterne Steuerungszwecke • Anreiz für ökonomisch effizientes Verhalten  stärkerer Wettbewerb •  effizientere Leistungsstrukturen • Teilweise Strategie der Spezialisierung – Qualitätserhöhung 6 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  7. Der Ablauf einer DRG-Zuweisung 1. Basis-DRGs 2. Einzel-DRGs 3. Beispiele für DRG-Definitionen 7 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  8. 1. Basis-DRGs 8 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  9. 1. Basis-DRGs Hauptkategorien - Major Disease Categories (MDCs) - etwa 25 Hauptkategorien, z.B. 9 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  10. 2. Einzel-DRGs 10 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  11. 2. Einzel-DRGs Bei der Subgruppierung der Basisfallgruppen werden Faktoren berücksichtigt, die einen Einfluss auf die Inanspruchnahme von Klinikressourcen haben und mithin kostenwirksam sein können. Ein solcher Faktor ist insbesondere das Vorhandensein wesentlicher Begleiterkrankungen. Wesentliche Begleiterkrankungen gelten bei bestimmten Nebendiagnosen als gegeben. Jene Nebendiagnosen werden als Comorbidities or Complications (CCs) bezeichnet. 11 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  12. 3. Beispiele für DRG-Definitionen 12 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  13. Kostengewichte Case-Mix (-Index) 13 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  14. 1. Kostengewichte • Zuordnung eines Kostengewichts zu jeder DRG („Preisliste“ der DRG- Fallgruppen) • Maß für die durchschnittlichen Behandlungskosten innerhalb dieser DRG • einfache Schätzungsgrundlage: durchschnittliche Aufenthaltsdauern • bessere Abbildung des Standardfalls DRG bei Berücksichtigung von Modellkosten aus Stichprobenerhebungen bzw. tatsächlichen Patientenkosten • Kostengewicht 1.0: i.d.R. nationale Durchschnittsfallkosten 14 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  15. 2. Case-Mix (-Index) • Ermittlung bezogen etwa auf einzelne Krankenhäuser • Case-Mix = Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle • dient dem Vergleich des Fallaufkommens Case-Mix-Index = Case-Mix / Anzahl der Behandlungsfälle • Indikator für die durchschnittliche Aufwändigkeit eines Falles 15 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  16. DRG-SystemAusreißer • Gründe für Abweichen von den Pauschalkosten • Unwirtschaftliches Verhalten •  Nicht berücksichtigte Patienten- und Behandlungsmerkmale • Definition von Grenzwerten •  Liegen Kosten außerhalb der Grenzwerte: AUSREIßER •  Risiko von Verlusten bei der Behandlung von Hochkostenpatienten • vermeiden • Finanzielle Anreize eines reinen Fallpauschalensystems (Unterversorgung von schwer Erkrankten) vermeiden 16 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  17. DRG-SystemAusreißer Maß für Ressourcenverbrauch:Verweildauer Da Kostenerfassung und Kostrechnung oft fehlt Kosten Kosten werden (anteilig) übernommen Ausreißerschwellenwert Kosten werden nicht übernommen Fallpauschale 17 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  18. DRG-SystemAusreißer • Anreiz, Ausreißerfälle durch effiziente Behandlungsmethoden zu verhindern. • Risiko von Hochkostenfällen wird vermieden. • Definition eines Budget für Ausreißerzuschläge: • Entweder Schwelle für Ausreißer recht hoch setzen, pro Ausreißer relativ • hohe Zuschläge • Oder: Niedrige Schwelle, dann pro Ausreißer weniger Erstattung ! • Falls Budget für gesamte DRG: Höhere Zuschläge für Ausreißer bedeuten Abschläge bei der Standardvergütung. 18 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  19. Es folgen 3.) und 4.)… • 3.1 Die DRG – Familie •  Weltweite Anwendung • 3.2 Anreiz – und Verteilungswirkungen aus der Theorie und Praxis • 3.3 Der Anpassungsbedarf der DRG – Systeme • 3.4 DRG – Einführung in Deutschland • 4. Abschließende Beurteilung 19 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  20. DRG –Familie Gemeinsamkeit: gewöhnlich eine gleichartige Kernstruktur von Hauptkategorien Unterschied: durch die Art der Verfeinerung nach Begleit-erkrankungen 3.1 Die DRG – Familie • Entwicklung der DRGs in dem letzten 20 Jahren in großer Vielfalt => DRG – Familie 20 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  21. Yale DRG 1977 Nord DRG 1996 (492) HCFA DRG 1983 (499) AP DRG 1988/90 (641) AN DRG 1992 (527) GHM 1986/1999 (600) APR DRG 1991 (1.530) RDRG 1989 (1.198) AR DRG 1999 (661) HRG (572) IAP DRG 2000 (1.046) Weltweite Anwendung der DRGs (1) Australien Europa USA 21 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  22. Weltweite Anwendung der DRGs (2) Gründe für die ständige Ausweitung der Fallgruppen (499 => 1.530) in den USA:  Ziel: (noch) bedarfsgerecht(er) abrechnen Motivation für die Einführung von DRGs in Europa:  a) Kostenexplosionen [ b) Ziel der Vereinheitlichung Europa] 22 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  23. 3.2 Anreiz – und Verteilungswirkungen aus der Theorie und Praxis • Auch Gesundheitsgüter unterliegen den Bedingungen der Knappheit! • DRG – System schafft lediglich Anreize zur effizienten Zuordnung von Ressourcen! Im folgenden betrachtet:  Diagnoseorientiertes System: DRG –System  Prozedurorientiertes System: derzeitige Vergütungssystem 23 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  24. 3.2 Anreiz – und Verteilungswirkungen aus der Theorie (1) 24 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  25. 3.2 Anreiz – und Verteilungswirkungen aus der Theorie (2) • Unterstellte (unrealistische) Annahme: • Abwesenheit von Interessenskonflikten und Eingriffen in die Anreizwirkungen (!!Isolierte Betrachtung!!) In der Realität treten genannte Auswirkungen abgeschwächt, gar nicht oder „übertrieben“ auf 25 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  26. 3.2 Anreiz – und Verteilungswirkungen des DRG – Systems aus der Praxis Kosteneinsparungen Intensiveres wirtschaftliches Denken a) bei der Leistungserbringung b) Personalumschichtungen in profitablere Leistungsbereiche c) Entwicklung von „Krankenhaus – Marketingsystemen“ 26 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  27. 3.3 Der Anpassungsbedarf der DRG – Systeme • Erfordernis der Pflege und Weiterentwicklung nach der Einführung • Ziel der regelmäßigen Anpassung: Frühzeitige Vermeidung des Ausartens eines Problems in einem Prozess • Regelungstatbestände sowohl medizinischer als auch ökonomischer Art 27 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  28. 3.4 DRG – Einführung in Deutschland (1) Besonderes Augenmerk auf die Regelung von: a) Ausreißervergütung, b) Qualitätssicherung, c) Einsatz von DRGs in allen Bereichen bei der Einführung eines DRG – Systems in Deutschland 28 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  29. 3.4 DRG – Einführung in Deutschland (2) • Ausreißervergütung: • Verweildauer – oder kostenbasierend? • Aufgrund fehlende Fallkostenrechnung in Deutschland: verweildauerbasierend praktikabler • Qualitätssicherung: • Regelungsbedarf aufgrund dessen, dass (noch) keine flächendeckende Umsetzung von Rahmenbedingungen erfolgen könnte. • Peer – Review oder stichprobenartige Qualitätskontrollen? • stichprobenartige Qualitätskontrollen • Wo DRGs einsetzen? • überall da, wo der Erfassungs – und Auswertungsaufwand nicht zu groß ist (noch ein Nutzen zu sehen ist) 29 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  30. 3.4 DRG – Einführung in Deutschland (3)„Beiträge aus der aktuellen Presse“ Keine einheitliche Meinung Oft: entweder positiv oder negativ eingestellt Pros kommen hauptsächlich aus dem (Krankenhaus-) Management (wirtschaftlicher Aspekt) Cons kommen hauptsächlich von der Ärzteschaft (medizinischer Aspekt) 30 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  31. 4. Abschließende Beurteilung I DRG – Einführung nur ein Erfolg, wenn Anwender motiviert werden! Rückhalt aus politischer, ökonomischer UND medizinischer Sicht geben! DRG = Leistungen der KH transparenter = KH besser vergleichbar = unwirtschaftlich handelnde KH besser und schneller identifizierbar Verweis auf Vergleichswerte! Strafmaßnahmen DRG: NICHT die Neuregelung der Behandlungen (was man bei der Kritik der Ärzte denken könnte), SONDERN eine Neuregelung der Vergütung sinnvolle Ressourcenverteilung! ABWARTEN!!! 31 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  32. Abschließende Beurteilung II • Inhomogenität • insbesondere im Bereich medizinischer DRGs • ungerechtfertigt hohe Gewinne durch kostengünstige Behandlungsmethoden • keine ausreichende Berücksichtigung der Versorgungsstufe eines Krankenhauses im Hinblick auf das Budget • Anreiz zur Selektion solcher Fälle, die die Kriterien für eine hohe Vergütung erfüllen 32 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  33. Abschließende Beurteilung III • Verbesserung der Homogenität • stärkere Differenzierung der Fallgruppen durch Verwendung weiterer kostenrelevanter Gruppierungsparameter ist möglich • Probleme • statistische Aussagekraft und mithin die Genauigkeit der Kostengewichte leidet • Unübersichtlichkeit wegen zu vieler Fallgruppen 33 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  34. Abschließende Beurteilung IV • Datenlage ungenügend • Kostenreduzierung und ökonomisch effizientes Verhalten bereits erreicht.  Weitere Kostensenkungen kaum mehr möglich ! • Ökonomische Sichtweise führt zu Nachteilen und Einschränkungen im Bezug auf ärztliches Handeln. • Medizinische Gesichtspunkte treten in den Hintergrund  Wirtschaftlichkeit hat Vorrang ! 34 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

  35. Das war : Thema 4 Aufbau und Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRGs – ein Überblick von Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

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