2-es típusú diabetes és diszlipidemia Dr. Lehotkai Lajos

1. 2-es típusú diabetes és diszlipidemiaDr. Lehotkai Lajos

2. Diabetes és diszlipidemia - 75 éve • „I believe that the chief cause of premature development of arteriosclerosis in diabetes … is an excess of fat in the body, obesity, an excess of fat in the diet, and an excess of fat in the blood”. • Úgy gondolom, diabetesben a korai arteriosclerosis fő oka … a túl sok zsír, zsírfelesleg a szervezetben, azaz obesitas, a zsírdús diéta és a vér elzsírosodása”. (E. P. Joslin, 1927)

3. Diabetes és diszlipidemia - napjainkban • Diabetes mellitus = Diabetes + obesity = Diabesity (P. Zimmet, 1999.) • Diabetes + lipid: Diabetes mellipidus (A. Ravid, 2001.)

4. A diabeteses diszlipidemia • triglicerid: • LDL-koleszterin: • HDL-koleszterin: • a HDL-koleszterin triglicerid tartalma: • small-dense LDL aránya: • a LP(a): • postprandialis hipertrigliceridemia tartama: • a lipoprotein glikáció: • a lipoprotein oxidáció:

5. Az életkorhoz illesztett szív- érendszeri halálozási arány a szérum koleszterin szintek szerinti megoszlásban fériak és nők között diabetesszel és diabetes nélkül (MRFIT Study) 10.000 életévre számítva 160 Diabetes mellett 140 Diabetes nélkül 120 100 80 60 40 20 0 <4,6 4,6-5,1 5,2-5,7 5,8-6,2 6,3-6,7 6,8-7,2 >7,2 Szérum összkoleszterin szintek (mmol/) Adaptálva: Stamler J et al, Diabetes Care, 1993

6. Quebec Cardiovascular Study:ISZB kockázat az Apo B és az LDL részecske nagyság függvényében* 7.0 6.2* Apo B 120 mg/dL Apo B <120 mg/dL 6.0 *P<0.001 5.0 ISZB kockázat 4.0 3.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 0.0 >25.64 nm 25.64 nm LDL részecske nagyság * Adjusted for diabetes mellitus, systolic blood pressure, medications, and family history of IHD. Apo B = apolipoprotein B; IHD = ischemic heart disease. Lamarche B et al. Circulation 1997;95:69–73.

7. A szívizom infarktus és halálozás aránya a Type 2 Policy Group által képezett kezelési kategóriáknak megfelelően 2-es típusú cukorbetegekben: 11 éves utánkövetés Szívinfarktus Halálozás * * * * * Eset per 1000 Eset per 1000 Éhomi vércukor Étkezés utáni vércukor * * ** *) p < 0.05 **) p < 0.01 * ** ** Rate per 1000 Eset per 1000 Vérnyomás Triglicerid Hanefeld et al. Diab Med 1997

8. A szérum koleszterin szintek alakulása 294 különböző inzulinrezsimen lévő 2-es típusú diabeteses betegünknél (n) Grósz A., Fövényi J. 1999.

9. A szérum HDL-koleszterin szintek alakulása 294 különböző inzulinrezsimen lévő 2-es típusú diabeteses betegünknél (n) Grósz A., Fövényi J. 1999.

10. A szérum triglicerid szintek alakulása 294 különböző inzulinrezsimen lévő 2-es típusú diabeteses betegünknél (n) Grósz A., Fövényi J. 1999.

11. Lipid vizsgálat a háziorvosi gyakorlatbnanA vizsgálat Németországban, Franciaországban és az Egyesült Királyságban történt 2-es típusú betegek lipid vizsgálata: • Koleszterin vizsgálat 74% • Triglicerid vizsgálat 61% • HDL-koleszterin vizsgálat 22% • LDL-koleszterin vizsgálat 15% A betegeknek, akiknél a koleszterint mérték csak 20%-át kezelték lipid-csökkentő szerrel Lamarche B. et al. Circulation 65:66-77, 1997

12. Diabeteses diszlipidemia kezelése • 2-es típusú diabetesben a szénhidrát-anyagcsere paraméterei mellett a szérum lipid szintek is meghatározó jelentőségűek. • A 2-es típusú diabeteses esetek többségében észlelhető diszlipidemia felelős a fokozott aterogenitásért és a következményes kardiovaszkularis morbiditásért és mortalitásért. • Fentiekre tekintettel 2-es típusú diabetesben a diszlipidemia legenyhébb formáinak is fokozott agresszivitású korrekciója szükséges, különös tekintettel az esetenként már meglévő makrovaszkularis szövődményekre.

13. A diabetes anyagcsere paramétereinek kockázati szintjeiaz Európai Diabetes Munkacsoport 1999-es ajánlásai szerint.b.) a lipid anyagcsere jellemzői szempontjából

14. A nonfarmakológiai kezelés • Fokozott fizikai aktivitás • Testsúlycsökkentés • Diéta

15. Gyógyszeres terápia • Hipergtrigliceridémia esetén fibrátok • Hiperkoleszterinémia esetén sztatinok • Kombinált diszlipidémia esetén fibrátok + sztatinok • Inzulin reziszenciánál: Inzulin szenzitizerek: roziglitazon, pioglitazon

16. A rendelkezésre álló sztatinok hatásosságánakösszehasonlítása *A cerivastatint kivonták a forgalomból Roberts WC. Am J Cardiol. 1997:80:106-107

17. Súlyos koszorúér események cukorbetegeknél Simvastatin hatása a szívinfarktuson átesett cukorbetegek halálozására Események nélküli betegek aránya 55% csökke- nés év

18. Mi várható a jövőtől? HPS: Heart Protection of Simvastatin, ASPEN: Atorvastatin study in Prevention of Endpoints in NIDDM, CARDS: Collaboration Atorvastatin Diabetes Study, DAIS: Diabetes Atherosclerosis Intervention, FIELD: Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes, LDS: Lipids In Diabetes Study (a Cerivastatin miatt leállítva).

19. A diabetes nagyér szövődményeiLehotkai Lajos

20. ‘Diabetes is a state of premature death associated with hyperglycaemia’ ‘A diabetes az idő előtti halálozásnak olyan állapota, mely magas vércukorszintekkel társul’ B F Fisher 1998

21. A diabetes késői szövődményei Neuropátia Amputáció, impotencia Vakság Mikroangiopátia Retinopátia Dialízis Nefropátia Koszorúér bet. Szívizom infarktus Makroangiopátia Stroke Agyi érbetegség Halál Perifériás érbet. Amputáció

22. Néhány a hiperglikémiára és hiperinzulinémiára/inzulinrezisztenciára visszavezethető szövődmény 2-es típusú diabetesben HiPERGLIKÉMIA Mikroangiopátia Neuropátia Nephropathia Hipertonia Kardiális Mikro- és makro- autonóm albuminuria neuropátia “Néma infarctus” Fokozott kardiovaszkuláris (80%) mortalitas

23. Diabeteses makroangiopátia • Érelmeszesedés (nagyér betegség: makroangiopátia) 2-es típusú diabetesben • A betegségek és halálozás fő oka • 2-5-ször gyakoribb, mint nem diabeteses egyénekben • Gyakorisága nő • A diabetes erősen fokozza a nagyér betegség kockázatát • Ez a kockázati helyzet már a diagnózis felállításakor is jelen van • A diabetes önmagában oly mértékű kockázatot jelent, mint amivel egy nagyér betegségen átesett nem cukorbeteg egyén rendelkezik

24. A diabeteses macroangiopathia okai • Endothel sejtek változásai: sejtek megnyúlása, merevedése, LDL-endocytosis, PGI2, t-PA, endothelialis LPL • Dyslipoproteinaemia: LDL-koleszterin, HDL-koleszterin, a HDL-ch. triglicerid tartalma, small-dense LDL aránya, a LP(a), triglicerid szint, postprandialis hipertrigliceridémia tartama, a lipoprotein oxidáció. • Hipertonia társulása 2. típushoz 60, 1. típushoz 30%-ban • Hiperfibrinogenémia • Magasabb PAI-1 szintek. • Csökkent fibrinolízis • Fokozott trombocita adhezivitás • Csökkent vörösvértest deformabilitás

25. A diabeteses szövődmények lehetséges kórfejlődése Átlagos vércukorszintek (HbA1c) Hiperglikémiás ”csúcsok" Éhomi/étkezés előtti magasabb vércukorszintek Akút toxicitás Krónikus toxicitás Szöveti léziók Szövődmények

26. Diabetes és koszorúér betegség

27. Koszorúér halálozás Összes koszorúér esemény 25 25 20 20 15 15 Gyakoriság (%) Gyakoriság (%) 10 10 5 5 0 0 <6.0 6.1-7.9 >8 <6.0 6.1-7.9 >8 HbA1c HbA1c A vércukor szintek és a szív- érrendszeri események kapcsolata Kuusisto et al. Diabetes 1994;43:960-7

28. A HbA1c szintje előre jelzi mind az összes, mint a szív- érrendszeri halálozást 4.0 3.5 3.0 Összes halálozás 2.5 Relativ kockázat(életkorhoz/nemhez illesztve) Szív- érrend-szeri halálozás 2.0 1.5 1.0 0.5 0 6.5 5.2 5.2–5.5 5.6–6.4 HbA1c (%) tartományok de Vegt et al, Diabetologia 1999;42:926–31.

29. A koszorúér események kockázata cukorbetegekben és nem diabetesesekben (Framingham study)

30. Framingham vizsgálat: A koszorúér betegség halálozása cukorbetegség fennállása esetén és anélkül 1.000 sszemélyre jutó évi koszorúér halálozás Kannel és mtsai. JAMA 241:2035-2038, 1979

31. A szívbetegségek és az általuk okozott halálozás %-os változása férfiaknál és nőknél diabetes fennállása mellett és anélkül NHANES I (1971-75), n=9639 versus NHANES II (1982-84), n=8463 80 Diabetes mellett Férfiak Nők 60 Diabetes nélkül 40 20 0 --20 --40 -60 -80 Összes halálozás Szívbe- tegség Iszkémiás szívbetegség Összes halálozás Szívbe- tegség Iszkémiás szívbe-tegség Gu et al, JAMA, 1999

32. UK-PDS főbb eredményei Maximális intenzitású vércukorcsökkentő kezelés eredményei: • 2 mmol/l-rel alacsonyabb éhomi vércukor • 0,9%-kal alacsonyabb HbA1c • 16%-kal kisebb infarctusos halálozás (NS) • 25%-kal kevesebb microangiopathiás szövődmény • Minden % HbA1c csökkenés 25%-os diabeteses eredetű szövődménycsökkenést eredményez • Közömbös, hogy az ideális szénhidrát-anyagcsere-állapotot milyen orális antidiabeticummal vagy inzulinnal érik el • Az orális antidiabeticumok nem fokozzák a mortalitást

33. A diabeteses kardiovaszkuláris szövődmények megelőzése és kezelése. Alapvető fontosságú mind a kardiovaszkuláris, mind bármely egyéb nagyér-szövődmény megelőzésében: • Minél alacsonyabb átlagos vércukorszintek fenntartására törekedni. • Agresszív antihipertenziv kezelést kell folytatni: a 130/80 Hgmm alatti átlagos vérnyomás szintek fenntartására. • Agresszív koleszterin- és triglicerid csökkentő terápia: törekedve a közel normális (miokardiális infarktus után szubnormális) összkoleszterin- és triglicerid szintekre. • Antithrombotikus kezelés. • Szigorú dohányzási tilalom. • 50% szénhidrát hányadú, állati eredetű zsiradékban szegény, esetenként a szükséges testsúlycsökkentést eredményező alacsony energia tartalmú, testre- és egyénre szabott étrend.

34. Diabeteses cerebrovaszkuláris szövődmények

35. A diabeteses cerebrovaszkuláris szövődmények • A diabetes a vizsgálatok többségében a stroke 2-4-szeres gyakoriságát vonja maga után. • Diabeteses egyének stroke eseteiben 80-90%-ban iszkémiás cerebralis infarctus, kevesebb, mint 10%-ban subarachnoideális vagy intracerebralis haemorrhagia mutatható ki. • 1-es típusú diabetesben a stroke incidenciája és mortalitása egyaránt jelentősen elmarad a 2-es típusú diabetesben észlelttől. Ez természetesen a kétféle diabetesben szenvedő betegek korából is adódik. • A stroke patopfiziológiai alapját a diabeteses esetek többségében az art. cerebri media végágainak elzáródása okozza. • A carotis stenosis is gyakrabban társul diabeteshez és 2-es típusú diabetesben átlagosan jelentősen vastagabb a carotisfal a nem diabeteses populációhoz viszonyítva.

36. A diabeteses cerebrovaszkuláris szövődmények 2 • A különböző diabetes specifikus jellemzők közül a stroke leginkább az átlagos vércukorszintekkel mutat pozitív irányú kapcsolatot. • Diabetes hipertonia társulása nélkül is 2-3-szorosan növeli a stroke kockázatát, mely hipertonia jelenlétében tovább nő. • Diabetesben a stroke rövid- és hosszútávú prognózisa egyaránt rosszabb: a regressziók mértéke csekélyebb, a recidivák közötti időtartamok rövidebbek és a szomatikus és mentális leépülés gyorsabban jön létre és a fatális kimenet gyakoribb. • Diabeteses nők stroke-veszélyeztetettsége nagyobb, mint a férfiaké.

37. A diabeteshez társult stroke megelőzése és gyógykezelése. • Lényegében egyezik a kardiovaszkuláris szövődményeknél leírtakkal, csupán még fokozottabb figyelmet kell fordítani az antihipertenziv terápiára. • Újabb vizsgálatok tükrében a normotenzio mellett alkalmazott ACE gátló kezelés is hozzájárulhat a stroke kockázatának csökkentéséhez, különösen átmenti agyi keringészavaron (TIA) átesett betegek esetében. • A stroke kockázata szempontjából a lipidszintek jelentősége kisebb.

38. Diabeteses perifériás makroangiopátia

39. A diabeteses perifériás makroangiopátia • Speciális vonásai: • Az artériák elzáródása mind a comb, mind a lábszár szintjén gyakran szegmentális jellegű, többszörös szűkület és okkluzio található. • Leggyakoribb az art. tibialis és art. peronea elzáródása. • A lábszár artériáin okkluzió nélkül is jelentős véráramlás csökkenést eredményez a gyakori – Mönckeberg-féle – media szklerozis. • A láb artériái legtöbbször nyitottak maradnak. • A klinikai képet az esetek mintegy felében a társult súlyos diabeteses neuropathia színezi, mely az ilyenkor mindig fennálló diabeteses lábszindroma prognosisát jelentősen rontja. • Fentiekre tekintettel diabetesben egyrészt gyakran értékelhetlenek a kvantitatív Doppler mérési eredmények (a media szklerozis miatt a lábszár erei nem nyomhatók össze).

40. A diabeteses perifériás makroangiopátia terápiás lehetőségei • Diabetesben talán még a nem diabeteses egyéneknél is fontosabb szerep jut mindenfajta szövődmény fennállásakor a dohányzás abbahagyásának. • A keringésjavító terápia lehetőségei diabetesben megegyeznek a nem diabeteses egyéneknél alkalmazottakkal. • A sebészi beavatkozás lehetőségei felölelik mind az érrekonstrukciókat, mind a szimpatektómiát, mind pedig az amputációt. Kielégítő vérellátás esetén maximálisan törekedni kell a nagy amputációk elkerülésére és a perifériás gangrénák kis amputációval történő megoldására. • A diabeteses érbetegségek nagyobb hányadát a diabetesesek túlnyomó többségét gondozó családorvosoknak kell(ene) felfedezni és megfelelő szakellátáshoz juttatni.

41. Neuropathiás és ischaemiás láb elkülönítő diagnózisa, terápiája és prognosisa (László Gergely nyomán)

42. Szív- érrendszeri kockázati tényezők 2-es típusú diabetesben és inzulin rezisztencia szindrómában (IRS) Dohányzás Elhízás Diszlipidémia Hipertonia Hiperglikémia Érelmeszesedés Megbetegedés és halálozás

43. A szív- érrendszeri kockázat csökkentése csak az összes kockázati tényező egyidejű csökkentése által lehetséges.

44. Kockázati tényezők és a szív- érrendszeri kockázat Szív- érrend-szeri halálozási arány 10000 életévre Stamler és mtsai. Diabetes Care 1993

45. A diabetes anyagcsere és somatometriás paramétereinek kockázati szintjeiaz Európai Diabetes Munkacsoport 1999-es ajánlásai szerint.a.) a szénhidrát anyagcsere jellemzői szempontjából

46. A diabetes anyagcsere és somatometriás paramétereinek kockázati szintjeiaz Európai Diabetes Munkacsoport 1999-es ajánlásai szerint.b.) a lipid anyagcsere jellemzői szempontjából

47. Rizikófaktorok előfordulási aránya a lakosságban és 2-es típusú cukorbetegeken(n=120)

48. A kockázat optimalizálás a gyakorlatban • Optimális összetételű és energiatartalmú, sz.sz. testsúlycsökkentést eredményező étrend • Rendszeres testmozgás • A dohányzás kerülése • Optimális éhomi és étkezés utáni vércukorszintek • Optimális szérum koleszterinszintek • Optimális szérum trigliceridszintek • Optimális vérnyomásszintek • A mindezek biztosításához szükséges sokoldalú, intenzív kezelés • Maximális hatékonyságú együttműködés a beteg és az egészségügyi személyzet között